Der Erfolg einer Immunisierung gegen COVID-19 bei Patienten, die eine immunsupprimierende Therapie erhalten, bietet steten Diskussionsanlass. Aktuell stehen monoklonale Antikörper zur Verfügung, die SARS-CoV-2 neutralisieren können. Welche Implikationen sind damit für die neurologische Praxis verbunden?
Ende November 2021 wurde im Deutschen Ärzteblatt erneut auf die Verwendung von monoklonalen Antikörpern zur Verhinderung von schweren COVID-19-Verläufen bei immunsupprimierten Patienten hingewiesen [1, 2]. Im neurologischen Bereich bietet vor allem die Therapie der Multiplen Sklerose (MS) mit B-Zell-Depletion durch Einsatz von CD20-Antikörpern (Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab) und die damit verbundene fehlende Antikörperbildung durch die COVID-19-Impfungen Anlass zur Sorge. Auch bei anderen Erkrankungen soll die Bildung von autoaggressiven Antikörpern verhindert werden, etwa bei Myasthenie oder Immunneuropathie. In diesen Fällen wird ebenso ein verringerter Impferfolg vermutet. In einer retrospektiven Kohortenstudie wurde gezeigt, dass die Mortalität infolge einer SARS-CoV-2-Infektion vor allem in den ersten drei Monaten nach CD20-Depletion stark erhöht ist [3]. Gerade bei B-Zell-Mangel stellt der Ausgleich der fehlenden Antikörperbildung durch die zielgerichtete Gabe von SARS-CoV-2-neutralisierenden Antikörpern eine logische Abhilfe dar (analog zur passiven Immunisierung etwa gegen Tollwut, Botulismus oder Tetanus). In den aktuellen Meldungen wird von einer dramatischen Reduktion der Mortalität und der klinischen Verweildauer durch die rechtzeitige Gabe von Antikörpern berichtet [1, 2]. Das ist nicht überraschend, da durch diese Medikamente der sonst übliche Impferfolg temporär erreicht wird.
Während früher lediglich Genesenenserum für die Immunglobulinspende verfügbar war, sind nun monoklonale Antikörper (MAK) als synthetische Präparate auf dem Markt, die eine bestimmte Funktion erfüllen: Im hier vorliegenden Fall ist das die Neutralisation von SARS-CoV-2. Prinzipiell erscheint es sinnvoll, den Patienten vor Beginn einer Therapie mit MAK-Präparaten einmal oder öfter zu impfen, um das T-Zell-System zu konditionieren. Zwar existiert derzeit ein Test für die T-Zell-Antwort, das Ergebnis erlaubt jedoch noch keine eindeutige Aussage darüber, ob der Patient eine sichere Immunantwort aufweist, oder ob die T-Zellen lediglich einen ineffektiven "Kontakt" zu SARS-CoV-2 hatten [4].
Mögliche Indikationen der MAK
Für die Gabe von MAK-Präparaten kommen drei Strategien infrage:
Präexpositionsprophylaxe als passive Immunisierung alle vier Wochen (erste Dosis 600 mg, Folgedosen je 300 mg),
Postexpositionsprophylaxe (wenn Kontaktpersonen mit PCR-Test nachweislich infektiös sind) oder
frühe Therapie mit Infusion frühestmöglich nach Infektion (< sieben Tage nach Symptombeginn oder < drei Tage nach PCR-Nachweis) [5].
Die präzise Indikation der Präexpositionsprophylaxe ist zu beachten; hierfür ist ausschließlich Ronapreve® bei nachgewiesen ausbleibender Antikörperproduktion nach der Impfung zugelassen [6]. Die nötige Antikörperbestimmung ist dann ausnahmsweise eine Krankenkassenleistung, auch wenn die veraltete Meldung der KV Baden-Württemberg vom Mai 2021 noch anderes vermuten lässt [7]. Ein Schreiben mit der Bitte um Klärung des Sachverhalts wurde bereits an die KV geleitet. Aus Sicht des BVDN Baden-Württemberg ist die medizinische Indikation in diesen Fällen aber eindeutig, sodass eine eventuelle Regressprüfung einfach zu beantworten wäre.
Vorrat und Vergütung
Anfang letzten Jahres hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) 200.000 MAK-Dosen beschafft, die nach dem oben genannten Artikel zu großen Teilen ungenutzt bleiben [1]. Laut aktueller Information [Karagiannidis C, persönliche Mitteilung] könnten die Vorräte jedoch insbesondere bezüglich ihrer Wirkung auf die Omikron-Variante von SARS-CoV-2 knapp werden. Die Kosten trägt der Bund, die Indikation und Vergütung der Anwendung ist in der Monoklonale-Antikörper-Verordnung geregelt [8]. Die Behandlung von Infizierten wird mit 450 €, die Prophylaxe für Risikopatienten mit 150 € vergütet. Bei Haus- oder Heimbesuchen gibt es einen Zuschlag von 60 €. Informationen zur Bestellung der MAK stellt das Robert Koch-Institut zur Verfügung [9].
Praktische Umsetzung
Mit immunsupprimierten Patienten ist individuell zu klären, ob MAK eine sinnvolle Option darstellen. Das Behandlungsszenario (Prophylaxe oder Therapie) und der Anwendungsort müssen festgelegt werden, bevor der Notfall eintritt. Patienten können sich auf der FAQ-Seite des Paul-Ehrlich-Institutes zu MAK informieren [10]. In einfacherer Sprache, aber mit teilweise veralteten Angaben können die Informationen auf der Webseite des BMG aufgerufen werden [11]. Patienten sollten außerdem für den Fall einer Infektion vorab über den Standort der nächsten Klinik, in der die MAK-Therapie angeboten wird, Bescheid wissen. Das kann in der nächstgelegenen neurologischen Abteilung oder Universitätsklinik erfragt werden.
Die Entscheidung zur Präexpositionsprophylaxe bedeutet für die neurologische Praxis, dass geklärt werden muss, wie die MAK über die nächstgelegene Apotheke beschafft werden können, denn diese muss das Präparat über das zentrale Lager bestellen. Eine nahegelegene Dialysepraxis lässt die Infusionen per Taxi aus der Apotheke der Universitätsklinik kommen, wohingegen meine Nachfrage bei meiner "Hausapotheke" den Bescheid brachte, das Präparat werde mir geliefert - mit dem Nachteil, dass das kleinste Gebinde die Dosis für die Erstgabe für zwei Patienten beziehungsweise die Folgegabe für vier Patienten enthalte. Die Produktinformationen zu den beiden zugelassenen Präparaten finden sich am Ende des Artikels.
Fazit für die Praxis
MAK (Monoklonale Antikörper) sind für manifest B-Zell-immunsupprimierte Patienten eine wertvolle Option, da sie das Defizit an SARS-CoV-2-neutralisierenden Antikörpern spezifisch ausgleichen. Bei gestörter T-Zell-Funktion bei gleichzeitig ausreichender Antikörperbildung ist die Behandlung naturgemäß überflüssig. Für neurologische Praxen sollten die Wege geklärt sein: Welche Klinik bietet MAK für den Fall der Infektion an? Kann der Onkologe vor Ort die Infusion im symptomfreien frühen Stadium (als Heimbehandlung, angemessen vergütet) durchführen? Außerdem ist speziell die Präexpositionsprophylaxe eine relevante Option. Der Beschaffungsweg der MAK-Präparate muss noch etabliert werden - dann dürfte die Gabe in Praxen, die bereits im Vorfeld Infusionstherapien gegeben haben, problemlos ablaufen.
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Nachsatz: Verminderte Wirksamkeit bisheriger MAK gegen Omikron!
Eine aktuelle Empfehlung der Fachgruppe COVRIIN am Robert Koch-Institut vom 6. Januar 2022 beschreibt eine verminderte bis aufgehobene Wirksamkeit der meisten MAK-Präparate gegen die Omikron-Variante von SARS-CoV-2 [12]. Damit ist derzeit nur der in Deutschland noch nicht verfügbare Wirkstoff Sotrovimab als voll wirksam eingestuft, andere Hersteller arbeiten mit Hochdruck an neuen MAK-Präparaten. Für den Niedergelassenenbereich bleibt das mäßig wirksame orale Virustatikum Molnupavir (Lagevrio®), das zwar noch nicht zugelassen, aber über Apotheken (obskurerweise auf telefonischen ärztlichen "Zuruf") verfügbar ist und den Patienten daraufhin direkt nach Hause geliefert wird [13]. Es bleibt zu hoffen, dass bald auch das hochwirksame Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) auf ähnlich unkonventionellem Weg - eventuell auch schon vor der Zulassung - erhältlich ist.
Prof. Dr. med. Wolfgang Freund.
Arzt für Neurologie und Diagnostische Radiologie, Psychotherapie
Waaghausstraße 9
88400 Biberach
E-Mail: freund-ulm@t-online.de
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