Was tun bei (therapieresistenter) Skabies

Nicht nur die Skabiesinzidenz allgemein steigt, auch die Berichte über Therapieresistenz nehmen zu. Wer Krätzepatienten behandelt, sollte mögliche Ursachen für erfolglose Behandlungsversuche kennen und adäquat reagieren.

Epidemiologie und Co-Faktoren

Die schon beim letzten Derma Update diskutierte Beobachtung einer steigenden Skabiesinzidenz hat sich bestätigt. So stieg die Anzahl der im Bezirk Nordrhein dokumentierten Behandlungsfälle mit Skabies in den Jahren 2014 bis 2016 um rund 200 %. Darüber hinaus wurde auch eine Zunahme der Diagnose Skabies bei vollstationären Patienten verzeichnet, von im Jahre 2010 755 Patienten auf 3.855 Patienten im Jahre 2016. Untersuchungen der Barmer Krankenversicherung zeigen, dass die Anzahl der Verordnungen für die antiskabiösen Wirkstoffe Permethrin, Ivermectin und Benzylbenzoat 2017 im Vergleich zu 2016 um 60 % gestiegen ist, von 38.000 auf 61.000 Verordnungen. Spitzenreiter im Vergleich der verschiedenen Bezirke ist hier Schleswig-Holstein mit einem Anstieg um etwa 130 %.

In einer aktuellen Auswertung der Jahre 2009 bis 2018 setzt sich dieser Trend fort [1]. Die Autoren ermittelten innerhalb von neun Jahren einen neunfachen Anstieg der ambulanten Skabiesinzidenz auf 525/100.000 Einwohner. Regional zeigte sich die höchste Inzidenz in West- und Norddeutschland und bezüglich der Altersverteilung mit einer mehr als elffachen Zunahme in der Gruppe der 15- bis 24-Jährigen. Auch die Zahl der stationär behandelten Skabiespatienten nahm stetig zu, von knapp 1.000 im Jahr 2008 auf 8.500 im Jahr 2018. Von 2009 bis 2018 stieg die Anzahl der rezeptierten Antiskabiosa um das 14-Fache und die Zahl der Patienten, denen wiederholt Antiskabiosa verschrieben wurden (Therapieversager), erhöhte sich um das Vierfache. Besonders beeindruckend sind Zahlen aus Niedersachsen. Dort wurde die Diagnose Skabies im ersten Quartal 2010 nur bei 3.289 Patienten gestellt. Im ersten Quartal 2018 hatte sich diese Zahl um das Siebenfache auf 24.251 Patienten gesteigert [2].

Auch aus anderen europäischen Ländern gibt es ähnliche Berichte über die Zunahme der Skabies. So konnten Amato et al. zeigen, dass sich in Norwegen von 2013 bis 2018 die Konsultationen von Skabiespatienten sowie die Verkäufe von Antiskabiosa fast verdreifacht hätten. Insbesondere junge Erwachsene im Alter zwischen 15 und 29 Jahren waren von der Erkrankung betroffen [3]. Infektionsquelle sind also nicht ältere Patienten im Pflegeheim, sondern Jugendliche und junge Erwachsene, die sich gegenseitig infizieren. Elsner et al. konnten im Beobachtungszeitraum von 2012 bis 2018 einen dreifachen Anstieg der Skabies bei Bundeswehrangehörigen nachweisen [4]. Dieser ging auch einher mit einem Anstieg therapierefraktärer Skabiespatienten, die mindestens drei erfolglose ambulante Behandlungsversuche durchgeführt hatten und deshalb auch stationär behandelt werden mussten. In der Untersuchung von Elsner konnte als wichtigster Risikofaktor für Therapierefraktärität eine ungenügende simultane Behandlung von Kontaktpersonen herausgearbeitet werden sowie Fehler bei der Anwendung der Ganzkörpertherapie mit Permethrin 5%iger Creme, die bei zwei Patienten nur läsional aufgetragen worden war. Interessanterweise konnten die Autoren auch an der Ohrhelix Läsionen mit Milben nachweisen, sodass sie ein besonderes Augenmerk auf die Miteinbeziehung der Therapie von Kopf und Ohren auch einschließlich retroaurikulär und des Nackens empfehlen.

Diagnostik und klinisches Bild

Die Verdachtsdiagnose einer Skabies beruht auf der Symptomatik von starkem Juckreiz und dem klinischen Befund mit verdächtigen Hauteffloreszenzen und typischer Verteilung sowie natürlich auch dem Auftreten der Erkrankung bei Kontaktpersonen. Die schnellste und empfindlichste Methode und für mich der Goldstandard ist die Dermatoskopie mit dem Nachweis einer typisch bräunlichen Dreiecksstruktur im Milbengang. Dieser Milbengang findet sich meistens an den Händen (Abb. 1). Grundsätzlich zeigt der Patient einem aber die papulösen oder ekzemartigen Hauteffloreszenzen am Stamm, die am meisten Juckreiz verursachen. Fast pathognomonisch für die Erkrankung ist das Auftreten von Papeln im Skrotalbereich (Abb. 2) oder am Penis. Bei Säuglingen und Kleinkindern imponieren oft urtikarielle Papeln sowie Pusteln an den Handflächen.

Kommentar: Seien Sie besonders wachsam und denken Sie an eine Skabies, wenn das klinische Bild des Patienten hauptsächlich aus Knötchen besteht. Da diese Knötchen jucken, werden sie primär gezeigt, jedoch nicht die Handinnenflächen (Abb. 3), Handgelenke und Handkanten, an denen ich sehr oft Skabiesmilben nachweisen kann.

Einfache Methoden für eine verbesserte Diagnostik

Die Diagnostik einer Skabies bereitet immer wieder Schwierigkeiten. Auch wenn der Patient auf das juckende Ekzem am Stamm aufmerksam macht, so ist die größte Wahrscheinlichkeit, Skabiesmilben in Skabiesgängen zu entdecken, an Händen und Füßen. Tang et al. haben drei einfache Methoden publiziert, um die Diagnose der Skabies zu erleichtern [5]:

1. Dermatoskopie mit polarisiertem Licht und einer höheren Vergrößerung;

2. Anfärbung eines vermuteten Milbengangs mit Tinte, was unter der Bezeichnung Burrow-Ink-Test bekannt ist und ursprünglich von Woodley und Saurat 1981 beschrieben wurde;

3. Dermatoskopie mit ultraviolettem Licht, was zu einer bläulichen Markierung des Milbengangs führt.

Für die Durchführung des Burrow-Ink-Tests wird zunächst Tinte auf den vermuteten Milbengang aufgebracht, zum Beispiel durch Kontakt mit der Unterseite eines Füllfederhalters. Die Tinte wird dann nach wenigen Sekunden mit einem in Alkohol getränkten Watteträger abgewischt. Dabei verbleibt die in den Gang eingedrungene Tinte in der Haut und der Milbengang zeichnet sich als bläulich-linienförmige Struktur gut sichtbar ab.

Kommentar: Meine Empfehlung ist, unter Zuhilfenahme eines Wood-Lichtes, wie es in den meisten Praxen vorhanden ist, die Hände von auf Skabies verdächtigen Personen, insbesondere die Handflächen, genau zu inspizieren. Die auch mit dem freien Auge nach einiger Übung sichtbaren Gänge erstrahlen im Wood-Licht weißlich und sind deutlich besser sichtbar. Auch den Burrow-Ink-Test wende ich gelegentlich an, um die manchmal sehr unauffälligen Gänge für Studenten und Kollegen besser sichtbar zu machen.

Therapie

Was läuft falsch bei der Skabiestherapie?

Seit dem letzten Derma Update zur Skabies-Problematik gab es weitere Veröffentlichungen zu möglichen Ursachen einer Therapieresistenz. Nach Sunderkötter et al. gäbe es für den ausbleibenden Therapieerfolg einer Permethrin-Behandlung folgende Ursachen [6]:

1. fehlerhafte Anwendung der Creme;

2. Wiederansteckung infolge unvollständiger Mittherapie der Umgebung;

3. Unempfindlichkeit oder verminderte Empfindlichkeit von Skabiesmilben gegenüber dem Goldstandard Permethrin oder anderen Antiskabiosa.

Lückenlos Eincremen ist gar nicht so einfach

Bezüglich der fehlerhaften Anwendung kann dies an einer zu kurzen Einwirkungszeit, einer Unterlassung der Kürzung der Fingernägel beziehungsweise eine insuffiziente Therapie subungual lokalisierter Milben, an der Aussparung des Kopfes bei Kleinkindern oder bei Patienten mit dort vorhandenen Effloreszenzen liegen.

Interessant und hilfreich dazu erscheint mir die Studie von Nemecek et al. [7]. Im Rahmen dieser Studie wurden Skabiespatienten bezüglich einer korrekten Anwendung mithilfe einer fluoreszierenden Testcreme geschult. Die Patienten erhielten dafür eine Tube à 30 g einer fluoreszierenden Creme und wurden aufgefordert, diese selbständig lückenlos von der Kinnlinie bis zu den Zehenspitzen aufzutragen und keine Körperstellen auszulassen. Sämtliche Studienteilnehmer waren männliche Soldaten im Alter von 18 bis 22 Jahren. Dabei wurde eine lückenlose Applikation entsprechend der Anweisung von keinem einzigen Studienteilnehmer erreicht. Während Handgelenke und Fingerzwischenräume von allen Studienteilnehmern eingecremt wurden, zeigten sich mit 62 % die Fußgelenke als die am häufigsten ausgesparte Körperregion, gefolgt von den Zehenzwischenräumen mit 33 % und der Sakralregion mit 24 %. Obwohl alle Patienten angaben, das gesamte Integument lückenlos bedeckt zu haben, waren bei einzelnen Patienten bis zu 30 % der Körperoberfläche ausgespart.

Kommentar: Die Ergebnisse dieser Studie zeigen deutlich, wie sehr die Genauigkeit einer Ganzköper-Cremeanwendung von uns Ärzten und den Patienten selbst überschätzt wird. Interessanterweise empfanden knapp die Hälfte der Studienteilnehmer die 30 g als unzureichend für eine lückenlose Anwendung, weshalb bewusst asymptomatische Hautareale ausgespart wurden. Vor dem Hintergrund, dass es sich hier um Personen ohne Bewegungseinschränkungen handelte, kann man sich gut vorstellen, wie ausgeprägt Anwendungsfehler zum Beispiel bei adipösen Patienten oder Patienten mit verminderter Beweglichkeit auftreten könnten.

Wirkt Permethrin jetzt noch oder nicht mehr?

Hackenberg et al. haben eine im September 2018 durchgeführte bundesweite Umfrage unter dermatologisch tätigen Ärzten in Kliniken und Praxen zur Skabiestherapie mit Permethrin veröffentlicht [8]. Von insgesamt 7.651 angeschriebenen Ärzten nahmen 187 Ärzte an der Umfrage teil. Während der dermatoskopische Milbennachweis als Goldstandard in der Bestätigung der Skabies gilt, gaben nur 11,5 % der Befragten an, die Diagnose dermatoskopisch zu sichern und vertrauten überwiegend auf Anamnese und Beurteilung des klinischen Bildes. Mit großem Abstand wurde zur Skabiestherapie initial Permethrin verwendet (91,8 %) und sehr viel seltener Benzylbenzoat (3,3 %) oder Crotamiton (1,6 %). Die Wirksamkeit der Permethrin-Therapie wurde von 57,2 % der Ärzte als sehr gut angesehen und nur 19,3 % berichteten hingegen von einer Wirksamkeit bei weniger als 60 % der Patienten und beschrieben diese als mäßig, gering oder sehr gering. Knapp die Hälfte der befragten Ärzte gab bei 25 % der behandelten Patienten ein Therapieversagen an. Dieses wurde überwiegend auf Reinfektion oder Anwendungsfehler zurückgeführt.

In einer kasuistischen Fallserie wurden von Mang et al. sechs Mütter und deren Kinder aus einer Mutter-Kind-Einrichtung entweder ausschließlich mit einmalig Permethrin-5 %-Creme (drei Kinder unter 15 kg Körpergewicht [KG]) oder kombiniert (sechs Erwachsene, drei Kinder) mit Permethrin-5 %-Creme Tag 1 und 10, Ivermectin 200 μg/kg KG Tag 1 einmalig und Crotamiton-10 %-Lotion Tag 2 bis 4 behandelt [9]. Die Kombinationstherapie führte bei allen zu einer Abheilung der Skabies, während die Kinder unter 15 kg KG nach einmal Permethrin noch aktive Milben zeigten. Eine erneute Behandlung dieser Kinder mit Crotamiton-10 %-Lotion über drei Tage führte dann zur Abheilung.

In einer monozentrischen randomisierten prospektiven Studie an der Hautklinik in Salzburg wurden 55 Patienten mit dermatoskopisch gesicherter Skabies entweder mit 5%iger Permethrin-Creme an Tag 1 und 7 (A) oder mit Permethrin-Creme an Tag 1 und 7 sowie täglicher Anwendung der Creme an den dermatoskopisch verifizierten befallenen Stellen behandelt (B). Der Behandlungserfolg wurde drei Wochen später evaluiert [10]. Patienten aus der Gruppe A, die nicht auf die Behandlung ansprachen, konnten dann in das Gruppe B-Schema wechseln und wurden wieder nach drei Wochen evaluiert (C). Die Heilungsrate des konventionellen Behandlungsschemas (A) betrug nur 29 % und konnte in der Gruppe B durch die zusätzliche intensive tägliche Applikation von Permethrin-5 %-Creme auf die milbenbefallenen dermatoskopisch gesicherten Hautareale (Handflächen, Fußsohlen, Genitale) nur um 2 % auf 31 % gesteigert werden (B). Ein Wechsel der Gruppe-A-Therapieversager in das Gruppe-B-Behandlungsschema führte zu keiner weiteren Verbesserung des Behandlungserfolgs von 31 %. Die Autoren folgern daraus, dass eine Resistenz gegenüber Permethrin in ihrer Patientengruppe wahrscheinlich ist, da auch eine viermalige Behandlung in der Gruppe C mit Permethrin am ganzen Körper sowie sieben Tage lang an den milbenbefallenen dermatoskopisch gesicherten Hautbereichen nicht zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses geführt hatte. Aufgrund des dokumentierten Verbrauchs der Permethrin-Creme halten sie einen Behandlungsfehler für weniger wahrscheinlich. Gegen einen Anwendungsfehler spricht auch, dass die Patienten aus der Behandlungsgruppe C von einer Wiederholung des Behandlungszyklus nicht profitiert hatten.

Mazzatenta et al. berichten über die Behandlung von acht Familien mit Skabies und insgesamt 31 symptomatischen Patienten [11]. Bei allen Familien war eine Anwendung von Permethrin-Creme im Vorfeld 1×/Woche für zwei Wochen nicht erfolgreich gewesen. Zwei Familien hatten deshalb die Creme intensiver 2×/Woche angewendet, während die anderen sechs Familien 3×/Woche jeweils über mehrere Wochen wiederholt behandelten. Unter den oben genannten Therapieschemata sprachen 21 von 31 Patienten nicht auf die Behandlung an, obwohl sie zwei- bis dreimal wöchentlich insgesamt neun bis 32 Behandlungstage mit Permethrin durchführt hatten. Eine Umstellung auf 20%ige Benzylbenzoat-Creme an drei aufeinander folgenden Tagen für zwei Wochen oder eine wiederholte Einmalgabe von Ivermectin 200 μg/kg KG führte bei allen Therapieversagern zur Abheilung der Skabies. Die Autoren folgern daraus, dass anders als in der europäischen Leitlinie empfohlen, eine ein- oder zweimalige Anwendung von 5%iger Permethrin-Creme nicht ausreicht, um einen Behandlungserfolg zu gewährleisten.

In Italien scheinen Skabiesresistenzprobleme besonders häufig zu sein. Balestri et al. aus der Hautklinik in Trient berichten ebenfalls über Permethrin-resistente Skabies bei ihren Patienten [12]. Ihr Therapieschema besteht aus einer 5 %-Permethrin-Ganzkörperanwendung inklusive des Kopfes mit Abwaschen nach acht bis zwölf Stunden für zwei aufeinanderfolgende Tage und Wiederholung dieses Schemas nach fünf Tagen. Trotz dieses intensiven Behandlungsschemas, welches die Anforderungen der europäischen und deutschen Leitlinie übersteigt, konnte nur bei 34 von 155 Patienten eine Abheilung dokumentiert werden. Aus der Gruppe der Permethrin-Behandlungsversager wurden 75 Patienten mit 25%iger Benzylbenzoat-Creme behandelt. Die Anwendung erfolgte an vier aufeinanderfolgenden Tagen ohne zwischenzeitliches Abwaschen mit Wiederholung nach zwei Tagen. Dies führte bei 47 Patienten zu einer Abheilung, acht Patienten stellten sich nicht vor, 20 Patienten zeigten wiederum ein Therapieversagen. 17 dieser Patienten erhielten dann orales Ivermectin, was bei 13 von ihnen zu einer Abheilung führte, während vier Patienten sich nicht mehr vorstellten. Die Autoren folgern aus ihrer Studie und auch aus Gesprächen mit Kollegen, dass die Empfindlichkeit von Skabiesmilben gegenüber Permethrin in den letzten Jahren deutlich nachgelassen habe.

Kommentar: Auch wir beobachteten eine Zunahme von Patienten mit (therapieresistenter) Skabies, die sich an der Universitäts-Hautklinik Tübingen vorstellten. Wahrscheinlich liegt wie so oft die Wahrheit in der Mitte, das heißt, es gibt Patienten, die aufgrund ihrer Compliance beziehungsweise Adhärenz die Therapie nicht so anwenden wie notwendig. Insbesondere könnte ich mir dies bei jugendlichen Patienten vorstellen, die für eine wiederholte Ganzkörperanwendung einer Creme sicherlich nicht zu begeistern sind. Ich würde auch empfehlen, standardmäßig den Kopf in die Behandlung miteinzubeziehen, nicht nur bei Säuglingen und älteren Menschen oder bei Patienten mit Scabies norvegica. Das Argument dafür ist der Nachweis von Skabiesmilben am Ohr bei erwachsenen Patienten [3].

Ein weiterer Anwendungsfehler auf den unbedingt hingewiesen werden sollte ist, dass insbesondere in Zeiten von COVID-19 das Händewaschen nach Auftragen der Creme die Wirksamkeit deutlich vermindert, da insbesondere an Handflächen und Fußsohlen meiner Meinung nach die größte Anzahl von Milben zu finden ist. Daher muss der Patient unbedingt darauf hingewiesen werden, die Anwendung an den gewaschenen Stellen zu wiederholen. Darüber hinaus können wir auch aus Tübingen übereinstimmend mit anderen Kollegen von Patienten berichten, die nach mehrfacher lege artis angewendeter, aber frustraner Permethrin-Therapie nach Umstellung auf Benzylbenzoat oder Crotamiton eine Abheilung der Skabies zeigten. Auffallend war, dass einige dieser Patienten, wie auch in der Publikation von Mang et al. berichtet, auf eine (einmalige) orale Ivermectin-Therapie nicht angesprochen hatten.

Skabiestherapie in der Schwangerschaft

Therapie der ersten Wahl in der Schwangerschaft ist 5%ige Permethrin-Creme. Sowohl in Tierversuchen als auch in klinischen Studien zeigte sich kein Anhalt für Teratogenität oder Komplikationen bei Schwangeren, die mit Permethrin behandelt wurden. Therapie der zweiten Wahl ist dann 25%ige Benzylbenzoat-Creme und Therapie dritten Wahl Crotamiton [13].

Ivermectin oral wird in den meisten Ländern während der Schwangerschaft als kontraindiziert eingestuft, weil Studien bei Mäusen Schwangerschaftskomplikationen zeigten, aber in Dosen, die zehn- bis hundertfach höher waren als die Standarddosis in der Skabiestherapie von 200 μg/kg KG. Die Autoren der Studie berichten über Erfahrungen in Frankreich, wo Ivermectin während der Schwangerschaft als Zweitlinientherapie nach Permethrin oder als Erstlinienbehandlung kombiniert mit Permethrin, wenn notwendig, ein etabliertes Therapieverfahren ist. Die Autoren plädieren für eine Anwendung von oralem Ivermectin während der Schwangerschaft und berufen sich auch auf ein systematisches Review von Nicolas et al. [14]. Zum Ausgang der Schwangerschaft, insbesondere nach Exposition im ersten Trimenon gibt es nur Studien mit sehr niedrigem Evidenzgrad, die aber keine Gefährdung nach Ivermectin-Exposition nachweisen konnten. In der deutschen Leitlinie wird Permethrin empfohlen. Therapie der zweiten Wahl sind Benzylbenzoat 25 % oder Crotamiton 10 % [15].

Therapieempfehlung für Kinder von drei bis fünf Jahren

Kinder werden ähnlich behandelt wie Erwachsene, jedoch mit Benzylbenzoat 10 % statt 25 % [15]. Crotamiton 10 % sollte an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen auf den gesamten Körper einschließlich Kopf aufgetragen und nicht abgewaschen werden. Ivermectin oral hat bei Kindern ab 15 kg KG eine Zulassung (mittlerweile existieren einige Studien, die auch die Sicherheit von Ivermectin bei Kindern mit < 15 kg KG zeigen).

Kinder unter drei Jahren (außer Säuglinge und Neugeborene)

Therapie der ersten Wahl ist Permethrin-Creme. Therapie der zweiten Wahl ist Crotamiton 10 %, an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen auf den gesamten Körper einschließlich Kopf auftragen und nicht abwaschen. Bei Kindern über einem Jahr Benzylbenzoat 10 % an drei aufeinanderfolgenden Tagen auftragen und am vierten Tag abduschen [15].

Kommentar: Auch eine erfolgreich behandelte Skabies kann aufgrund der persistierenden Immunreaktion über Wochen zu starkem Juckreiz führen. Kleinkinder (Abb. 4) mit ihrem hochreaktiven Immunsystem sind dazu prädisponiert. Ist die Reinfektion ausgeschlossen, sollte bis zur deutlichen Verbesserung des Ekzems topisch mit Glukokortikosteroiden behandelt werden. Oft ist auch eine Impetigo assoziiert, die entsprechend mitbehandelt werden muss.

Säuglinge und Neugeborene

Therapie der ersten Wahl ist Permethrin-Creme, Therapie der zweiten Wahl Crotamiton 10 % [15].

Kommentar: Eine Zulassung von Benzylbenzoat besteht ab dem ersten Lebensjahr, für Crotamiton ab der Geburt, für Permethrin ab dem zweiten Lebensmonat sowie für Ivermectin ab 15 kg KG. Obwohl Crotamiton als einziges Medikament ab der Geburt zugelassen ist, wird jedoch auch bei Neugeborenen unter einem Jahr laut Leitlinie Permethrin topisch aufgrund der besseren Wirksamkeit als Off-Label-Use empfohlen.

Stillende Mütter

Therapie der ersten Wahl ist Permethrin unter Aussparung des Brustbereiches, anschließend Stillpause für fünf Tage einlegen. Therapie der zweiten Wahl ist Benzylbenzoat 25 %, (der Brustbereich sollte ausgespart werden) oder Crotamiton 10 %.

Off-Label-Therapie der Skabies mit Ivermectin bei Säuglingen und Kleinkindern

Grundsätzlich ist Ivermectin nur zugelassen für Patienten ab 15 kg KG. Die erste große Studie zur Unbedenklichkeit von Ivermectin im Kleinkindesalter wurde 2020 publiziert. In dieser wurden 170 Kinder im Alter von 1 bis 64 Monaten mit einem KG zwischen 4 kg und 14,5 kg mit oralem Ivermectin behandelt [16]. Bei 90 % der Patienten wurde eine zweite Therapie durchgeführt. Insgesamt gab es nur bei sieben Patienten (4 %) unerwünschte Nebenwirkungen. Bei fünf Patienten zeigte sich eine Verschlechterung des Ekzems und Erbrechen oder Durchfall jeweils bei einem Patienten. Signifikant assoziiert mit einer Abheilung war eine Ivermectin-Dosis von mehr als 200 μg/kg KG und ein behandlungsfreies Intervall zwischen den zwei Einzeldosen von unter zehn Tagen. Insgesamt zeigte die Studie, dass Ivermectin auch bei der Behandlung der Skabies bei Kindern unter 15 kg KG eine sichere und effektive Behandlungsmöglichkeit darstellt. Die Arbeit von Levy et al. bestätigt die Studie von Becourt et al.

Diese hatten im Jahr 2013 eine retrospektive Studie mit 15 Kindern, jünger als 24 Monate und einem KG < 15 kg, die mit oralem Ivermectin 200 μg/kg KG aufgrund einer Skabies behandelt wurden, veröffentlicht [17]. Die Indikation zur oralen Therapie bestand aufgrund einer Therapieresistenz entweder nach Benzylbenzoat- oder Permethrin-Therapie. Jeder Patient bekam eine Wiederholungsbehandlung zwei Wochen nach der initialen Therapie. Von den 15 Patienten konnten zwölf einen Monat später nachkontrolliert werden, zwei weitere wurden telefonisch kontaktiert. Bei zwölf der 14 Kinder zeigte sich eine Abheilung der Skabies. Einer der nicht abgeheilten Patienten wurde noch einmal mit Ivermectin systemisch erfolgreich behandelt, der zweite erhielt eine erfolgreiche topische Therapie mit Benzylbenzoat. Insgesamt gab es nur zwei Nebenwirkungen. Die Eltern eines Kindes berichteten über erhöhte Reizbarkeit und Nervosität, die Eltern des anderen Kindes über einen intensiven Juckreiz über mehrere Tage nach Einnahme von Ivermectin. Beide Nebenwirkungen waren vorübergehender Natur.

Mittlerweile gibt es weitere Veröffentlichungen zur Unbedenklichkeit von Ivermectin im Kleinkindesalter und sogar eine Metaanalyse dazu. Die Kollegen aus der Hautklinik in Lübeck berichten mit den Pädiatern zusammen über 30 Kinder, die mit oralem Ivermectin behandelt wurden [18]. Im Mittel waren die Kinder zwölf Monate alt und 8,6 kg schwer. Alle Kinder zeigten im Vorfeld ein Nichtansprechen auf eine topische Permethrin-Behandlung, die mindestens zweimal im Abstand von einer Woche, also lege artis, durchgeführt wurde und auch Kopf und Hals miteinbezogen hatte. Alle Kinder wurden mit Ivermectin-Tabletten in der Dosis von 200 μg/kg KG am Tag 0 und 7 behandelt, zusammen mit einer zweimaligen Permethrin-Therapie. Es erfolgten vier Blutabnahmen, vor der Ivermectin-Einnahme und 24 h danach und jeweils an den Tagen 0 und 7. Dabei zeigten sich bei vier Patienten leicht erhöhte Kreatininkinase-Werte, aber keine weiteren pathologischen Befunde. Andere Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. 21 der 30 Patienten zeigten bei der Kontrolle am Tag 14 keine Milben mehr und eine deutliche Besserung der Ekzemreaktion. Vier weitere Patienten konnten telefonisch erreicht werden und bestätigten ebenfalls eine klinische Abheilung. Die übrigen fünf Patienten konnten nicht mehr kontaktiert werden.

In eine Metaanalyse zur Behandlung von Kindern leichter als 15 kg mit Ivermectin wurden 1.088 Kinder aufgenommen, denen Ivermectin aufgrund einer Skabies, aber auch aufgrund von Wurmerkrankungen und anderen Parasitosen verabreicht wurde [19]. Insgesamt wurde bei 1,4 % der Kinder (15/1.088) über Nebenwirkungen berichtet, die mild und selbstlimitierend waren. 82,8 % (901/1.088) erhielten zwei Dosen von Ivermectin. In der Mehrzahl zwischen 201-300 μg/kg KG. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Durchfälle (9,4 %) und Ekzeme (9,5 %). Aufgrund ihrer Analyse plädieren die Autoren dafür, Kindern unter 15 kg KG den Zugang zu einer Ivermectin-Behandlung nicht zu verwehren.

Kommentar: Eine Zulassung für Ivermectin oral besteht für die orale Behandlung der gastrointestinalen Strongyloidiasis, der lymphatischen Filariose durch Wuchereria bancrofti und der Skabies beim Menschen. Laut Fachinformation ist die Sicherheit bei Kindern < 15 kg KG nicht erwiesen. Eine Altersbeschränkung wird nicht genannt. Bei Patienten mit gestörter Blut-Hirn-Schranke kann Ivermectin diese überwinden und zu stärkeren neurologischen Nebenwirkungen führen. Anfängliche Berichte über eine erhöhte Sterblichkeit in Altersheimen nach Einsatz von Ivermectin haben sich nicht bestätigt. Meiner Meinung nach gibt es mittlerweile genügend Daten, um Ivermectin auch bei einem KG unter 15 kg einzusetzen. Man befindet sich natürlich im Off-Label-Bereich, aber die Daten aus der Literatur inklusive der Metaanalyse sind eindeutig.

Therapie der Skabies an der Universitäts-Hautklinik Tübingen

Kommentar: Ich empfehle nur noch bei völlig therapienaiven Patienten mit Skabies eine Erstlinientherapie mit Permethrin an Tag 1 und Tag 7. Gibt es anamnestisch Hinweise für ein unzureichendes Therapieansprechen nach zweimaliger Permethrin-Therapie im Abstand von einer Woche, so empfehle ich von vorneherein ein topische Therapie mit Crotamiton oder Benzylbenzoat. Handelt es sich um mehr als zwei Patienten, die betroffen sind, oder um ganze Familien, tendiere ich eher zusätzlich zu einer systemischen Therapie mit Ivermectin ebenfalls an Tag 1 und Tag 7, um die Infektionskette zu durchbrechen. Auch sind Anwendungsfehler unter oraler Behandlung weniger wahrscheinlich. Hier lohnt es sich aber immer wieder nachzufragen. Ich hatte auch schon Patienten, die mit fünf Tabletten Ivermectin lege artis nach KG behandelt wurden, aber auf Nachfrage jeden Tag eine Tablette eingenommen hatten.

Da Arzneimittel mit dem Wirkstoff Crotamiton in Deutschland nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig sind, ausgenommen für Kinder bis zwölf Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr, sollte man sicherheitshalber auf eine erstattungsfähige Rezeptur mit Hydrokortison zurückgreifen, die an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen ohne Abwaschen angewendet werden sollte:

• Hydrocortison 2,0 g

• Crotamiton 20,0 g

• DAC Basiscreme ad 200,0 g

Warum nicht in Ivermectin baden?

Den Preis für das innovativste Paper zum Thema Skabiestherapie geht an die japanische Arbeitsgruppe Komoda et al. für ihre Idee, die Patienten in Ivermectin-haltigem Wasser einmal wöchentlich über einen Zeitraum von vier Wochen baden zu lassen [20]. Die Heilungsrate, definiert als fehlender Nachweis von Milben in zwei aufeinanderfolgenden mikroskopischen oder dermatoskopischen Untersuchungen sowie das Fehlen von Hautveränderungen typisch für die Skabies, wurde bei den Patienten am Tag 22 zu 71,4 % und am Tag 29 zu 100 % erreicht. Der mittlere Score von Hautausschlag und Juckreiz nahm schrittweise ab und war am Tag 22 und 29 signifikant niedriger als bei Baseline. Es gab keine unerwünschten Ereignisse und in den Laboruntersuchungen zeigte sich Ivermectin im Blut unterhalb der Nachweisgrenze. Das Baden wurde von den Patienten selbst durchgeführt, nachdem vier oder acht Tabletten Ivermectin, je nach Größe der Badewanne dem Wasser hinzugefügt worden waren. Die Badezeit betrug mindestens fünf Minuten bei einer angenehmen Temperatur. Eine Heilungsrate von 71,4 % wurde nach zwei oder drei Badesitzungen erreicht und alle Patienten waren nach vier Badesitzungen geheilt.

Kommentar: Aufgrund der geringen Nebenwirkungsrate auch einer oralen Ivermectin-Therapie sehe ich keine häufige Indikation für das Ivermectin-Ganzkörperbad. Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen Probleme in der lückenlosen Anwendung einer Creme würde ich mir ein Permethrin-Ganzkörperbad wünschen.

Was tun, wenn der Juckreiz nicht aufhört?

Diagnostisch und therapeutisch ein Problem ist die Unterscheidung der Scabies nodosa vom postskabiösen Ekzem oder von postskabiösen Papeln. Die Scabies nodosa gilt als Sonderform der Skabies und ist charakterisiert durch derbe rötliche bis bräunliche 5 mm bis 2 cm große Knoten mit erheblichem Juckreiz. Innerhalb des Knotens lassen sich dermatoskopisch oft Milben nachweisen. Differenzialdiagnostisch muss dieses Krankheitsbild von den persistierenden postskabiösen Papeln unterschieden werden, die keine Milben enthalten und auch nach einer erfolgreichen Eradikation von Skabiesmilben über Monate mit quälendem Juckreiz persistieren können. Ursächlich dafür ist eine persistierende Immunreaktion gegenüber den Milben oder Milbenbestandteilen, die auch erst nach Monaten langsam abnimmt. Therapeutisch kann hier nach Ausschluss einer Reinfektion die Anwendung topischer Steroide, teils auch okklusiv, oder auch systemischer Glukokortikosteroide notwendig sein. Eine antiskabiöse Therapie wird nur bei Nachweis von Milbenbestandteilen durchgeführt [15].

Kommentar: Die Unterscheidung einer nodulären Skabies von postskabiösen Papeln ist wesentlich, da sich trotz des starken Juckreizes bei beiden Erkrankungen die jeweiligen Therapien sehr unterschiedlich gestalten. Wichtig ist auch die genaue Aufklärung, um unnötige antiskabiöse Wiederholungsbehandlungen zu vermeiden.

Prof. Dr. med. Martin Schaller.

Universitäts-Hautklinik Tübingen

Liebermeisterstr. 25

72076 Tübingen

E-Mail: martin.schaller@med.uni-tuebingen.de

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Die Skabiesinzidenzen haben in den vergangenen zehn bis 15 Jahren stetig zugenommen. In welcher der folgenden Gruppen war die Zunahme zuletzt besonders stark?

Bewohner von Pflegeheimen (> 75 Jahre)

Mütter, die nach der Geburt für mindestens sieben Tage in der Klinik bleiben müssen (circa 25-40 Jahre)

junge Erwachsene (circa 15-29 Jahre)

Kinder im Vorschulalter (circa 3-6 Jahre)

Männer, die Sex mit Männern haben (über alle Altersgruppen)

In welcher der folgenden Körperregionen lassen sich Milbengänge besonders gut nachweisen?

Kopfhaut

Gesicht

Intertrigines

Hände

Körperstamm

Zu welchem der folgenden Antiskabiosa liegen zunehmend Berichte über Therapieresistenz vor?

Permethrin

Benzylbenzoat

Crotamiton

Ivermectin

Alle Antiskabiosa wirken nach wie vor zuverlässig.

Was ist kein Grund für Therapieversagen?

Aussparen nicht betroffener Hautareale beim Auftragen der Creme

Kürzung der Fingernägel

unvollständige Mittherapie der Umgebung

Unempfindlichkeit oder verminderte Empfindlichkeit von Skabiesmilben gegenüber den verwendeten Antiskabiosa

zu kurze Einwirkzeit

Welche der folgenden Methoden ist für die Skabiesdiagnostik ungeeignet?

Dermatoskopie mit polarisiertem Licht und einer höheren Vergrößerung

Dermatoskopie mit ultraviolettem Licht

Körperinspektion unter Zuhilfenahme eines Wood-Lichtes

Anfärbung eines vermuteten Milbengangs mit Tinte (Burrow-Ink-Test)

Laboruntersuchung auf Antikörperaktivität

Welches der folgenden Antiskabiosa ist die Therapie der ersten Wahl bei Säuglingen und Neugeborenen?

Benzylbenzoat topisch

Crotamiton

Permethrin topisch

Ivermectin oral

Ivermectin topisch

Welche Aussage zu Permethrin trifft zu?

Permethrin-Creme ist kontraindiziert bei der Behandlung von Kindern unter drei Jahren.

Permethrin ist nach Crotamiton und Benzylbenzoat der antiskabiöse Wirkstoff mit der dritthöchsten Quote an Therapieversagern.

Bei der Behandlung von Kindern zwischen drei und fünf Jahren wird auf die 25 %-Dosierung zurückgegriffen.

Bei der Behandlung von stillenden Müttern sollte der Brustbereich ausgespart und anschließend eine fünftägige Stillpause eingelegt werden.

Bei Erwachsenen ohne Begleiterkrankungen ist Permethrin die Therapie der zweiten Wahl.

Welche Aussage zu Crotamiton trifft zu?

Bei Kindern unter drei Jahren ist Crotamiton 10 % Therapie der ersten Wahl.

Crotamiton ist das einzige antiskabiöse Medikament, zu dem keine Berichte über Therapieversagen vorliegen.

Crotamiton 10% ist Therapie der ersten Wahl in der Schwangerschaft.

Crotamiton ist in Deutschland für alle Kinder und Jugendliche bis zum Abschluss des 18. Lebensjahrs zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig.

Crotamiton ist als einziges antiskabiöses Medikament ab der Geburt zugelassen.

Welche Aussage zu Ivermectin trifft zu?

Die Anzahl der Ivermectin-Verordnungen ist in Deutschland von 2016 auf 2017 um 15 % zurückgegangen.

Die Standarddosis in der Skabiestherapie beträgt 800 μg/kg Körpergewicht.

Ivermectin oral ist zugelassen bei Kindern ab 15 kg Körpergewicht.

Bei Schwangeren ist Ivermectin oral die Therapie der ersten Wahl.

Seit Anfang 2021 gibt es eine EU-Zulassung für ein Ivermectin-Ganzkörperbad.

Welche Aussage zu Benzylbenzoat trifft zu?

Bei der Behandlung von Kindern wird auf die 10 %-Dosierung zurückgegriffen.

Benzylbenzoat ist für die Skabiesbehandlung ab Geburt zugelassen.

Benzylbenzoat 10 % ist die Therapie der ersten Wahl in der Schwangerschaft.

Benzylbenzoat ist der antiskabiöse Wirkstoff mit der höchsten Quote an Therapieversagern.

Kinder unter drei Jahren sollten Benzylbenzoat an sieben aufeinanderfolgenden Tagen auf den gesamten Körper einschließlich Kopf auftragen und im Anschluss nicht abwaschen.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Er legt folgende potenzielle Interessenkonflikte offen: Vortragstätigkeit für Abbvie, Bayer Healthcare, La Roche-Posay, Galderma, GSK/Stiefel, Infectopharm; Beratertätigkeit für Merz, Galderma, Bayer Healthcare, Marpinion. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.