2019冠状病毒病老年患者双肺移植围手术期感染防护策略

Abstract

目的

总结2例2019冠状病毒病（COVID-19）老年患者双肺移植围手术期的感染防护经验。

方法

回顾性分析2020年3月浙江大学医学院附属第一医院收治的2例COVID-19老年患者双肺移植的临床资料，基于医护人员配备、呼吸道、压力性损伤、手术室空气、仪器设备、手术器械、病理标本以及信息化管理等，构建医护患防护体系。

结果

2例患者双肺移植手术均顺利完成，患者无手术相关并发症，术后2~4 d顺利撤除体外膜氧合器，恢复良好。所有手术相关医护人员均无严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染。

结论

充分进行术前准备、完善病理标本转运流程、妥善防护仪器设备、强化术中护理管理、重视预防压力性损伤并发症等措施，能够最大限度保障COVID-19手术患者及医护人员安全。

2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染所致，危重症患者可表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍以及多器官功能衰竭等。对于机械通气联合体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenator, ECMO)治疗的患者，如状况无明显改善甚至持续恶化，肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效手段 ^{[ 1]} 。2020年3月，浙江大学医学院附属第一医院2例COVID-19患者经多学科专家团队通力合作，在负压手术室成功完成双肺移植。作为规定的乙类传染病、按甲类传染病管理的COVID-19患者行双肺移植，属于紧急救援性移植手术，结果具有高度不确定性 ^{[ 2]} 。同时，虽然核酸检测结果已多次呈阴性，但受者是否存在传染性仍然存疑，加上手术需要打开受者胸腔，暴露气管，医护人员职业暴露的风险增加。2例患者双肺移植手术均顺利完成，患者无手术相关并发症，所有手术相关医护人员均无SARS-CoV-2感染。本研究回顾分析了这2例双肺移植患者围手术期防护体系构建的相关经验。

1 对象与方法

1.1 对象

患者1，女性，66岁，既往体健；患者2，男性，70岁，有高血压病史5年，2型糖尿病史10余年。2例患者SARS-CoV-2核酸检测均阳性，以“COVID-19，呼吸衰竭”从外院转入浙江大学医学院附属第一医院ICU。入院后患者病情进一步恶化，行静脉-静脉ECMO辅助及气管切开呼吸机治疗，综合治疗后核酸检测多次阴性。但患者氧合指数小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，胸部CT提示两肺弥漫性实变、不张，心脏超声检查提示肺动脉高压，抗炎、抗病毒治疗效果甚微，病情危重，随时出现氧合情况无法维持、恶性心律失常、休克等情况。考虑到2例患者肺纤维化严重，即使给予机械通气及ECMO，病情仍难以逆转，经医院多学科团队讨论及伦理审查后决定行双肺移植术。

1.2 手术室内操作流程

2例患者均携带静脉-静脉ECMO(置管位置为右股静脉及左颈内静脉)以及呼吸机进入手术室。取平卧位，建立两路静脉通路。消毒铺巾后取蛤壳式切口，进胸后行主动脉插管联合右心房插管，建立中心静脉-动脉ECMO后转流开始。两套ECMO同时运转，并根据患者血压及氧合情况调节流量。切除患者右肺后行右肺移植，患者1行右肺中叶切除进行减容以保证供受体大小匹配，切除患者左肺后进行左肺移植；患者2在行右肺移植开放后发生心室颤动，经心内除颤以及胸腔内心脏直接按压后，恢复窦性心率，继续行左肺移植。2例患者双肺移植后拔除右心房插管和主动脉插管，撤除中心静脉-动脉ECMO。严密止血后放置引流管并关闭胸腔。2例患者均考虑年龄较大以及心脏功能不全，术后均行股动脉插管，将原静脉-静脉ECMO改变为外周静脉-动脉ECMO模式后患者循环稳定。配合麻醉医生拔出双腔插管，重新置入气切套管，复查经食管心脏超声结果正常后送ICU病房。

1.3 医护患防护体系构建

1.3.1 医护人员配备

手术室内配备肺移植外科医生4名(1名主刀医生，3名助手)，手术室外配备高年资医生1名，随时待命。手术室内配备麻醉科医生2名(副主任医师及以上职称1名，主治医师1名)。手术室医护前室缓冲区配备麻醉医师1名，负责手术室内麻醉物品的补充和传递。机动麻醉医师1名，要求副主任医师及以上职称，以备手术室内麻醉医师不适时进行替换。手术室内配备护士3名，其中巡回护士2名，洗手护士1名。手术室医护前室缓冲区配备护士1名，负责手术室内不足物品的补充和传递。手术室外配备护士1名，协助供肺修整的配合以及负责手术室外物资的转运。机动人员1名，手术协调员1名。协调员一般由护士长担任，参与术前讨论，协调各部门之间的工作。

1.3.2 医护人员呼吸道防护

所有进入手术室的医护人员在做好三级防护的前提下均佩戴正压送风过滤式防护头罩，以1:2的比例配置主机与电池、头罩的数量。由巡回护士关注术中电池使用时间，及时更换，并制定头罩使用管理记录单，按照主机佩戴序号、使用人员、进入手术室时间、更换时间、过滤器使用时间等内容依次登记。

1.3.3 医护人员压力性损伤防护

2名护士协助手术医护人员正确佩戴各类防护用具，调节松紧，避免多层叠加和过度受压。选择薄性泡沫敷料并根据每个人的脸型裁剪，置于额部、鼻部、面颊以及耳后等处预防压力性损伤。

1.3.4 手术室空气防护

手术室采用全新风全排风的负压直流净化空调系统，使手术室空气由清洁区向污染区定向流动，手术室的空气静压低于周边相邻区域。提前开启手术室空调与负压，同时开启洁净走廊空调。将手术室负压调试至-15~-10 Pa, 并测量相邻各室之间的相对压差值，显示医护前室、患者前室、术后处理室压差为-10~-5 Pa, 洁净走廊0 Pa。供体修整置于邻近百级层流手术室，将灌注液与冰盐水提前放置于手术室保冷柜内，并以最短路径将修整好的供肺传递至负压手术室。

1.3.5 仪器设备防护以及地面防护

每台设备上可加盖一层一次性无纺布，防止术中血液溢出污染设备，严禁遮盖风扇出口，防止设备过热导致故障。电源线以及各个连接线用一次性塑料套包裹。手术床上铺设加温仪后加盖一次性床罩，铺一次性中单，手术床遥控器用一次性器械护套包裹，防止血液、体液污染。手术室地面尤其是手术床周围用一次性不吸水无纺布铺设，防止术中血液污染地面。

1.3.6 手术器械防护

手术结束后耐热手术器械首选热力机械清洗消毒预处理，或采用1:2金属型浸泡桶进行浸泡消毒，30 min后再密闭送至供应中心。

1.3.7 病理标本风险管控

为保证新鲜度，双侧病肺分次运送。一侧病肺离体后，立即封闭气管，外用等渗氯化钠溶液纱布包裹病肺，置于四层标本袋中并封口，标本袋外表面用含有效氯2500 mg/L的消毒液进行消毒，放入带有生物安全警示标识的专用密闭转运箱内，置于患者前室。由经过生物安全培训的工作人员(提前已做好三级防护)通过患者通道进入患者前室，与巡回护士做好交接后送至生物安全防护三级实验室 ^{[ 3]} 。

1.3.8 手术室内外信息化管理

手术室外人员通过高清监控仪在手术室外观看手术进程，同步了解手术进展；利用智能化手机进行手术室内外信息互通及手术术野图片交流；通过对讲机进行手术物品需求的沟通；通过麻醉和护理系统软件记录文书，了解患者实时生命体征及手术进程。

2 结果

2例COVID-19患者双肺移植手术过程均顺利，术后生命体征平稳，未发生压力性损伤。所有参与手术、病理标本转运及检测的医护人员经医学观察两周后SARS-CoV-2核酸检测均阴性。患者1手术历时11 h，患者2手术历时9 h，医护人员佩戴正压送风过滤式防护头罩后均认为舒适度增加。病理标本、影像学资料留取完整，新鲜标本未发生变性，送检过程未发生职业暴露。手术器械无不良事件发生。

3 讨论

本文资料中，2例COVID-19老年患者病情重，双肺移植手术时间长，对医护人员的技术、心理及体力是一个重大考验。医护人员在新发传染性疾病手术处理中往往缺乏相关防护的实战经验，因此需要精准把控手术配合人员的护理技能和体能，以及心理承受能力，及时了解负压手术室内人员情况，保证手术室人员的安全。

肺移植手术难度系数高，危险系数大，且这2例受者为COVID-19患者，有必要在三级防护下进行手术，医护人员的技术和体力均面临巨大考验。为保证手术的顺利进行，手术室内配备4名肺移植专业医生，均有30台以上肺移植手术经验。另有一名高年资肺移植专科医生在手术室外待命，应对突发情况。手术室内也配备了3名身体素质强的护士。2名巡回护士中，1名主巡回护士要求工作15年以上，具有肝移植、心脏移植、肺移植等重大移植手术巡回护士工作经验，能迅速处理各类紧急状态；另1名为肺移植辅助护士要求手术室工作年限6年以上，参与肝移植、心脏移植、肺移植等大器官移植手术洗手配合30例以上，其中承担肺移植洗手工作4例以上以及辅助肺移植手术2例以上，能胜任肺移植的洗手和巡回工作，平时在台下巡回，术中手术关键时刻上台洗手配合。1名洗手护士要求手术室工作经验4年以上，参与各类肝移植、心脏移植以及肺移植手术20例以上，其中肺移植手术4例以上。由于肺移植手术时间长，病情变化大，难度不可预测，医护前室缓冲区和手术室外医务人员配备级别按照手术室内人员配置，以便于手术室内人员出现身体不适时能及时补充，或者术中需要抢救时能迅速参与，保证手术顺利进行。

呼吸道传播是COVID-19最主要的传播方式，因此呼吸道防护是整个防护过程中最重要的部分 ^{[ 4]} 。正压送风过滤式防护头罩是由空气净化正压系统将手术室内污染空气经除菌、除病毒净化后，通过给气系统输送到头罩内，由上至下形成一定流量的清洁空气流，使头罩内保持正压，从而与外界污染空气隔离。污染空气经高效空气过滤器过滤后由风机输送到头罩内，头罩内气体可从罩衣下部排出，降低头罩微环境内二氧化碳浓度和水蒸气含量。患者手术时会直接暴露气道，负压手术室采用负压直流净化空调系统，能防止病毒对环境及手术室内医护人员的侵害，而手术室的空气静压低于周边相邻区域空气静压，防止病毒向外扩散 ^{[ 5- 6]} 。

手术器械沾染受体血液及标本，在手术后也须按照严格流程进行转运消毒。由于肺移植手术为高难度手术，术中需要吻合血管、支气管，所用的手术器械精密程度高、价格贵，因此根据要求手术结束后耐热手术器械首选热力机械清洗消毒预处理 ^{[ 7]} ，或者采用1:2含氯消毒液浸泡桶浸泡消毒，30 min后再密闭送至供应中心。器械未使用热力机械清洗消毒预处理，或供应中心接收不及时，可导致手术器械生锈 ^{[ 8]} 。

COVID-19患者病肺标本稀缺，研究价值大，存在大量可供挖掘的科学信息，关系到COVID-19患者的治疗与预后。此次2例患者虽核酸检测已多次呈阴性，但仍不能排除肺组织病毒残留，故既要防范传染病手术标本和相关人员的感染风险，又要保证病理标本的研究价值。COVID-19病毒对紫外线和热敏感(56 ℃ 30 min)，乙醚、75%乙醇和过氧乙酸等条件下均可有效灭活病毒 ^{[ 9]} 。将标本袋外表面用含有效氯2500 mg/L的含氯消毒液消毒后放入带有生物安全警示标识的专用密闭转运箱内，并由专门人员转运至实验室。

随着信息技术的发展，计算机在现代医院管理中的应用越来越多，信息化管理系统的应用可以大大优化工作流程, 提高工作效率, 更加全面系统地搜集、分析相关数据。而在手术室管理中，信息化技术的应用可以大大提高医护人员技术操作水平, 改善手术室管理质量 ^{[ 10]} 。在此次面对新型感染性疾病的手术防控体系中，信息化设备的支持和运用是手术室内外协同工作的重要工具。手术室外人员可通过手术监控系统了解手术室内情况，了解手术进展并及时将供肺送入手术室内；辅助手术患者信息化软件支持系统帮助手术室内工作人员完成与外界的交流及护理文书工作，减少手术室内人员的工作量。

Funding Statement

浙江省重点研发计划（2020C03123-07）