Abstract
目的
比较锁定钢板及髓内钉治疗老年肱骨近端Neer二、三部分骨折的疗效。
方法
回顾分析2015年1月—2018年12月符合选择标准的86例肱骨近端Neer二、三部分骨折老年患者临床资料。其中，46例行锁定钢板固定（锁定钢板组），40例行髓内钉固定（髓内钉）。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及分型、受伤至手术时间以及合并损伤等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科（ASES）评分、Constant-Murley评分，以及肩关节活动度（前屈、外展、外旋）；X线片复查骨折愈合情况，于术后第2天及末次随访图像测量颈干角并计算差值。
结果
两组患者均获随访，随访时间18～40个月，平均30.4个月；两组随访时间差异无统计学意义（t=−0.986，P=0.327）。X线片复查示两组骨折均愈合，锁定钢板组骨折愈合时间为（11.3±2.1）周，髓内钉组为（10.3±2.0）周，差异有统计学意义（t=2.250，P=0.027）。锁定钢板组颈干角差值为（7.63±7.01）°，髓内钉组为（2.85±2.82）°，差异有统计学意义（t=4.032，P<0.001）。末次随访时，两组Constant-Murley评分、ASES评分、VAS评分及肩关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。锁定钢板组13例（28.3%）、髓内钉组4例（10.0%）发生并发症，差异有统计学意义（χ2=4.498，P=0.034）。
结论
锁定钢板及髓内钉均可用于治疗老年肱骨近端Neer二、三部分骨折，其中髓内钉固定手术更加微创，术后并发症更少，骨折愈合更快。
Keywords: 肱骨近端骨折, 锁定钢板, 髓内钉, 内固定, 老年
Abstract
Objective
To compare the effectiveness of locking plate and intramedullary nail in treatment of Neer two- and three-part fractures of the proximal humerus in the elderly.
Methods
A retrospective analysis was conducted on 86 elderly patients with Neer two- and three-part fractures of the proximal humerus met the selection criteria between January 2015 and December 2018. Forty-six patients were treated with locking plate fixation (locking plate group), and 40 patients with intramedullary nail fixation (intramedullary nail group). There was no significant difference in gender, age, cause of injury, fracture side and type, time from injury to operation, and comorbidities between the two groups (P>0.05). Visual analogue scale (VAS) score, American Shoulder and Elbow Surgery (ASES) score, Constant-Murley score, and shoulder range of motion (forward flexion, abduction, and external rotation) were compared between the two groups. X-ray films were taken to assess the fracture healing, and the neck-shaft angle was measured at 2 days after operation and at last follow-up, and the difference between the two time points was calculated.
Results
Patients in both groups were followed up 18-40 months, with an average of 30.4 months. There was no significant difference in follow-up time between the two groups (t=−0.986,P=0.327). X-ray films reexamination showed that the fractures of two groups healed, and the healing time was (11.3±2.1) weeks in locking plate group and (10.3±2.0) weeks in intramedullary nail group, which had significant difference between the two groups (t=2.250, P=0.027). The difference of neck-shaft angle was (7.63±7.01)° in locking plate group and (2.85±2.82)° in intramedullary nail group, which had significant difference between the two groups (t=4.032, P<0.001). There was no significant difference in Constant-Murley score, ASES score, VAS score, and shoulder range of motion between the two groups at last follow-up (P>0.05). Complications occurred in 13 cases (28.3%) of locking plate group and in 4 cases (10.0%) of intramedullary nail group, and the difference between the two groups was significant (χ2=4.498, P=0.034).
Conclusion
Both locking plates and intramedullary nails can be used for the treatment of Neer two- and three-part fractures of the proximal humerus in the elderly. The intramedullary nail fixation surgery is more minimally invasive, which has fewer postoperative complications and faster fracture healing.
Keywords: Proximal humeral fracture, locking plate, intramedullary nail, internal fixation, the elderly
肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在四肢骨折中，其发生率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折[1]。该类骨折患者大多为老年人，这与老年人骨质疏松有关。无移位的肱骨近端骨折多数可选择保守治疗，对于粉碎性或严重移位的Neer二、三部分骨折需手术治疗[2]。锁定钢板是治疗此类骨折的金标准，但并发症发生率较高[3]，特别是老年骨质疏松患者，术后容易出现内翻畸形、螺钉穿出等并发症[4]。近年来，髓内钉越来越多地应用于肱骨近端骨折，其具有更高的抗内、外翻及旋转负荷生物力学优势，但是也存在损伤肩袖的缺点，对于大、小结节固定相对困难[5-6]。因此，对于肱骨近端Neer二、三部分骨折选择髓内钉或锁定钢板内固定尚存争议。现回顾分析2015年以来我们采用锁定钢板或髓内钉治疗的老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折患者临床资料，比较两种术式疗效差异，以期指导临床术式选择。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≥60岁；② 新鲜骨折（骨折时间<3 周）；③ 肱骨近端Neer 二、三部分骨折，无严重合并症。 排除标准：① 开放性骨折；② 患肢多发骨折；③ 病理性骨折；④ 合并神经损伤。
2015年1月—2018年12月，共86例患者符合选择标准纳入研究。骨折复位后，46例采用锁定钢板固定（锁定钢板组），40例采用髓内钉固定（髓内钉组）。
1.2. 一般资料
锁定钢板组：男14例，女32例；年龄60～88岁，平均71.4岁。左侧24例，右侧22例。致伤原因：摔伤36例，交通事故伤10例。受伤至手术时间2～9 d，平均4.7 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折36例。其中内侧柱粉碎24例。
髓内钉组：男10例，女30例；年龄60～87岁，平均73.8岁。左侧22例，右侧18例。致伤原因：摔伤33例，交通事故伤7例。受伤至手术时间2～7 d，平均4.2 d。Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折32例。其中内侧柱粉碎19例。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及分型、受伤至手术时间以及合并损伤等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3. 手术方法
两组手术均由同一组术者完成。全身麻醉下，患者取沙滩椅位手术。
1.3.1. 锁定钢板组
本组采用瑞士辛迪思公司的PHILOS钢板。取三角肌胸大肌间隙入路，显露肱骨近端，不可吸收缝线分别穿过冈上肌腱、冈下肌腱和肩胛下肌腱止点，通过缝线牵引间接复位大、小结节骨块；复位后克氏针临时固定。X线机透视见复位满意后，于肱骨近端外侧放置锁定钢板，位于肱骨大结节顶点下方5 mm、结节间沟后方5～8 mm。首先于距螺钉孔沿距螺钉方向钻入1枚克氏针，透视下调整钢板位置并确定距螺钉能植入准确位置后，依次植入锁定螺钉。钢板放置前将不可吸收缝线穿过钢板上的缝合孔，螺钉植入后将缝线打结加强肩袖强度。
1.3.2. 髓内钉组
本组采用美国施乐辉公司的肱骨近端 Trigen 髓内钉。取肩峰前外侧入路，沿三角肌分离，纵形切开肩袖，暴露肱骨头及肱二头肌长头腱，手法牵引撬拨复位骨折。复位满意后，于结节间沟顶点向后上 1 cm 与大结节最高点内侧连线中点处为进钉点置入导针；透视下检查骨折复位情况及导针位置，开口后插入适当长度肱骨近端交锁髓内钉，钉尾进入软骨下骨2～3 mm，近端锁钉固定大、小结节骨块，远端拧入1～2枚锁钉。透视骨折复位及固定满意后，修补肩袖，关闭切口。
1.4. 术后处理及疗效评价指标
术后两组患者均予颈腕吊带悬吊2周。术后第1天，在有效镇痛下鼓励患者行患侧肩关节被动活动；术后6周复查X线片确认有骨痂生长后开始肩关节主动活动。
术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况以及内固定物位置；于术后第2天及末次随访图像测量颈干角，计算两时间点颈干角差值，评估是否存在复位丢失。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科（ASES）评分、Constant-Murley评分，以及测量肩关节活动度（前屈、外展、外旋），评价肩关节疼痛及功能恢复情况。
1.5. 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2. 结果
两组患者均获随访，随访时间18～40个月，平均30.4个月；其中锁定钢板组为（29.9±6.0）个月，髓内钉组为（31.0±4.7）个月，差异无统计学意义（t=−0.986，P=0.327）。见图1、2。
图 1.
A 68-year-old female patient with Neer two-part fracture of the left proximal humerus in locking plate group
锁定钢板组患者，女，68岁，左肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 术前正位X线片；b. 术前CT三维重建；c. 术后2 d X线片示内侧皮质复位良好，距螺钉位置良好；d. 术后1年X线片示骨折愈合，钢板位置良好
a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of medial cortex and good position of calcar screw; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed and the plate was in good position
图 2.
A 75-year-old female patient with Neer two-part fracture of the right proximal humerus in intramedullary nailing group
髓内钉组患者，女，75岁，右肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 术前正位X线片；b. 术前CT三维重建；c. 术后2 d X线片示骨折复位良好；d. 术后1年X线片示骨折愈合
a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed the good reduction; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed
X线片复查示两组骨折均愈合，锁定钢板组骨折愈合时间为（11.3±2.1）周，髓内钉组为（10.3±2.0）周，差异有统计学意义（t=2.250，P=0.027）。锁定钢板组术后两时间点颈干角差值为（7.63±7.01）°，髓内钉组为（2.85±2.82）°，差异有统计学意义（t=4.032，P<0.001）。末次随访时，两组Constant-Murley评分、ASES评分、VAS评分及肩关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表 1.
Comparison of postoperative shoulder function and pain evaluation indexes between the two groups (
)
两组患者术后肩关节功能及疼痛评价指标比较（
）
| 组别
Group |
例数
n |
Constant-Murley评分
Constant-Murley score |
ASES评分
ASES score |
VAS评分
VAS score |
前屈（°）
Forward flexion (°) |
外展（°）
Abduction (°) |
外旋（°）
External rotation (°) |
| 锁定钢板组
Locking plate group |
46 | 76.2±9.4 | 75.8±8.9 | 0.8±0.7 | 136.98±20.24 | 130.98±20.51 | 51.22±6.94 |
| 髓内钉组
Intramedullary nailing group |
40 | 78.3±8.9 | 78.2±8.3 | 0.9±0.6 | 139.83±19.79 | 134.00±19.62 | 52.75±6.79 |
| 统计值
Statistic |
t=−1.057
P=0.294 |
t=−1.296
P=0.198 |
t=−0.170
P=0.866 |
t=−0.657
P=0.513 |
t=−0.695
P=0.489 |
t=−1.323
P=0.190 |
锁定钢板组13例（28.3%）发生并发症，包括内翻畸形愈合5例，螺钉切出3例，肱骨头缺血性坏死2例，切口深部感染1例、浅表感染2例。髓内钉组4例（10.0%）发生并发症，包括内翻畸形愈合1例，螺钉切出1例，肱骨头缺血性坏死1例，肩峰撞击综合征1例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.498，P=0.034）。其中，螺钉切出患者均行内固定物取出；切口深部感染患者行内固定物取出，骨水泥间隔植入术；切口浅表感染患者使用敏感抗生素及加强换药处理后愈合；其余并发症均未行特殊处理。
3. 讨论
由于老年患者多伴有骨质疏松，肱骨近端骨折术后常发生复位丢失或内固定失效，影响最终治疗效果。锁定钢板和髓内钉是治疗肱骨近端骨折的主要方法，但目前针对老年患者的比较研究较少。本研究结果显示两种内固定术式治疗老年肱骨近端Neer二、三部分骨折能获得相似疗效，但与锁定钢板内固定相比，髓内钉内固定术后骨折愈合时间更短，术后并发症发生率更低。
3.1. 骨折复位
骨折良好复位可以减小肱骨头内翻应力，特别是外科颈内侧皮质复位，能为肱骨头提供有效支撑[7-8]，大、小结节复位有助于恢复肩袖张力，有利于关节功能恢复。Chandrappa等[9]研究表明，内翻移位的肱骨近端骨折并发症发生率更高，螺钉穿出和翻修发生率均高于外翻型损伤。对于内翻型损伤，尽量恢复内侧皮质解剖对位是手术关键，也是手术难点。我们的经验是在冈上肌肩袖上方穿线，通过缝线牵拉纠正肱骨头内翻。如张力较大，术中复位困难，可在肱骨头上方钻入1枚克氏针作为摇杆，辅助复位肱骨头，尽可能纠正内翻畸形，恢复肱骨近端颈干角。复位过程中注意手法轻柔，避免发生骨折块碎裂。术中需尽量避免对内侧的剥离，保留内侧骨膜的完整性，如内侧剥离过多，可能会破坏血运，增加肱骨头缺血性坏死风险。
3.2. 锁定钢板固定
切开复位钢板内固定可以对骨折块进行直接复位，但术中软组织剥离广泛，而且传统钢板螺钉对骨的把持力较差，特别对于老年骨质疏松患者，内固定失败率较高。锁定钢板能提供角稳定性，增加了肱骨近端骨把持力，降低了骨折复位丢失及内固定失效发生风险[10]。对于大结节骨折，特别是靠近冈上肌腱止点处的骨折，术中过分强调用钢板压住骨折块，可能导致钢板放置位置过高，术后容易引起肩峰撞击综合征。因此，我们认为术中不必强行用钢板压住骨折块，而是采用缝线将骨折块固定于钢板。本研究锁定钢板组患者均采用此方法，术后未发生肩峰撞击综合征，且骨折固定牢靠，患者可早期进行功能锻炼。
对于内侧皮质粉碎的患者，内侧复位不良是造成内翻塌陷及内固定失效的主要原因，但术中追求内侧皮质解剖复位往往比较困难。在肱骨头内下侧区域植入距螺钉可获得良好内侧支撑[11-12]，距螺钉最佳植入位置是肱骨头内侧下1/4区域[13]。Wang等[14]研究发现术中颈干角恢复是正确植入距螺钉的关键因素，他们建议术中将颈干角恢复至130°～150°。术中我们放置钢板后在距螺钉孔预先钻入1枚克氏针，透视确定距螺钉在最佳位置后再植入锁定螺钉，以确保螺钉位置正确，从而对肱骨头提供良好支撑。
锁定钢板近端螺钉长度对骨折预后也至关重要[15-16]。由于肱骨头为半球面，术中需要多角度透视来确定螺钉未穿透关节面，但往往不够准确。为了预防螺钉过长导致的原发性螺钉穿透，术中我们在内固定钻头穿透肱骨外侧皮质后，改用测深器，以测深器抵住内侧皮质时的深度减去3～4 mm即为螺钉长度。但对于重度骨质疏松患者，该方法仍有穿透关节面风险，因此需结合术中多角度透视来确定螺钉是否穿出。
3.3. 髓内钉固定
本研究中，髓内钉组术后VAS评分、ASES评分、Constant-Murley评分及肩关节活动度与锁定钢板组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。但髓内钉组较锁定钢板组骨折愈合时间更短，且术后颈干角的变化明显小于锁定钢板组，说明锁定钢板固定后更容易发生复位丢失。从并发症发生情况来看，髓内钉组总体并发症发生率低于锁定钢板组，特别是继发的内翻畸形愈合、螺钉穿出及切口感染等并发症。术后继发螺钉切出主要与内侧不稳定引起的肱骨头内翻塌陷密切相关。锁定钢板为偏心固定，力臂较长，抗内翻应力较差；而髓内钉为中心性固定，具有较短的力臂和更好的生物力学稳定性，可以承受更高的初始负荷及扭转力[17]，避免了肱骨头内翻畸形，并且手术更微创，术中软组织剥离少，最大程度保留了骨折块血运，骨折愈合更快，术后并发症更少。但髓内钉采用间接复位技术，对术者复位技术要求更高。同时在髓内钉开口过程中，有损伤肩袖风险，可能造成术后肩关节活动受限[18-20]。新一代Trigen髓内钉为直钉设计，开口更偏内，位于肱骨头最高点，我们在术中尽量在肌腱最内侧部分切开肌腱，从而避免侵犯大结节及肩袖附着点，然后进行适当修复，尽可能降低肩袖损伤风险。
综上述，对于老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，髓内钉与锁定钢板内固定均能获得较好疗效，但髓内钉由于中心性固定的生物力学优势及手术更微创，能降低手术相关并发症发生风险，更有利于骨折愈合。
利益冲突 所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经东南大学附属中大医院医疗技术伦理委员会批准［ZDYJLY（2018）新9号］
作者贡献声明 范文斌参与科研设计、实施及文章撰写；崔学良、石柳、谢添、芮云峰参与患者的随访及资料收集；陈辉对文章思路、观点形成及文章撰写提供指导
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