Abstract
目的
探讨游离分叶穿支皮瓣修复四肢复杂创面的疗效。
方法
2018 年1月—2021 年1月，收治10例四肢复杂创面患者。男7例，女3例；年龄32～64岁，平均45岁。致伤原因：交通事故伤 4例，机器绞伤 3例，机器挤压伤 1 例，重物压砸伤 2 例。上肢创面5例，下肢创面5例。创面范围11 cm×10 cm～25 cm×18 cm。采用旋股外侧动脉降支穿支三叶皮瓣7例、四叶皮瓣2例，旋股外侧动脉降支联合斜支穿支三叶皮瓣1例。皮瓣切取范围12.0 cm×10.5 cm～28.0 cm×12.0 cm。供区直接缝合9例，接力旋髂浅动脉穿支皮瓣修复1例。
结果
术后1例皮瓣边缘窦道形成，经换药、引流后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区皮瓣成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～24个月，平均11个月。皮瓣无明显臃肿，色泽、质地良好。供区仅遗留线性瘢痕。
结论
游离分叶穿支皮瓣能有效修复四肢复杂创面，术后皮瓣成活率高，并发症少。
Keywords: 游离分叶穿支皮瓣, 四肢, 软组织缺损, 创面修复
Abstract
Objective
To explore the effectiveness of free lobed perforator flaps in repairing of complex wounds of limbs.
Methods
Between January 2018 and January 2021, 10 patients with complex wounds of limbs were admitted. There were 7 males and 3 females, aged from 32 to 64 years, with an average age of 45 years. There were 4 cases of traffic accident injuries, 3 cases of machine strangulation injuries, 1 case of machine crush injury, and 2 cases of heavy object crush injuries. There were 5 cases of upper limb wounds and 5 cases of lower limb wounds. The size of wounds ranged from 11 cm×10 cm to 25 cm×18 cm. The wounds were repaired with tri-lobed flaps of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery in 7 cases, four-lobed flaps in 2 cases, and with tri-lobed flaps of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery combined with oblique branch in 1 case. The size of flaps ranged from 12.0 cm×10.5 cm to 28.0 cm×12.0 cm. The donor sites were sutured directly in 9 cases and repaired with superficial iliac circumflex artery perforator flap in 1 case.
Results
Sinus formed at the edge of the flap in 1 patient, which healed after dressing change and drainage; other flaps survived well, and the wounds healed by first intention. The skin flap at donor site survived, and the incisions healed by first intention. All patients were followed up 6-24 months (mean, 11 months). All flaps had good appearance and function, and linear scars were left at the donor site without obvious complications.
Conclusion
Free lobed perforator flap is an alternative method to repair complex wounds of limbs with high safety, good effectiveness, and less complications.
Keywords: Free lobed perforator flap, limb, soft tissue defect, wound repair
四肢大面积缺损的治疗不仅需要覆盖创面，还需要重建功能，以保证患者能恢复正常活动。传统联体皮瓣、随意穿支皮瓣、预扩张皮瓣等修复方式存在供区二次损伤或需要多次手术等问题[1-2]。日本学者Koshima等于1989年提出的不携带肌肉的肌皮穿支皮瓣，不仅增加了皮瓣切取灵活性，同时降低了供区并发症发生风险，但单叶皮瓣切取面积有限。随着对穿支皮瓣认识的深入，学者们提出了分叶穿支皮瓣，通过多个分叶皮瓣组合不仅能修复大面积缺损，还解决了因皮瓣切取面积过大导致的供区不能直接闭合的问题。另外，对于同一部位分散的多个创面或同时合并皮肤、肌肉、骨等多种组织缺损的创面，通过分叶穿支皮瓣也能获得良好修复效果，在临床均得到了广泛应用[3-5]。2018 年 1 月—2021 年1月，我们采用游离分叶穿支皮瓣修复10例四肢复杂创面，取得良好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男7例，女3例；年龄32～64岁，平均45岁。致伤原因：交通事故伤 4例，机器绞伤 3例，机器挤压伤 1 例，重物压砸伤 2 例。创面部位：上肢5例，其中手部3例、前臂联合手部2例；下肢5例，其中小腿联合足部1例、足部2例、足踝关节2例。
创面均有不同程度污染，伴骨、肌腱、血管或神经等深部组织外露。上肢创面中，合并腕部肌腱外露1例、手部肌腱外露4例；掌骨及指骨骨折3例，其中示、中、环指部分缺损伴第1、2掌骨缺损1例，示、中、环、小指部分缺损伴拇指远节指骨缺损1例，单纯第1掌骨骨折1例。下肢创面中，合并胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、踇长伸肌腱外露3例，胫骨骨折伴骨外露2例，踝关节囊缺损伴关节外露2例，跖骨及趾骨骨折3例。创面范围为11 cm×10 cm～25 cm×18 cm。2例交通事故伤患者分别合并肋骨、骨盆骨折。
1.2. 术前处理
患者入院后均急诊清创，彻底清除严重污染、失活或坏死组织。合并的掌骨、指骨、跖骨及趾骨骨折，复位后克氏针内固定；胫骨骨折复位后支架外固定；肋骨骨折以胸带固定；骨盆骨折无明显移位，患者卧床制动保守治疗。
急诊清创后，2例一期皮瓣修复；8例因全身情况不稳定或局部污染严重，创面行封闭式负压引流处理，入院后3～22 d（平均7.4 d）患者一般情况良好或创面分泌物培养为阴性时，二期皮瓣修复。
1.3. 手术方法
术前行患肢CT血管造影或数字减影血管造影明确受区血管条件，保证肢体至少1条主干血管通畅。根据本课题组既往报道的“三纵五横法”[6]对供区分区，采用便携式超声多普勒探测仪分别于Ⅰ～Ⅳ区探查穿支血管。本组每例患者术前探查穿支达3～7支，平均3.2支。设计皮瓣大小超过创面面积的10%，然后根据创面分布情况，结合各区穿支情况进行皮瓣预分叶。
全麻下，创面彻底清创后，按术前设计于皮瓣外侧切开皮肤、皮下至浅筋膜浅层，锐性分离探查穿支，内外会师法探查需要保留的穿支并追踪至旋股外侧动脉主干。术中发现1例Ⅰ区分叶皮瓣穿支源自旋股外侧动脉斜支，且与降支主干不共干，予以携带保留；另保留降支主干一粗大肌支以备与斜支吻合。本组采用旋股外侧动脉降支穿支三叶皮瓣7例、四叶皮瓣2例，旋股外侧动脉降支联合斜支穿支三叶皮瓣1例。皮瓣切取范围为12.0 cm×10.5 cm～28.0 cm×12.0 cm。本组2例皮瓣同时携带股外侧肌肌瓣填充手部腔隙，术中分离旋股外侧动脉降支时探查肌穿支入肌点，保证穿支位于肌瓣中央，并根据创面大小切取肌瓣。2例足部、1例手残端创面皮瓣携带股外侧皮神经重建感觉，其余患者注意保护股外侧皮神经及股神经肌支。皮瓣切取后，供区创面直接减张缝合9例，接力旋髂浅动脉穿支皮瓣修复1例。
1.4. 术后处理
术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，灯烤保暖，密切观察皮瓣血运，卧床期间加强肢体主被动肌肉收缩，预防下肢深静脉血栓形成。皮瓣成活后逐渐增加功能锻炼。骨折患者术后每月复查X线片，了解骨折愈合情况。
2. 结果
本组术后1例皮瓣边缘窦道形成，经换药、引流后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区皮瓣成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～24个月，平均11个月。皮瓣无明显臃肿，色泽、质地良好。供区仅遗留线性瘢痕。X线片复查示手足部骨折于术后1～3个月愈合后，拔除克氏针；1例胫骨骨折术后13个月愈合后取除外固定支架，另1例胫骨骨折尚未愈合，继续随访中。见图1。
图 1.
A 33-year-old female patient with skin and soft tissue defects on the left leg and foot with bone exposure
患者，女，33岁，左小腿及足部皮肤软组织缺损伴骨外露
a. 术前外观；b. 术中皮瓣设计；c、d. 术中皮瓣切取；e. 皮瓣修复术后即刻外观；f～h. 术后14个月供、受区外观
a. Appearance before operation; b. Flap design during operation; c, d. Flap dissection during operation; e. Appearance at immediate after flap repair; f-h. Appearance of donor and recipient sties at 14 months after operation
3. 讨论
四肢特别是手足部位管状骨无大量肌肉包裹，创面常合并骨外露或骨折。而且随着致伤因素复杂化，创面也变得更复杂，具有多平面、多部位、多层次、创面巨大的特点。针对开放性骨折、骨感染或巨大软组织缺损创面，学者们提出了多种术式。王明智等[7]采用肌皮瓣联合骨水泥治疗53例Cierny-MaderⅢ、Ⅳ型骨髓炎，获得较好疗效。黄雄杰等[8]采用股深动脉皮瓣一期修复Pilon骨折术后软组织缺损，可有效防止骨感染的发生。本组采用分叶皮瓣覆盖外露骨质，其中2例携带肌瓣填充手部腔隙，减少腔隙血肿导致的皮瓣坏死发生，术后无1例发生骨感染或坏死。随着穿支皮瓣技术的发展，皮瓣切取分离层次具有更多可变空间。分叶穿支皮瓣及嵌合组织瓣使同一部位多发创面修复能一次完成，并最大程度恢复患肢外形。本组采用三叶皮瓣8例，四叶皮瓣2例。其中，1例指端、手背、腕掌侧、腕背侧4个部位软组织缺损患者，采用分叶皮瓣获得一次性修复。此外，采用分叶穿支皮瓣能修复大面积创面，本组皮瓣最大切取面积达28.0 cm×12.0 cm，但不增加供区多维度损伤，皮瓣切取后遗留的创面大多能直接拉拢缝合。
分叶穿支皮瓣适应证：① 创面较大并伴深部组织外露，单一组织瓣不能修复或切取后供区不能直接缝合；② 创面总面积虽然小，但同一部位存在多个创面，创面间有正常组织隔开，且同一受区血管或邻近血管能满足分叶穿支皮瓣血管蒂部长度要求；③ 创面分布在不同平面或合并不同组织缺损；④ 洞穿性缺损；⑤ 需要重建虎口、腕关节、踝关节等明显解剖分界的部位。
通过10例患者临床应用，我们总结了以下三方面经验：① 面对四肢复杂创面，在满足创面修复同时，需尽量考虑患肢的功能恢复，如何精准设计及切取皮瓣至关重要。我们采用总面积设计原则，即术前采用便携式超声多普勒探测仪尽可能探查大腿外侧各分区旋股外侧动脉穿支，尽量精准定位；然后根据创面总面积确定皮瓣大小，皮瓣尽量包含更多穿支，便于修复时皮瓣分叶。② 在供区能直接缝合前提下，皮瓣尽量设计在同一解剖部位。若创面面积过大，则不能避免供区无法直接闭合或需皮瓣、植皮修复。常树森等[9]报道通过皮瓣联合筋膜瓣、植皮修复2例大面积软组织缺损，达到供区直接闭合的效果。本组设计皮瓣时，首先保证供区能直接缝合，若在股前外侧最大切取长度、宽度下仍不能完成创面覆盖，则扩大切取宽度，使皮瓣能覆盖创面，供区采用接力旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。③ 切取时沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下至浅筋膜，在浅筋膜、深筋膜间探查穿支；探查穿支后沿皮瓣另一侧采用相同层次会师法分离皮瓣。目前浅筋膜浅层切取或削薄股前外侧穿支皮瓣已在临床广泛应用，并获得较好效果[10-12]，本组均在浅筋膜浅层切取皮瓣，使皮瓣面积尽量接近创面总面积，减少供区缝合压力。在皮瓣分离过程中，尽可能保留术区可利用穿支，便于覆盖创面时皮瓣任意组合分叶。皮瓣分叶操作可待其完全游离转移至创面后，再根据血管蒂部情况及创面大小进行，以达到创面精准修复。
作者贡献：李海负责手术操作、文章撰写；肖顺娥、邓呈亮、吴必华、张天华、刘志远、聂开瑜参与手术；魏在荣负责文章审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医学院医学伦理委员会批准[伦审（2018）1-008号]。
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（81801921）
National Natural Science Foundation of China (81801921)
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