Abstract
目的
探讨经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）继发胸腰段后凸畸形的临床疗效。
方法
回顾分析2016年1月—2020年12月采用经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗的11例陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形患者的临床资料。其中男2例，女9例；年龄 50～77岁，平均61.3岁。病程6个月～50年，中位时间8年。骨折原因：9例有明确外伤史，2例无明显诱因。骨折节段：T12 3例，L1 7例，L2 1例。记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症情况；术前、术后7 d及末次随访时行脊柱全长及术区局部X线片检查，测量胸腰段后凸Cobb角并计算矫正率；术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。
结果
所有手术均顺利完成，手术时间140～215 min，平均188.6 min；术中出血量100～500 mL，平均268.2 mL；术后引流量160～1 500 mL，平均615.5 mL。1例患者术后出现双侧大腿反跳性疼痛，予以营养神经和止痛对症处理后缓解。11例患者均获随访，随访时间6～56个月，平均14.7个月。末次随访时影像学检查示均达骨性融合，无内固定物断裂、松动或移位等情况发生。术后7 d和末次随访时后凸Cobb角均较术前明显改善（P<0.05），术后7 d和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d和末次随访时后凸Cobb角矫正率分别为68.0%±9.8%和60.3%±11.9%。术后1个月和末次随访时VAS评分、ODI均较术前显著改善，末次随访时较术后1个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论
经椎弓根下椎体椎间隙截骨术创伤小、手术时间短、术中出血量少，是治疗陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形的有效方式，可获得良好的矫形效果和生活质量。
Keywords: 骨质疏松性椎体压缩骨折, 脊柱后凸畸形, 经椎弓根下椎体椎间隙截骨术
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of transvertebral space and under the pedicle osteotomy for thoracolumbar kyphosis caused by old osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF).
Methods
The clinical data of 11 patients with thoracolumbar kyphosis caused by old OVCF treated by transvertebral space and under the pedicle osteotomy between January 2016 and December 2020 were retrospectively analyzed. There were 2 males and 9 females, with an average age of 61.3 years (range, 50-77 years) and with a median disease duration of 8 years (range, 6 months to 50 years). Fracture reasons: 9 cases had a clear history of trauma, and 2 cases had no obvious incentive. A total of 11 vertebrae was involved in fracture, including T12 in 3, L1 in 7, L2 in 1. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, and complications were recorded. Full-length X-ray films of spine and local X-ray films of the operation area were examined before operation, at 7 days after operation, and at last follow-up. The Cobb angle of thoracolumbar kyphosis was measured, and the correction rate was calculated. The visual analogue scale (VAS) score and Oswestry disability index (ODI) were recorded to assess patients’ pain and functional improvement before operation, at 1 month after operation, and at last follow-up.
Results
All operations were successfully completed. The average operation time was 188.6 minutes (range, 140-215 minutes); the average intraoperative blood loss was 268.2 mL (range, 100-500 mL); the average postoperative drainage volume was 615.5 mL (range, 160-1 500 mL). One patient developed bilateral thigh rebound pain after operation, which relieved after symptomatic treatment of nutritional nerve and acesodyne. All patients were followed up 14.7 months on average (range, 6-56 months). At last follow-up, osseous fusion was observed in all patients, and no fracture, loose, or displacement of internal fixator was observed on imaging. At 7 days after operation and at last follow-up, the Cobb angle of thoracolumbar kyphosis significantly improved when compared with preoperative one (P<0.05), and there was no significant difference between at 7 days after operation and at last follow-up (P>0.05); the correction rates of Cobb angle at 7 days after operation and at last follow-up were 68.0%±9.8% and 60.3%±11.9%, respectively. At 1 month after operation and at last follow-up, the VAS score and ODI significantly improved when compared with preoperative ones, and further improved at last follow-up when compared with those at 1 month after operation, all showing significant differences (P<0.05).
Conclusion
Transvertebral space and under the pedicle osteotomy is an effective way to treat thoracolumbar kyphosis caused by old OVCF with less trauma, shorter operation time, and less intraoperative blood loss. Patients can obtain good orthopedic results and quality of life.
Keywords: Osteoporotic vertebral compression fracture, kyphosis deformity, transvertebral space and under the pedicle osteotomy
随着社会老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的发生率也随之增加，其中胸腰段（T10～L2）最常受累[1]，治疗不当常导致局部后凸畸形，诱发后凸节段上方和/或下方代偿性前凸，造成脊柱矢状面失衡，进而引起顽固性腰背部疼痛甚至脊髓受压或损伤等，严重影响患者的生活质量[2-3]。目前对于轻中度脊柱后凸畸形，最常用的截骨矫形方式为经椎弓根椎体截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO），但该术式操作难度较大，操作不当甚至会造成脊髓和神经根、血管、内脏器官损伤等严重后果。我们对PSO技术进行了改良，采用经椎弓根下椎体椎间隙截骨术以保留椎弓根，降低手术难度及风险。现回顾分析2016年1月—2020年12月重庆医科大学附属第一医院采用该改良术式治疗的陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形患者临床资料，探讨改良术式可行性、安全性及临床有效性。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形，长期慢性腰背部疼痛，保守治疗至少3个月无明显好转；② 后凸Cobb角≥20°，矢状面失衡；③ 术后随访时间≥3个月。排除标准：① 退行性或先天性脊柱后凸畸形；② 全身基础状态差不能耐受手术。2018年1月—2020年12月共11例患者符合选择标准纳入研究。
1.2. 一般资料
本组男2例，女9例；年龄50～77岁，平均61.3岁。病程6个月～50年，中位时间8年。骨折原因：9例有明确外伤史，其中滑倒4例、剧烈活动致伤1例、腰部扭伤1例、负重致伤3例；无明显诱因2例。骨折节段：T123例，L17例，L21例。腰椎骨密度T值−5.7～1.1，平均−3.2。合并高血压2例，糖尿病1例。患者均表现为长期慢性腰背痛或双下肢疼痛麻木等不适，保守治疗至少3个月后无效。
1.3. 手术方法
术前均常规行站立位全脊柱和伤椎局部正侧位X线片、CT平扫及三维重建、MRI检查，并控制患者基础疾病状况，降低手术风险。
患者于气管插管全身麻醉后取俯卧位，术中常规进行体感诱发电位和运动诱发电位监测。C臂X线机透视定位，以顶椎为中心作后正中切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，剥离椎旁肌，显露脊柱后部结构，确定截骨矫形椎体，暴露至其两侧横突。选择截骨平面椎体及其上、下各2～4个椎体植入椎弓根螺钉，其中2例患者因腰椎骨密度T值<−5，且术中螺钉稳固性欠佳，故于上、下端椎使用骨水泥螺钉强化固定，C臂X线机透视定位评估螺钉位置。切除伤椎棘突、椎板及关节突，暴露并彻底清除伤椎下椎间盘组织，术中避免反复过度牵拉脊髓，安装临时固定棒以减小手术振动对脊髓的影响；使用骨刀去除伤椎一侧椎弓根下部分椎体组织，并用刮匙修整截骨面；同法操作对侧，冲洗椎间隙；选择椎间融合器和/或取术中切除的棘突、椎板和椎小关节等自体骨植入椎间隙，截取适当长度钛棒并弯曲，植入钛棒，加压固定，使截骨面接近或完全闭合，探查局部神经根无受压。反复冲洗术野，仔细止血，放置负压引流管，逐层缝合切口。
1.4. 术后处理及疗效评价指标
术后常规予以地塞米松抗炎、甘露醇脱水、头孢呋辛预防感染等处理，并协助控制原发内科合并症。当术后引流量<40 mL/d时拔除负压引流管，术后1周可在胸腰支具保护下下床活动。全部患者术后常规使用抗骨质疏松药物，佩戴胸腰支具至少3个月。
记录手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况；术前、术后7 d及末次随访时行脊柱全长及术区局部X线片检查，测量胸腰段后凸Cobb角并按照以下公式计算矫正率，（术前Cobb角−术后Cobb角）/术前Cobb角×100%；术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛和功能改善情况。
1.5. 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，不同时间点间比较采用Bonferroni法；检验水准α=0.05。
2. 结果
本组所有手术均顺利完成，无脊髓、大血管创伤以及死亡等严重并发症发生。手术时间140～215 min，平均188.6 min；术中出血量100～500 mL，平均268.2 mL；术后引流量160～1 500 mL，平均615.5 mL。1例患者术后出现双侧大腿反跳性疼痛，予以营养神经和止痛对症处理后缓解。11例患者均获随访，随访时间6～56个月，平均14.7个月。末次随访时本组患者在影像学上均观察到骨性融合，无内固定物断裂、松动或移位等发生。术后7 d和末次随访时后凸Cobb角分别为（18.4±8.7）°、（22.8±10.5）°，均较术前（55.5±14.6）°明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d和末次随访时后凸Cobb角矫正率分别为68.0%±9.8%和60.3%±11.9%。术后1个月和末次随访时VAS评分、ODI均较术前显著改善，末次随访时较术后1个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1。
表 1.
Comparison of VAS score and ODI before and after operation (n=11,
)
患者手术前后VAS评分和ODI比较（n=11，
）
| 时间
Time |
ODI（%） | VAS评分
VAS score |
|
*与术前比较P<0.05，#与术后1个月比较P<0.05
*Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 1 month, P<0.05 | ||
| 术前
Preoperative |
70.4±15.3# | 8.0±1.3# |
| 术后1个月
Postoperative at 1 month |
37.6±11.1* | 4.1±1.6* |
| 末次随访
Last follow-up |
13.6±9.0*# | 1.6±0.7*# |
| 统计值
Statistic |
F=61.320
P<0.001 |
F=71.628
P<0.001 |
图 1.
A 62-year-old female patient suffered from hunchback deformity caused by trauma for 30 years, with aggravation and low back pain for 3 months
患者，女，62岁，外伤致后凸畸形30年，加重伴腰背部胀痛3个月
a、b. 术前侧位X线片及CT示L1陈旧性骨折伴后凸畸形，顶椎位于L1，术前后凸Cobb角为53.3°；c、d. 术后7 d侧位X线片及CT三维重建示后凸Cobb角为19.0°；e、f. 术后18个月侧位X线片示后凸Cobb角为26.4°，CT示植骨融合良好，无内固定物断裂、拔出
a, b. Lateral X-ray film and CT before operation showed an old fracture of L1 with thoracolumbar kyphosis, the apical vertebral was located at L1, and the Cobb angle of thoracolumbar kyphosis was 53.3°; c, d. Lateral X-ray film and CT three-dimensional reconstruction at 7 days after operation, showing the Cobb angle of thoracolumbar kyphosis was 19.0°; e, f. At 18 months after operation, lateral X-ray film showed the Cobb angle of thoracolumbar kyphosis was 26.4°, and CT showed that the bone fused well, and there was no internal fixator broken or pulled out
3. 讨论
脊柱后凸畸形即在矢状面上发生的超正常范围屈曲畸形，目前患病率并不十分明确，但有研究报道老年人后凸畸形的患病率可能为20%～40%[4]。其病因包括脊柱创伤、发育异常、退行性改变、感染性或免疫性疾病、肿瘤等，其中脊柱创伤是临床最常见病因之一。椎体骨折后由于保守治疗不当、提早负重、手术操作和固定方式不当等原因，可出现胸腰段迟发性后凸畸形[5-6]，患者主要表现为顽固性腰背痛，不能平卧及直立困难，伴或不伴双下肢疼痛、麻木等，严重者还会因内脏器官受压而影响呼吸和消化功能[7]。
陈旧性胸腰段骨折伴后凸畸形保守治疗效果欠佳，许多文献认为后凸Cobb角≥20°[8-9]时需考虑手术矫正，本组患者术前后凸Cobb角均>20°。手术目的是矫正畸形和减轻脊髓的直接压迫，重建脊柱平衡和稳定，缓解腰背部疼痛，改善生活质量，阻止畸形进一步发展[10-11]。自1945年Smith-Petersen等首次报道将Smith-Petersen截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）用于矫正继发于强直性脊柱炎的胸腰段后凸畸形以来，多种截骨矫形方式被用于临床实践，如Ponte截骨、PSO、经椎弓根椎体椎间盘截骨（bone-disc-bone osteotomy，BDBO）、全椎体切除术（vertebral column resection，VCR）等[12-13]。手术方式的选择须考虑多种因素，包括患者基础情况、后凸角度、脊髓神经压迫程度等。SPO与Ponte截骨操作简便、位置表浅、安全性高，但矫形力度有限，一般适用于圆弧状后凸畸形（如强直性脊柱炎、Scheuermann病等）或作为其他截骨方式的补充手段；而PSO、BDBO、VCR、脊柱去松质骨截骨以及前后路联合手术操作难度大、创伤大、风险高，但矫形力度大，一般适用于各类中重度脊柱后凸畸形。
此外，许多文献[5，9]报道了经椎间隙截骨治疗脊柱后凸畸形，但绝大多数为经伤椎上方行椎间盘及上终板切除，或同时截除椎弓根。基于此，我们进行了术式改良，经椎弓根下截骨同时保留椎弓根，以减小创伤。经本组临床实践显示该术式可取得良好疗效，减少了手术创伤及各类并发症的发生。本组患者平均术中出血量为268.2 mL、平均手术时间为188.6 min，与其他经椎间隙去除椎弓根截骨手术方法，如李波等[14]报道的1 300 mL、234 min和江龙等[15]报道的590 mL、190 min相比，均有所降低，且矫形效果满意。
本研究所采用的经椎弓根下椎体椎间隙截骨术属于4级截骨[16]，其具有以下优点：① 先处理伤椎下椎间盘及其上、下终板，再经伤椎椎弓根下截骨，完整保留椎弓根，手术创伤小、手术时间短、出血量少。② 直接清除伤椎后缘压迫脊髓或神经根的骨块及椎间盘，解除神经压迫。③ 有研究表明胸腰椎骨折患者高达56%合并椎间盘损伤[17]，而椎间盘损伤后退变又是后凸畸形矫正度数丢失的重要原因之一[18]。本术式截骨范围包括伤椎棘突、关节突、椎板、椎弓根下椎体及椎间隙，直接清除受损椎间盘，使椎体间牢固融合，降低钉棒疲劳及断裂可能性。④ 本术式可保留椎弓根，便于植入椎弓根螺钉，可对椎弓根钉所承受的应力进行分散，避免发生内固定物松动、断裂。
综上述，经椎弓根下椎体椎间隙截骨术治疗陈旧性OVCF继发胸腰段后凸畸形，具有手术创伤小、手术时间短、出血量少的优点，患者可获得良好的矫形效果和生活质量。但本研究属于单中心回顾性研究，病例数较少，随访时间长短不一，治疗效果仍需进一步观察明确。
利益冲突 所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（2021-637）
作者贡献声明 秦杰负责数据收集、分析，文章撰写；苏保负责研究设计、手术实施、文章修改；王霖邦负责数据分析整理和文章修改；唐可负责手术实施、数据测量指导；刘瑞雪负责患者随访；权正学负责课题指导、研究设计、手术实施、文章修改
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（82072976）；重庆市科卫联合医学科研资助项目（2021MSXM143）
National Natural Science Foundation of China (82072976); Chongqing Medical Scientific Research Project (Joint Project of Chongqing Health Commission and Science and Technology Bureau) (2021MSXM143)
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