脂肪抽吸术临床应用现状与展望

Abstract

Objective

To review the characteristics and deficiencies of various liposuction methods to provide reference for choosing more suitable liposuction in clinic and ideas for the improvement and development of liposuction equipment.

Methods

The literature related to liposuction in recent years was consulted, and the principle, indications as well as existing problems were reviewed.

Results

Liposuction can be divided into two categories according to the principles of fat separation. The first type relies on physical cutting to separate fat, including suction-assisted liposuction (SAL), power-assisted liposuction (PAL), and water-assisted liposuction (WAL). SAL and PAL are simple to operate and low in price, but the effect of liposuction mainly depends on the experience of the surgeon, and complications such as uneven appearance, hematoma, and ecchymosis may occur. WAL saves time and effort, but has lower cost performance. The second type relies on energy destruction to separate fat, including ultrasound-assisted liposuction, laser-assisted liposuction, and radiofrequency-assisted liposuction. This type of surgery has the advantages of less trauma, fast postoperative recovery, and skin tightening. However, the equipment is more expensive, and has a risk of skin burns.

Conclusion

Liposuction can effectively reduce local fat accumulation, but it still has limitations. Equipment improvement and fat transplantation are important directions for liposuction’s future development.

现代人在物质生活基本满足的条件下，对外形美的追求逐渐提高，局部脂肪堆积是困扰求美者的一大外形问题。随着大众的审美发生变化，人们已不再一味追求简单的瘦，而是希望达到凹凸有致、曲线优美的玲珑身材，使得社会呈现出“全民减脂”的热潮。脂肪抽吸术是一种主要的减脂方式。现对脂肪抽吸术的原理、临床应用现状及存在问题作一综述，以期为临床提供参考。

1. 吸脂理念历史沿革

最初吸脂是为了减少身体局部多余脂肪，以达到减脂瘦身的目的。1921年，法国一名医生率先进行了脂肪刮除手术，拉开了脂肪抽吸术的序幕。在之后60余年间，学者们提出了干性吸脂、湿性吸脂技术^[1-2]，促进了脂肪抽吸术的传播与发展。1987年麻醉肿胀技术问世，使局部肿胀吸脂术成为主流。

随着“曲线”取代“瘦”成为最重要的外形美标准，求美者除了希望减少局部脂肪堆积外，还要求改善局部凹陷。经过多年医疗实践，吸脂理念已从单纯的减脂瘦身演变到综合的形体雕塑。形体雕塑即联合多种手术方式打造如雕塑般完美的外形，主要通过吸脂和充脂来达到该目的，治疗关键在于精准吸脂以及填充恰到好处。在减脂同时，通过脂肪填充紧致肌肤、改善凹陷等，最终获得凹凸有致的形体曲线及流畅的面部轮廓。但形体雕塑远不止吸脂和充脂，要达到完美效果，往往需要联合其他整形手术，对局部进行精雕细琢。

2. 临床适应证

脂肪抽吸术最常用于减少局部脂肪堆积，最初主要应用于腰腹、大腿等脂肪堆积明显部位，随着人们对自身外形要求提高以及手术器械改进，逐渐扩展至下巴、肩部、脸部，甚至外阴等部位^[3-4]。除了单纯吸脂外，脂肪抽吸术还可联合其他手术方式，例如联合腹壁整形术治疗腹壁皮肤松弛症，去除多余脂肪及腹壁皮肤，使腹部线条更加流畅美观。

脂肪抽吸术的发展促进了人们对脂肪的研究，作为一种天然的自体移植物，脂肪中包含具有再生作用的脂肪源性干细胞，这一发现促使脂肪移植成为整形外科热门治疗项目。处理后的脂肪不仅可以用于隆胸、面部填充、淡化瘢痕等，还可用于治疗多种慢性创面。

随着对吸脂效率要求的提高，研究者不断探索新的手术方式，超声、激光、射频等能量被用于研发新型吸脂设备，以增强吸脂效率。临床研究表明，对于大面积脂肪瘤、腋窝多汗症、男性乳腺发育症等临床疾病，这些新兴的脂肪抽吸术比常规治疗方式更省时省力，也取得了满意效果^[5-10]。因此，脂肪抽吸术适应证已从单纯美容减脂塑形扩展至临床疾病的治疗。

3. 脂肪抽吸术类型及存在问题

3.1. 纯负压辅助下的脂肪抽吸术

负压辅助吸脂术（suction-assisted liposuction，SAL）是通过人为或外部吸引器创造的负压吸引力，将脂肪吸出体内。术中依赖医师反复来回抽送吸脂管，使吸脂管口产生切力，从而对局部区域进行机械性破坏，最终达到脂肪分离的目的。这项技术虽然操作简单，但吸脂效果主要与医师操作手法和手术经验相关。术中医师体力消耗较大、手术耗时长，可能会影响吸脂效果。同时，由于吸脂管口对组织反复切割，也容易损伤周围血管神经。

虽然SAL存在效率低、损伤大的问题，但是因具有经济、操作简单的优势，所以仍是目前临床主要的脂肪抽吸术之一。随着能量外力辅助吸脂技术的发展，手动进行大容量吸脂可能被替代，但在小容量吸脂中仍具有很大使用价值。小容量吸脂主要利用注射器创造负压环境，尤其是进行自体脂肪填充时，推荐使用注射器，具有方便且经济的优点^[11]。目前研究应重点对吸脂管设计进行改进，提高吸脂效率，减少副损伤。

3.2. 能量外力辅助下的脂肪抽吸术

由于SAL存在因机械性切割组织带来的一系列术中及术后问题，人们对手术方式及吸脂设备进行了改良和创新，研发出多种能促进脂肪分离、降低操作难度及术者劳动量、改善术后皮肤松弛的吸脂设备和术式。超声、电能、射频、激光等能量的应用，极大地提高了吸脂效率，避免了许多手动吸脂带来的并发症。能量外力辅助下的脂肪抽吸术获得了关注，临床应用越来越广泛。

3.2.1. 超声辅助吸脂术（ultrasound-assisted liposuction，UAL）

UAL用超声能量替代了手部机械运动。超声波对脂肪细胞产生热效应、机械效应和空泡效应^[12]，致其发生破裂，随后利用负压将其吸出。该技术包括体内UAL和体外UAL，前者对于脂肪的破坏效果强，而后者对于脂肪没有显著效果^[13]。由于效率低下，目前体外UAL已基本不用，而第1、2代体内超声吸脂仪由于能量控制不佳导致并发症过多，也基本被淘汰。现在常用的是第3代VASER超声吸脂仪（Sound Surgical Technologies 公司，美国），该设备采用脉冲低功率超声以及沟槽设计的探头，较早期设备降低了近2/3能量，提高了手术安全性，减少了灼伤等并发症^[14]，目前主要用于治疗男性乳房肥大和吸脂术后修复及精细雕刻^[15-16]。

对于存在明显形体缺陷患者，UAL效果无法媲美更具侵入性的设备，因此更适用于追求更小副作用的轻度缺陷者。价格较昂贵是该术式最大不足，有待进一步降低设备成本。此外，还需要在缩短学习曲线以及改良能量应用模式进一步降低灼伤风险等方面进行完善。

3.2.2. 动力辅助吸脂术（power-assisted liposuction，PAL）

PAL是借助外部动力来破坏脂肪组织，与SAL类似，同样依靠医师手动来回抽送吸脂管分离脂肪，但附加的动力能降低医师劳动强度、提高效率。PAL最初使用压缩气体提供动力，但会产生明显噪音，之后开始使用更安静的电源提供动力。随着聚能振波吸脂仪的出现，压缩气体提供动力存在的强噪音问题得到有效改善。目前，PAL主要是压缩空气供能，不仅具有高效吸脂能力，还能有效避免吸管堵塞。PAL作为一种大容量的脂肪转移技术，已应用于乳房和臀部抽脂和填充手术中，在塑形方面获得较好效果^[17-20]；此外在治疗慢性肢体淋巴水肿方面也能获得良好疗效^[21-22]。

PAL具备高效的吸脂能力，但其产生的振动效应可能导致手臂振动综合征的发生。研究发现套管尺寸是影响振动幅度的重要因素^[23]，因此如何通过改良设备来减小PAL带来的振动以及相关噪音，仍是有待解决的问题。

3.2.3. 水动力辅助吸脂术 （water-assisted liposuction，WAL）

WAL是通过Body-jet水动力射流吸脂系统实现高效的脂肪分离^[24]，系统采用的螺旋式水刀技术能产生温和且适宜的力量分离脂肪组织，最大程度避免了脂肪细胞遭受机械破坏或能量溶解，较大程度地维持了脂肪细胞的完整性。在水动力分离脂肪的同时，还可以同步回收处理脂肪，达到去脂同时又能收获可用的干净自体脂肪目的。WAL分离后的脂肪可作为优质脂肪移植物进行自体移植，尤其适用于隆乳术^[25-27]。WAL多用于非面部吸脂塑形，但近年来有研究将其用于面部轮廓塑造，也取得了良好效果^[28]。

尽管理论上WAL具有脂肪分离柔和且效率高的优势，但不具备吸脂后皮肤紧缩作用，并且价格过高，因此目前临床使用较少。

3.2.4. 激光辅助吸脂术（laser-assisted liposuction，LAL）

LAL是利用低能量激光在目标区域进行能量积累，传至脂肪细胞产生热破坏效应；此外还可以产生一种高频应力波，导致脂肪细胞发生机械效应和空泡效应^[29]。这两种机制对脂肪及周围组织产生不同的影响，其中热破坏效应会导致脂肪热破裂，甚至碳化，脂肪周围的小血管和胶原蛋白发生凝结，促进皮肤回缩，减少出血。而机械效应和空泡效应能促使脂肪发生机械性气化、液化及破裂，但周围小血管和胶原纤维仍保留完整结构^[30]。LAL主要用于小面积塑形，如面颈部、上臂内侧等部位或富含血管的部位，以及男性乳腺发育症的治疗^{[6, 31-32]}。由于其具有紧肤效果，可在SAL前后使用，以紧致因皮下脂肪容量减少而松弛的皮肤。

LAL的去脂作用远不如PAL，因此不适宜作为大容量吸脂的首选术式。LAL也存在热灼伤风险，如何计算治疗能量以达到有效治疗终点，仍需进一步探讨。此外，不同激光类型的临床效应有待进一步验证。

3.2.5. 射频辅助吸脂术（radiofrequency-assisted liposuction，RFAL）

RFAL是借助累积的射频能量进行溶脂，主要包括单极射频和双极射频，其中双极射频使用较多。RFAL术中将内部电极插入脂肪组织中，电极尖端发射射频电流流向沿着皮肤表面滑动的外部圆形电极^[33]，从而在手术区域从下至上产生热能，对脂肪产生热破坏效应。研究表明，RFAL可安全、有效地去除中等体积脂肪，并同时收缩皮下组织^[34-35]。因此，RFAL也成为一种治疗皮肤松弛的新选择，尤其是在面部和颈部年轻化治疗中已广泛应用^{[4, 35-37]}。同样作为光声电技术，LAL是体内的探头点呈放射状向周围发散热能，而RFAL是体内、外部探头之间的立体层次加热，治疗时表皮温度始终控制在安全区间，一旦达到警戒值即自动切断电源，显示出更高的温度均匀性和部位准确性，进一步提高了手术安全性和有效性。这种立体的特定范围作用效果是其他非射频手术方式难以达到的。

但是RFAL学习曲线较长，不同部位应用的累积能量、最适目标温度、设置的警戒值都存在一定差异，需要大量临床应用才能熟练掌握此项技术。

以上5种脂肪抽吸术的共同问题是对于最佳能量累积值范围的控制还不够精准，仍存在能量累积产生的热能致皮肤灼伤的并发症。医师应严格掌握各种手术适应证及能量临界值，针对不同类型的能量，探索各自最佳的治疗部位及累积能量，进一步提高手术安全性。设备方面，研发人员应针对如何准确调控能量的效应，防止产生不良反应等方面进行改进。

4. 脂肪抽吸术并发症及优缺点

吸脂方式及脂肪分离裂解途径不同，产生的并发症也存在差别。依靠机械运动分离脂肪的术式（SAL、PAL），若术者操作过于粗暴，可能导致血肿瘀斑和感觉异常等局部症状。但PAL吸脂效率高于SAL，出血风险更小^[38]。这类术式因手术时间长，易引起术者疲劳，而治疗效果主要依赖于术者经验和操作手法，所以若发生操作失误会导致术后出现外观凹凸不平、不对称。而这类术式的优点是操作简单、价格低廉、设备易得，且适用于大容量吸脂。

利用超声、激光、射频和水动力等能量的术式（UAL、LAL、RFAL、WAL），由于采用了能量促进脂肪分离，减少了手动操作对于血管神经的损伤，进而降低了相关并发症发生率。同时还具有创伤小、术后恢复快以及紧致皮肤的优点。但这类术式价格较昂贵。另外，除了WAL外，UAL、LAL、RFAL利用的能量还可转化为热能，容易发生皮肤坏死和灼伤。

5. 吸脂与脂肪移植

脂肪是理想的填充剂，可以自然地整合到自体组织中，并且具有100%生物相容性。脂肪中的脂肪干细胞可通过旁分泌、免疫调节、趋化作用和分化作用促使受损组织再生^[39-40]。自体脂肪移植已成为医美手术和重建手术中改善体积和轮廓异常的常用技术，基于再生医学的干细胞疗法已成为一种新兴治疗手段，为创面愈合提供了广阔前景。

通过脂肪抽吸术获取高质量脂肪组织时，采用可以保留脂肪细胞活性的吸脂方式是第1个关键步骤。根据脂肪组织分离原理的差异，目前临床常用的脂肪抽吸术可归为两类。第1类为切割脂肪的手术，包括SAL、PAL、WAL，主要通过将脂肪与周围组织切割分离的方式去除脂肪，对脂肪细胞破坏力较小，因此较容易得到完整脂肪细胞。SAL和WAL术后的脂肪标本中都有足量的活性脂肪细胞和脂肪源性干细胞，而且干细胞的潜能得到了保留^[41-43]。而PAL能获得具有高分裂率、低衰老率和多能性的脂肪源性干细胞^[44-47]，具有更高的利用价值。因此，PAL在分离和培养干细胞方面胜于另外两项术式，是一种最适宜的获取脂肪方法。

第2类是破坏脂肪的手术，包括UAL、LAL、RFAL，主要通过将脂肪细胞溶解破坏的方式去除脂肪，较难保持脂肪细胞的完整性。尽管UAL会溶解部分脂肪细胞，但已有多项研究显示其可以安全有效地收获脂肪组织的基质细胞部分，获得与SAL相似数量、活力和分化能力的脂肪源性干细胞，并且通过这种方法收获的细胞适用于细胞疗法和组织工程^[48-50]。与以上几种术式不同，通过LAL获得的脂肪源性干细胞较少^[51]，不宜作为获取高质量脂肪的手术方式。根据溶脂原理，RFAL获得优质脂肪的能力同样弱于第1类手术方式。

因此，若吸脂术后的脂肪需要用于移植或科研，往往采用第1类手术方式，能够保证足量的活性脂肪，提高脂肪的利用率。

6. 总结与展望

过去几十年脂肪抽吸术得到了长足发展，出现了多种治疗手段，手术风险以及患者痛苦均越来越小。吸脂塑形逐渐倾向于精细雕琢，有时手术不只是单一吸脂，常联合自体脂肪填充或其他治疗。这些趋势促使着脂肪抽吸术的革新，微创和无创减脂术的出现满足了患者要求的安全性及美观性，但减脂效率还有待进一步提高。目前各种脂肪抽吸术存在的问题仍然是效率与效果无法兼得，我们不能局限于单一方式的应用，需要探索联合手术以达到最佳去脂和塑形效果，争取在整体和细微处都达到更高的美学层次。

作者贡献：曹晗宸负责查阅文献及撰写论文；刘宏伟负责审校并修改论文。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81871563、81372065）；中央高校基本科研基金资助项目（21619350、11621065）；广东省科研基金资助项目（A2021165）

National Natural Science Foundation of China (81871563, 81372065); Basic Research Funds for the Central Universities (21619350, 11621065); Scientific Research Funds of Guangdong Province (A2021165)