Abstract
目的
对成都市推行口腔家庭医生服务模式进行调查，分析社区居民对口腔家庭医生服务模式的签约意愿及其影响因素。
方法
于2020年9—10月采用多阶段分层抽样法，在成都市9个社区内进行问卷调查，调查内容包括社会人口学特征、是否愿意签约口腔家庭医生服务及其口腔健康认知和行为。
结果
共收回有效问卷1 227份，其中24.78%的社区居民有意愿签约口腔家庭医生服务。二元Logistic回归分析显示影响居民签约口腔家庭医生服务模式的因素有年龄（OR=0.571，P<0.05）、医疗保险类型（OR=1.534，P<0.05）、口腔健康知识水平（OR=1.363，P<0.05）和口腔健康行为［包括每日刷牙次数（OR=1.464，P<0.05）和口腔就医频率（OR=1.780、2.174，P<0.05）］。
结论
成都市社区居民对口腔家庭医生签约服务的需求有待提高；对于口腔家庭医生服务模式，中青年表现出积极性，医保和健康素养是影响居民签约意愿的主要因素；建议加大宣传力度，提升群众口腔健康意识，促进口腔家庭医生服务模式发展。
Keywords: 口腔家庭医生, 社区居民, 参与意愿, 影响因素
Abstract
Objective
To determine the various modes of family dental services available in Chengdu city, China and to analyze the willingness of community residents to sign the contract for these services and the factors influencing their decision to do so.
Methods
From September 2020 to October 2020, nine communities in Chengdu city were sampled via stratified multiple-stage random sampling and surveyed by sending questionnaires. The questionnaire sought to gather information on the residents' sociodemographic characteristics, their intention to participate in family dental services, and determine their knowledge of oral health cognition and behavior.
Results
A total of 1 227 valid questionnaires were collected. Among the community residents surveyed, 24.78% stated that they were willing to participate in family dental services. Binary logistic regression analysis revealed that the factors affecting the residents' willingness to participate in various modes of family dental services were age (OR=0.571, P<0.05), type of medical insurance (OR=1.534, P<0.05), level of oral health knowledge (OR=1.363, P<0.05), oral health behavior [including the number of time they brush their teeth (OR=1.464, P<0.05), and the frequency of seeking oral medical treatment(OR=1.780, 2.174, P<0.05)].
Conclusion
The demand of community residents for the family dental services needs to be improved. Young and middle-aged people showed more enthusiasm than older adults to seek family dental services. The type of medical insurance they have and the level of their health literacy were the primary factors that influence their decision to seek such services. Information and education campaigns on oral health should be strengthened to enhance the public's knowledge of this important aspect of hygiene and overall health and promote the development of various modes of family dental services.
Keywords: family dental service, community residents, willingness to participate, influencing factors
口腔疾病逐渐成为严重影响居民健康的公共卫生问题之一，被世界卫生组织列为需要重点防治的慢性非传染性疾病之一。现有家庭医生服务已成为多数社区居民慢性病管理的首要选择[1]–[2]，家庭医生服务团队以全科医生为主，医疗负担繁重[3]；由于存在专业差异，口腔疾病防治在社区健康管理中属薄弱环节。口腔家庭医生服务模式通过签约与居民建立固定关系，主动提供包括口腔体检建档、口腔健康咨询、口腔疾病预防、口腔疾病基础治疗以及个性化按需服务等医疗服务，其目标为使口腔医疗模式逐步从口腔疾病治疗向口腔健康管理转型。口腔家庭医生服务模式开展可为落实《健康口腔行动方案（2019—2025）》的目标内容提供有力支撑。本研究调查成都市社区居民对口腔家庭医生服务模式的签约意愿，初步了解社区居民对口腔家庭医生服务模式的认知与态度，并进一步分析其影响因素，为社区居民口腔健康管理的研究和实践提供一定参考。
1. 材料和方法
1.1. 研究对象
于2020年9—10月采用多阶段分层抽样法在成都市开展问卷调查，具体抽样方法为：第一阶段，按照2020年上半年成都市主城区经济发展水平将所有区分为高、中、低3个等级，每个等级随机选择一个区；第二阶段，采用简单随机抽样法，在每个区随机选择3个居委会；第三阶段，采用简单随机抽样法，在每个居委会中抽取165户家庭作为调查户；第四阶段，在每个调查户中随机选择一名成年人作为最终调查个体。居民的纳入标准：1）成都市常住居民（居住时间>6个月）；2）18岁以上成年人；3）自愿参与本研究。排除标准：存在认知障碍和语言障碍。每个区抽样目标为495名，累计抽样1 485例。
1.2. 调查内容
归纳总结现有文献中影响基层口腔医疗服务利用的相关因素并咨询相关领域专家，设计调查问卷，经信度检验Cronbach α为0.74，效度检验KMO为0.65且巴特利球形检验显著性为0.001，该问卷的信度效度较好。问卷内容包括：1）社会人口学特征，具体为性别、年龄、住址、文化程度、家庭人均年收入、医疗保险类型等；2）居民是否愿意签约口腔家庭医生服务以及对服务内容的偏好（具体为口腔健康讲座、在线咨询服务、付费服务包、服务团队、服务费用等；3）居民对口腔健康的认知状况，包括口腔健康知识和态度。口腔健康知识和态度评价采用打分制，知识题共7道，每题一分，得分≤4分划分为口腔健康知识掌握度一般，>4分划分为掌握度良好；态度题共4道，每题一分，得分≤2分划分为态度消极，>2分划分为积极；4）居民口腔健康行为，包括是否吸烟、是否饮酒、每日刷牙次数、进甜食频率以及口腔就医频率等。
1.3. 调查实施与质量控制
由调查员向被调查者事先详细介绍口腔家庭医生服务的内容、模式和实施方式，解释其可获得的利益和可能面临的风险。一周后通过发放纸质问卷开展调查。由一名经过培训的调查员回收问卷并对数据进行审核，发现资料填写逻辑错误、随意填写者作无效问卷处理；使用Epidata双人录入数据并及时比对；数据录入完毕后随机抽取10%的数据进行核对。
1.4. 数据处理与分析
利用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，双侧检验水准为α=0.05。
根据居民是否愿意签约口腔家庭医生服务（0=不愿意，1=愿意）进行分组，对不同人口学特征的居民是否愿意签约进行卡方（χ2）检验。采用卡方检验分析居民口腔健康知识和态度与签约意愿之间的差异有无统计学意义，采用卡方检验分析不同口腔健康行为的居民与签约意愿之间的差异有无统计学意义。
将经卡方检验有统计学差异的单因素进行二元Logistic回归分析；结果列表中“B”为偏回归系数，“S.E.”为标准误差，“Wals”为Wald统计量。比值比（odds ratio，OR）是在其他条件不变的情况下，自变量每改变1个单位，事件的发生比；置信区间（confidence interval，CI）是按一定的概率估计总体参数所在的范围。
2. 结果
2.1. 基本情况
本次调查共计发放调查问卷1 485份，收回问卷1 389份，回收率93.54%，其中有效问卷1 227份，有效率为82.63%。男性579名，占47.19%；女性648名，占52.81%（表1）。
表 1. 调查对象基本人口学特征.
Tab 1 The basic demographic characteristics of the respondents
| 项目 | 人数（n） | 构成比/% |
| 性别 | ||
| 男 | 579 | 47.19 |
| 女 | 648 | 52.81 |
| 年龄 | ||
| 30岁以下 | 239 | 19.48 |
| 31~40岁 | 613 | 49.96 |
| 41~50岁 | 293 | 23.88 |
| 50岁以上 | 82 | 6.68 |
| 文化程度 | ||
| 小学及以下 | 166 | 13.53 |
| 初高中 | 735 | 59.90 |
| 大专及本科 | 273 | 22.25 |
| 研究生 | 53 | 4.32 |
| 家庭人均年收入/万元 | ||
| <1 | 378 | 30.81 |
| 1~4.9 | 726 | 59.17 |
| 5~9.9 | 88 | 7.17 |
| ≥10 | 35 | 2.85 |
| 医疗保险类型 | ||
| 城镇职工医疗保险 | 347 | 28.28 |
| 城镇居民医疗保险 | 306 | 24.94 |
| 新农合 | 354 | 28.85 |
| 其他 | 220 | 17.93 |
2.2. 居民对于口腔家庭医生服务内容的需求偏好
调查显示，24.78%（304名）居民愿意签约口腔家庭医生服务，他们对签约服务内容的需求偏好如图1。在有意愿签约口腔家庭医生服务的居民中，62.00%的个体期望服务团队以口腔医生为核心，54.30%的居民愿意为口腔家庭医生支付200元以内的服务费用，50.6%的居民希望其中包含口腔健康讲座，45.80%的个体期待免费在线咨询服务，28.00%的居民有意愿购买付费服务包。
图 1. 居民对于口腔家庭医生服务内容偏好分布.
Fig 1 The distribution of residents' preferences for family dential services
2.3. 影响居民对口腔家庭医生服务签约意愿的因素分析
2.3.1. 居民不同人口学特征对签约意愿的影响
卡方检验结果显示，居民不同年龄、文化程度、家庭人均年收入、医疗保险类型与签约意愿之间的差异有统计学意义（表2）。
表 2. 基于人口经济社会学特征的签约意愿分析.
Tab 2 Analysis of signing intention based on the characteristics of population economy and sociology
| 变量 | 参与意愿/n（%） |
χ2值 | P值 | |
| 不愿意 | 愿意 | |||
| 性别 | 0.209 | 0.647 | ||
| 男 | 439（75.82） | 140（24.18） | ||
| 女 | 484（74.69） | 164（25.31） | ||
| 年龄 | 17.208 | 0.001** | ||
| 30岁以下 | 155（64.85） | 84（35.15） | ||
| 31~40岁 | 478（77.98） | 135（22.02） | ||
| 41~50岁 | 226（77.13） | 67（22.87） | ||
| 50岁以上 | 64（78.05） | 18（21.95） | ||
| 文化程度 | 27.714 | 0.000** | ||
| 小学及以下 | 133（80.12） | 33（19.88） | ||
| 初高中 | 579（78.78） | 156（21.22） | ||
| 大专及本科 | 180（65.93） | 93（34.07） | ||
| 研究生 | 31（58.49） | 22（41.51） | ||
| 家庭人均年收入/万元 | 19.935 | 0.000** | ||
| <1 | 309（81.75） | 69（18.25） | ||
| 1~4.9 | 537（73.97） | 189（26.03） | ||
| 5~9.9 | 56（63.64） | 32（36.36） | ||
| ≥10 | 21（60.00） | 14（40.00） | ||
| 医疗保险类型 | 9.579 | 0.023* | ||
| 城镇职工医疗保险 | 254（73.20） | 93（26.80） | ||
| 城镇居民医疗保险 | 215（70.26） | 91（29.74） | ||
| 新农合 | 282（79.66） | 72（20.34） | ||
| 其他 | 172（78.18） | 48（21.82） | ||
注：*P<0.05，**P<0.01。
2.3.2. 居民不同口腔健康知识态度对签约意愿的影响
卡方检验结果显示，口腔健康知识掌握度和口腔健康态度与居民是否愿意签约口腔家庭医生服务之间的差异有统计学意义（表3）。
表 3. 基于口腔健康知识态度的签约意愿分析.
Tab 3 Analysis of signing intention based on oral health knowledge and attitude
| 变量 | 参与意愿/n（%） | χ2值 | P值 | |
| 不愿意 | 愿意 | |||
| 口腔健康知识 | 14.657 | 0.000** | ||
| 一般（≤4分） | 400（80.97） | 94（19.03） | ||
| 良好（>4分） | 523（71.35） | 210（28.65） | ||
| 口腔健康态度 | 9.844 | 0.002** | ||
| 消极（≤2分） | 118（86.13） | 19（13.87） | ||
| 积极（>2分） | 805（73.85） | 285（26.15） | ||
注：**P<0.01。
2.3.3. 居民不同口腔健康行为对签约意愿的影响
卡方检验结果显示：每日刷牙次数、口腔就医频率与居民签约意愿之间的差异有统计学意义（表4）。
表 4. 基于口腔健康行为的签约意愿分析.
Tab 4 Analysis of residents' willingness to sign contracts based on oral health behaviors
| 变量 | 参与意愿/n（%） |
χ2值 | P值 | |
| 不愿意 | 愿意 | |||
| 吸烟 | 0.045 | 0.833 | ||
| 是 | 218（75.69） | 70（24.31） | ||
| 否 | 705（75.08） | 234（24.92） | ||
| 饮酒 | 1.476 | 0.224 | ||
| 是 | 158（78.61） | 43（21.39） | ||
| 否 | 765（74.56） | 261（25.44） | ||
| 每日刷牙次数 | 13.370 | 0.000** | ||
| ≤1次 | 258（82.96） | 53（17.04） | ||
| ≥2次 | 665（72.60） | 251（27.4） | ||
| 进甜食频率 | 1.723 | 0.423 | ||
| 从不 | 376（77.21） | 111（22.79） | ||
| 较少 | 286（73.71） | 102（26.29） | ||
| 经常 | 261（74.15） | 91（25.85） | ||
| 口腔就医频率 | 28.437 | 0.000** | ||
| 从不 | 382（83.59） | 75（16.41） | ||
| 偶尔 | 415（71.18） | 168（28.82） | ||
| 定期检查 | 126（67.38） | 61（32.62） | ||
注：**P<0.01。
2.4. 影响居民对口腔家庭医生服务签约意愿的多因素分析
二元Logistic 回归分析发现5个变量具有统计学意义（P<0.05）（表5），结果表明，年龄在30岁以下、医疗保险为城镇居民医疗保险、居民口腔知识（>4分）掌握越好、刷牙次数越多、口腔就医频率越频繁的居民越愿意签约口腔家庭医生服务。
表 5. 影响居民对口腔家庭医生服务参与意愿的多因素分析.
Tab 5 Multivariate factor analysis of influencing residents' willingness to participate in family dental services
| 项目 | B | SE | Wald | df | P | OR | 95%CI |
| 年龄段（30岁以下） | 8.550 | 3 | 0.036 | ||||
| 31~40 | −0.561 | 0.192 | 8.508 | 1 | 0.004 | 0.571 | 0.392~0.832 |
| 41~50 | −0.434 | 0.223 | 3.771 | 1 | 0.052 | 0.648 | 0.418~1.004 |
| 50岁以上 | −0.467 | 0.322 | 2.093 | 1 | 0.148 | 0.627 | 0.333~1.180 |
| 医疗保险类型（城镇职工） | 9.500 | 3 | 0.023 | ||||
| 城镇居民医疗保险 | 0.428 | 0.189 | 5.125 | 1 | 0.024 | 1.534 | 1.059~2.222 |
| 新农合 | 0.086 | 0.201 | 0.185 | 1 | 0.667 | 1.090 | 0.735~1.616 |
| 其他 | −0.204 | 0.220 | 0.856 | 1 | 0.355 | 0.816 | 0.530~1.256 |
| 口腔健康知识（≤4分） | 0.310 | 0.153 | 4.099 | 1 | 0.043 | 1.363 | 1.010~1.841 |
| 每日刷牙次数（≤1次） | 0.381 | 0.176 | 4.683 | 1 | 0.030 | 1.464 | 1.037~2.067 |
| 口腔就医频率（从不） | 17.364 | 2 | 0.000 | ||||
| 偶尔 | 0.576 | 0.163 | 12.546 | 1 | 0.000 | 1.780 | 1.294~2.448 |
| 定期 | 0.776 | 0.210 | 13.679 | 1 | 0.000 | 2.174 | 1.440~3.280 |
3. 讨论
家庭医生制度适应中国当前医学模式的转变和人口老龄化的现状，有望打破目前防治分离的传统医疗服务模式，真正做到防治结合，从整体上提高医疗卫生服务的质量和效率[4]。社区口腔卫生服务包括口腔基本医疗和口腔公共卫生两个部分，代表着全方位的口腔卫生服务；具体内容为对社区居民进行口腔卫生宣教、预防和相关保健治疗，这一措施能大大提高社区居民的口腔健康状况。在现有家庭医生制度中强化和丰富口腔健康管理的内容，是实现口腔疾病防治结合的重要途径之一。张霄艳等[5]对中国家庭医生的签约率进行Meta分析，结果显示，2017年中国家庭医生总签约率已达46.2%。由于现有家庭医生服务体系中口腔疾病的防治是薄弱环节，有必要开展相关研究，探索实践模式，为丰富社区健康管理服务提供依据。
本研究以成都市社区居民为研究对象，调查社区居民对以口腔健康管理为核心的家庭医生服务的签约意愿，结果为24.78%，与刘义等[6]研究发现24.4%的患者很重视口腔健康，22.8%的患者会定期进行口腔检查的结果基本一致。第四次全国口腔健康流行病学调查[7]结果显示，5岁儿童患龋率为70.9%；12岁儿童患龋率为34.5%；35~44岁居民牙石检出率为96.7%，牙龈出血检出率为87.4%；65~74岁老年人中，存留牙数为22.5颗，全口无牙的比例为4.5%。口腔卫生习惯是影响口腔健康的重要因素。调查显示，中国居民每天2次刷牙率在任何一个年龄段中都没有超过50%，其中成年人低于40%，一年之内有洁牙史的人口不到5%[8]–[10]。整体上中国居民口腔疾病发病率高、防治率低，口腔健康素养不高，这在一定程度上可合理解释现阶段居民对口腔家庭医生服务较低的签约意愿率。
不同人群的口腔健康管理需求不同，应在推行口腔家庭医生签约服务时针对不同居民“对症下药”。本研究结果提示，根据居民对口腔家庭医生服务内容的偏好强度，社区卫生服务中心应优先考虑和完善居民最期望的服务内容（如提供口腔健康讲座、口腔医生团队参与、提供在线咨询服务等），并不断根据实际情况进行改善，提升居民的服务体验进而提高居民对口腔家庭医生签约服务的签约率。费用将是家庭医生签约服务的另一个重要因素，多数调查对象表示愿意支付200元以内的金额来参与签约服务，也接受付费服务包项目，此结果一方面可为机构管理者提升信心，同时也提醒相关部门还需更加深入细致的调查研究以制定合理的收费方案。
本研究结果显示，年龄、医疗保险类型、口腔健康知识以及口腔健康行为会影响居民的签约意愿。30岁以下的年轻人更愿意参与口腔家庭医生签约服务（OR=0.571，P<0.05），表明口腔家庭医生服务对年轻人具有一定的吸引力，这可能与年轻人文化程度较高且接受新事物能力较快有关，可在后期宣传时将其作为重点人群进行宣传和推广。居民医疗保险类型会影响其对口腔家庭医生服务的参与意愿。相比于城镇职工医保，城镇居民医保的居民更有意愿签约口腔家庭医生服务（OR=1.534，P<0.05）。家庭医生服务模式中受欢迎的服务内容包括：签约家庭医生的居民在疾病治疗中减免挂号费、诊查费，一年可享受4次免费上门服务。可见，在提供医疗服务时减免相关费用可吸引居民签约。建议相关卫生部门在完善口腔家庭医生服务模式时可考虑将其纳入医保体系，以降低居民自费支付比例以及减免部分诊疗费用以提高社区居民的参与度。
本研究表明，口腔健康知识水平越高的居民越有意愿签约口腔家庭医生服务（OR=1.363，P<0.05）。口腔健康认知是实现签约并利用相关医疗资源的基础，应通过多途径、多形式的宣教内容来提高居民的口腔健康管理意识。社区和家庭是健康教育的重要场所，应发挥其在科学知识传播的群众性、参与性以及长期性的独特优势，将口腔健康教育依托于社区和家庭，从而有效提高居民的口腔健康素养。每日刷牙次数和口腔就医频率是居民口腔健康的另一个重要方面，是口腔健康行为的组成部分；口腔健康行为受口腔健康认知的影响，同时口腔健康行为直接决定了口腔健康。因此促进居民口腔健康管理的重要一环即提高居民的口腔健康行为。
综上，口腔健康知识水平、每日刷牙次数，口腔就医频率是影响居民签约口腔家庭医生服务的相关因素，较为直观地表明应加强对口腔家庭医生签约服务的宣传以提高居民的认知与认同，通过有价值的家庭医生签约服务培养居民口腔疾病就医习惯，并逐步提升居民口腔健康素养，探索合理的补偿报账机制，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序诊疗格局。在今后的研究中，可以进一步分析不同特征人群的家庭医生签约服务需求，以进一步探索个性化服务需求对家庭医生签约行为的影响。
Funding Statement
[基金项目] 四川大学华西口腔医院探索与研发项目（RD-01-202001）；国家重点研发计划（2020YFC2009005）；成都市重大科技应用示范项目（2019-YF09-00109-SN）
Supported by: Exploration and R&D Project of West China Hospital of Stomatology, Sichuan University (RD-01-202001); National Key Research and Development Program (2020YFC2009005); Major Technology Application Demonstration Project in Chengdu (2019-YF09-00109-SN).
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
References
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