晚期妊娠孕妇B群链球菌定植状况及妊娠结局分析

Abstract

目的

探讨妊娠晚期孕妇B群链球菌（GBS）定植情况、抗菌药物敏感性及妊娠结局。

方法

纳入2016年1月至2018年12月在东部战区总医院和南京医科大学第一附属医院妇产科定期产检的孕妇，于孕35~37周采用标准方法采集阴道及直肠拭子进行GBS培养，并对阳性标本分离的菌株进行药物敏感性试验。按培养结果分为GBS阳性组和GBS阴性组，阳性组按照产程中是否使用了抗菌药物治疗分为用药组与未用药组，比较不同组别妊娠结局的差异。

结果

共13 000名孕妇入组，GBS总体定植率为3.65%（475/13 000）。GBS在阴道中定植率为2.33%（303/13 000），在直肠中定植率为1.75%（227/13 000）。通过对直肠标本的采集检测，GBS阳性检出率增加了56.77%（172/303）。GBS每月的定植率有明显波动，3月份和10月份最高（均 P < 0.05）。475份GBS阳性标本对头孢曲松、万古霉素和利奈唑胺的敏感率为100%，对氨苄西林和青霉素的敏感率分别为97.26%和93.47%，而对左氧氟沙星、克林霉素、红霉素、四环素的耐药率较高，分别为30.11%、48.00%、52.21%和88.63%。GBS阳性组胎膜早破、产后出血、产褥期感染、新生儿肺炎、败血症发生率较GBS阴性组明显增高（均 P < 0.01）。产程中预防性使用抗菌药物的GBS阳性孕妇产褥期感染、新生儿感染及新生儿重症监护室入住率明显低于未使用抗菌药物的孕妇（ P < 0.05或 P < 0.01）。

结论

妊娠晚期孕妇GBS定植率较低，无明显的季节性，通过补充直肠检测能提高GBS检出率。头孢曲松、氨苄西林和青霉素是目前预防和治疗GBS相关疾病的首选药物。GBS感染会明显增加母婴并发症的发生可能，产程中抗菌药物治疗可以改善母婴的结局。

B群链球菌(group B streptococcus，GBS)是一种革兰阳性菌，又称为无乳链球菌，是公认的可引起新生儿败血症和脑膜炎的主要病原菌之一 ^{[ 1]} 。GBS主要在健康人群的胃肠道和生殖道中定植，属于条件致病菌。研究表明10%~30%的孕妇可能出现无症状阴道或直肠GBS定植，GBS定植率具有种族和地区差异 ^{[ 2]} 。GBS感染的孕妇通过垂直传播导致1%~2%的新生儿出现早发感染，其中5%~20%的新生儿可能出现死亡或永久性损害 ^{[ 3]} 。美国疾病控制与预防中心(CDC)1996年颁布了相应指南，并在2002年和2010年进行更新 ^{[ 4]} ，欧洲也广泛推荐妊娠晚期进行GBS筛查。随着指南的推广，特别是预防性应用抗菌药物的普及，高收入国家的新生儿GBS感染率下降了约80% ^{[ 4- 5]} 。但在低收入和中等收入国家和地区，这些相关的筛查和治疗并没有得到广泛应用。

在我国，由于对GBS感染认识较晚，缺乏足够的流行病学资料，不同地区关于GBS研究报道差异较大，因此并未引起临床医生的重视，目前仍未制订出相关指南，只有少数医疗机构根据美国CDC指南进行GBS筛查。本研究旨在通过对南京两家医院建卡分娩的孕妇进行GBS筛查，了解南京地区孕妇GBS定植状况及产妇和新生儿结局，为临床GBS筛查和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

研究纳入2016年1月至2018年12月在东部战区总医院和南京医科大学第一附属医院妇产科自愿于孕35~37周行阴道联合直肠GBS筛查的孕妇。纳入标准：①单胎妊娠；②在东部战区总医院和南京医科大学第一附属医院妇产科建卡及分娩；③可获得全面完善的临床资料及随访记录。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②有妊娠期并发症(如糖尿病、高血压、肝内胆汁淤积等)；③妊娠合并其他系统疾病(如凝血功能障碍、血细胞计数异常、肝肾功能不全等)；④筛查前2周内使用了抗菌药物或有性生活；⑤妊娠期间有感染性疾病史；⑥因社会因素行剖宫产或意外因素(如外伤)导致终止妊娠。本研究获得东部战区总医院伦理委员会批准(2018-SR-252)，所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 GBS筛查方法

研究人员根据2010年美国CDC指南中的取材方法 ^{[ 4]} ，在孕妇孕35~37周时，取截石位，使用两个无菌拭子分别采集阴道和直肠标本。阴道标本采集：先用等渗氯化钠溶液棉球擦去外阴过多的分泌物，戴一次性清洁手套，左手分开大小阴唇，右手将无菌棉拭子轻轻放入阴道下1/3处旋转一周，过程中不使用阴道扩张器。直肠标本采集：用无菌拭子插入肛门，在肛门括约肌上2~3 cm处旋转一周取直肠分泌物。取材后即刻将采集的标本洗脱至专用培养基中。试剂盒选用珠海迪尔生物工程有限公司生产的GBS选择性显色培养基，显橙红色沉淀为GBS阳性，未显色为GBS阴性。

1.3 药物敏感性试验方法

所有GBS阳性标本均进行药物敏感性试验。通过E-test方法检测氨苄西林、青霉素、克林霉素、红霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺、四环素的最小抑菌浓度；用纸片扩散法检测菌株对四环素的敏感性。采用美国临床和实验室标准协会(Criteria of the Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2012版标准判读结果 ^{[ 6]} 。

1.4 临床数据采集

采用实验室结果记录查询、电子病案系统采集查询结合电话随访的方式，对母婴信息进行回顾性分析。孕妇基本信息包括年龄、生育史、体质指数，产妇分娩结局包括分娩方式、产时产后并发症、治疗情况，新生儿结局包括新生儿死亡、肺炎、败血症、转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x ± s)描述，组间比较采用 t检验；计数资料以例数(百分率)描述，采用 χ ²检验或Fisher's精确检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠晚期孕妇GBS定植检出率

共纳入13 000名孕妇，其中475名GBS检测为阳性，总体定植率为3.65%(475/13 000)，其中GBS在阴道中定植率为2.33%(303/13 000)，在直肠中定植率为1.75%(227/13 000), 见 表 1。通过对直肠标本的采集检测，GBS阳性检出率增加了56.77%(172/303)。提示GBS定植率总体较低，直肠检测能提高GBS检出率。

表1 13 000名孕妇妊娠晚期阴道和直肠B群链球菌检测结果

Table 1 The colonization of group B streptococcus in vagina and rectum of 13 000 women with late pregnancy

阴道	直肠	合计
阳性	阴性
阳性	55	248	303
阴性	172	12 525	12 697
合计	227	12 773	13 000

妊娠晚期孕妇中GBS的定植率在全年分布不均，每年3月及10月都出现了GBS定植高峰(均 P＜0.05)，如 图 1。

图1.

2016—2018年不同月份B群链球菌(GBS)检出率比较

2.2 GBS阳性标本药敏试验结果

475名GBS阳性孕妇的标本分离出的菌株对抗菌药物的敏感性见 表 2。结果提示，头孢曲松、氨苄西林、青霉素是治疗GBS的首选药物，菌株对左氧氟沙星、克林霉素、红霉素和四环素耐药率较高。

表2 B群链球菌对常用抗菌药物的敏感性试验结果

Table 2 Antibiotic susceptibility of group B streptococcus   [ n(%)]

抗菌药物	敏感	中介	耐药
头孢曲松	475(100.00)	0(0.00)	0(0.00)
万古霉素	475(100.00)	0(0.00)	0(0.00)
利奈唑胺	475(100.00)	0(0.00)	0(0.00)
氨苄西林	462(97.26)	13(2.74)	0(0.00)
青霉素	444(93.47)	31(6.53)	0(0.00)
左氧氟沙星	332(69.89)	0(0.00)	143(30.11)
克林霉素	214(45.05)	33(6.95)	228(48.00)
红霉素	181(38.11)	46(9.68)	248(52.21)
四环素	54(11.37)	0(0.00)	421(88.63)

2.3 影响GBS检出率的单因素分析

根据GBS筛查结果，将孕妇分为阳性组( n=475)和阴性组( n=12 525)。阳性组与阴性组年龄、孕产史、体质指数差异均无统计学意义(均 P＞0.05)，见 表 3。结果提示，孕妇的年龄、孕产史、体质指数可能不是影响GBS定植的因素。

表3 B群链球菌(GBS)阳性与阴性孕妇一般资料比较

Table 3 Comparison of basic conditions between group B streptococcus (GBS) positive women and GBS-negative women   [ x ± s或 n(%)]

组别	n	平均年龄(岁)	年龄≥35岁	流产史	初产妇	体质指数≥30 kg/m 2
GBS阳性组	475	30.3±4.0	79(16.63)	313(65.89)	220(46.32)	76(16.00)
GBS阴性组	12 525	30.0±4.5	2289(18.28)	8642(69.00)	6262(50.00)	2380(19.00)
t/χ 2值	—	1.703	0.830	2.056	2.479	2.692
P值	—	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

“—”:无相关数据.

2.4 GBS定植对妊娠结局的影响

GBS阳性组胎膜早破、产后出血、产褥期感染、新生儿死亡、肺炎、败血症发生率均明显高于阴性组(均 P＜0.01)，但两组分娩方式、胎儿窘迫及NICU入住率比较无明显差异(均 P＞0.05)，见 表 4。结果提示，孕妇发生GBS定植可能会增加母婴不良结局的风险。

表4 B群链球菌(GBS)阳性与阴性孕妇妊娠结局比较

Table 4 Comparison of pregnancy outcome between group B streptococcus (GBS) positive women and GBS-negative women   [ n(%)]

组别	n	剖宫产	胎膜早破	产后出血	产褥期感染	胎儿窘迫	新生儿死亡 *	新生儿肺炎	新生儿败血症	入住NICU
GBS阳性组	475	175(36.84)	116(24.42)	47(9.89)	53(11.16)	38(8.00)	1(0.21) #	8(1.68)	10(2.11)	34(7.16)
GBS阴性组	12 525	4384(35.00)	2255(18.00)	238(1.90)	876(6.99)	751(6.00)	4(0.03) Δ	50(0.40)	37(0.30)	1006(8.03)
t/χ 2值	—	0.681	12.638	136.408	11.958	3.224	—	14.244	36.741	0.475
P值	—	＞0.05	＜0.01	＜0.01	＜0.01	＞0.05	＞0.05	＜0.01	＜0.01	＞0.05

“—”:无相关数据. ^*Fisher精确检验； ^#死于重度脓毒血症； ^Δ2例死于呼吸窘迫症，1例死于脓毒血症，1例死于重度肺部感染.NICU:新生儿重症监护室.

2.5 预防性使用抗菌药物对GBS定植母婴结局的影响

根据分娩前是否预防性使用抗菌药物将GBS阳性孕妇分为用药组( n=152)和未用药组( n=323)。用药组与未用药组孕妇年龄、孕产史、体质指数差异均无统计学意义(均 P＞0.05)；用药组产褥期感染、新生儿感染、NICU入住率明显低于未用药组( P < 0.05或 P＜0.01)，见 表 5。结果提示抗菌药物治疗可以改善GBS阳性孕妇的母婴结局。

表5 预防性用药和未用药的B群链球菌阳性孕妇一般资料和妊娠结局比较

Table 5 Comparison of basic conditions and pregnancy outcome between group B streptococcus positive women received antibiotics treatment or not   [ x ± s或 n(%)]

组别	n	平均年龄(岁)	年龄≥35岁	流产史	初产妇	体质指数≥30 kg/m 2	产褥期感染	新生儿感染	入住NICU
用药组	152	30.1±4.0	24(15.78)	95(62.50)	74(48.68)	20(13.16)	14(9.21)	5(3.29)	12(7.89)
未用药组	323	30.4±4.1	55(17.03)	213(65.94)	168(52.01)	58(17.96)	72(22.29)	66(20.43)	54(16.72)
t/χ 2值	—	-0.601	0.114	0.538	0.458	1.734	11.927	23.896	6.726
P值	—	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＜0.01	＜0.01	＜0.05

“—”:无相关数据.NICU：新生儿重症监护室.

3 讨论

GBS是引起围产期母婴感染的重要病原菌。由于GBS感染对母婴安全的严重危害，美国和欧洲等地区已经制订了相应的指南和预防策略；而在发展中国家，GBS感染的严重性并未得到准确评估 ^{[ 7]} 。

目前的研究报道，全球GBS定植率约为17.9%，非洲最高(22.4%)，其次是美洲(19.7%)、欧洲(19%)，亚洲最低(11.1%) ^{[ 8]} 。研究提示，GBS在我国各地定植率差异较大，为3.5%~32.4% ^{[ 9- 12]} 。本文资料显示，孕妇妊娠晚期GBS定植率为3.65%，明显低于国外水平，接近国内报道最低值。GBS检出率受多种因素的影响，包括采样时间、部位、采集及培养方法、孕妇年龄、婚姻状况等 ^{[ 13]} ，其中培养方法和样本采集是最主要的原因。培养法被认为是检测GBS的金标准，本研究采用的检测系统为DL-GBS系列GBS培养分析系统，该系统已通过临床实验验证，与传统培养鉴定法比较，检测结果阳性符合率为97.2%，阴性符合率为100%，能够满足临床检测需要，说明本研究检测结果是可靠的。关于样本采集，本研究的样本均由妇产科医生严格按照指南要求采集，因此我们认为样本采集过程也是可靠的。研究显示，联合检测阴道、直肠样本时，GBS的检出率比单纯宫颈或阴道样本提高约50% ^{[ 14- 15]} 。本文资料也得出了相似的结果，阴道、直肠双阳仅占11.58%(55/475)，联合检测直肠样本使GBS的检出率增加了56.77%，定植率从2.33%提高到3.65%。因此，本研究中孕妇晚期GBS定植率较低基本可以反映这部分人群GBS定植的真实情况。

有研究提示, GBS定植率呈明显季节性改变，在冬季的定植率更高 ^{[ 16- 17]} 。这可能因为冬季低温、潮湿更易于GBS繁殖或其定植；同时由于孕妇的冬季运动特别是户外运动减少，机体免疫能力下降。研究提示，糖尿病患者晚夏时节GBS定植率较高，研究者认为可能是由于气温较高导致皮肤通透性增加，防御能力下降，而空气潮湿有利于细菌传播，同时糖尿病患者免疫力较低，从而导致了GBS定植率增加 ^{[ 18]} 。本文资料并未显示GBS定植的季节性分布。10月南京气温由暖变凉，3月由凉变暖，因此我们推测GBS在气温明显变化期间定植率较高，可能与天气变化引起孕妇身体内环境改变相关，从而导致GBS定植情况波动。

美国CDC早在1996年就颁布了围产期B群链球菌感染及预防指南，青霉素和氨苄西林为预防孕产妇和新生儿GBS疾病的一线用药 ^{[ 4]} 。尽管本文资料中GBS对头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺的敏感性高达100%，对氨苄西林和青霉素的药物敏感性分别为97.26%和93.47%，但为减少抗菌药物的滥用，万古霉素及利奈唑胺不作为常规用药，临床以头孢类及青霉素类药物为一线用药。本次研究发现了GBS对青霉素不敏感现象，目前已经有多个研究发现GBS对β-内酰胺类抗菌药物的最小抑菌浓度呈增高趋势，并已分离出对青霉素敏感性降低的GBS菌株 ^{[ 19- 20]} 。

GBS阳性孕妇其晚期胎膜早破的发生率较高。本文资料提示，GBS阳性孕妇胎膜早破发生率高达24.42%，明显高于健康孕妇(8%~10%) ^{[ 21]} 。研究认为，GBS对绒毛膜具有很强的吸附力和穿透力，可诱导炎症反应的发生 ^{[ 22]} ，并且可产生蛋白水解酶，下调维持细胞骨架的角蛋白的表达 ^{[ 23]} 。同时由于GBS免疫原性细菌黏附素BibA是另一种高度保守的多功能细胞壁蛋白，可促进黏膜表面定植和外周侵袭 ^{[ 24]} ，从而导致胎膜早破的发生。胎膜早破是导致早产的主要因素之一，GBS感染后会产生前列腺素等，从而诱发宫缩，引起孕妇出现早产。但本研究标本采集时间为妊娠35~37周，在此孕周之前已早产的孕妇未纳入研究，导致纳入研究的孕妇向足月妊娠偏倚，所以本研究未对GBS与早产之间的关系给出具有说服力的论证。

GBS感染导致新生儿死亡仍然是个严重的问题。全球每年有超过三百万的新生儿死亡，其中20%死于新生儿败血症及新生儿肺炎 ^{[ 8]} 。在发展中以及发达国家，GBS感染是引起新生儿败血症的最常见原因 ^{[ 25]} 。GBS亦是引起足月新生儿肺炎的主要病原微生物 ^{[ 26- 27]} 。邓江红等 ^{[ 28]} 对北京地区234例死于肺炎的新生儿的肺组织进行了病理学研究，GBS的检出率高达65%。新生儿早发型脑膜炎的主要致病菌也是GBS ^{[ 29]} 。本研究中新生儿死亡病例未行病理解剖及临床检验，不能明确死亡是否与GBS感染相关。

美国CDC指南建议在胎膜早破或临产时预防性使用抗菌药物直至分娩结束 ^{[ 4]} 。用药方案为：①青霉素：首剂480万U静脉注射，其后为每6 h 240万U；②头孢曲松：每24 h 1 g静脉滴注，用于青霉素过敏或耐药者。本研究是一项回顾性研究，孕妇使用抗菌药物情况均视临床需要而定，未严格按照CDC指导方案。后续研究可根据GBS检测结果进行前瞻性研究，对孕妇提前干预，以获得最佳的治疗时机和用药方案。本研究对孕妇是否使用抗菌药物进行了分组比较，结果表明预防性使用抗菌药物能够改善GBS感染孕妇的母婴结局。

综上所述，虽然GBS定植率在孕妇中较低，但其增加了母婴感染的风险，必要时可对孕晚期孕妇进行GBS筛查。通过预防性使用抗菌药物能明显降低母婴感染的风险，国际上将青霉素和氨苄西林作为预防GBS感染的首选，而本文资料显示，头孢曲松也可作为GBS感染的一线预防用药。

Funding Statement

国家重点研发计划（2018YFC1004300）