完全清醒无止血带局部麻醉技术在治疗急性跟腱断裂中的应用

Abstract

目的

探讨完全清醒无止血带局部麻醉（wide-awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）技术在治疗急性跟腱断裂中的应用价值。

方法

采用前瞻性随机对照研究，纳入2020年3月—10月符合选择标准的48例急性跟腱断裂患者，按1∶1分配方式应用随机数字表法分为两组，每组24例，研究组应用WALANT技术、对照组采用持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行通道辅助微创缝合（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）手术。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、跟腱断端至跟骨结节距离及受伤至住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术室使用时间（患者进入手术室至离开手术室）、术中出血量、住院时间以及术中和术后1 d最高疼痛评分 ［采用数字疼痛分级法（NRS）］，记录对照组出现止血带不良反应情况；术后12个月采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价功能恢复情况。

结果

两组患者均顺利完成手术。研究组手术室使用时间和住院时间显著少于对照组（P<0.05），但两组术中出血量比较差异无统计学意义（t=0.429，P=0.670）。两组术中最高NRS评分比较差异无统计学意义（t=1.671，P=0.101），术后1 d 最高NRS评分研究组显著低于对照组（t=−6.384，P<0.001）。对照组共有13例患者术后出现不同程度的止血带不良反应，包括止血带区域疼痛、局部肿胀、出现水疱、大腿麻木不适等。两组患者均获随访，随访时间12～18个月，平均13.9个月。术后12个月所有患者运动功能均恢复正常，两组AOFAS评分比较差异无统计学意义（t=0.345，P=0.731）。两组患者均未发生腓肠神经损伤、局部感染、二次断裂等并发症。

结论

应用WALANT联合CAMIR技术治疗急性跟腱断裂，麻醉及治疗效果良好，避免了止血带的不良反应，合理节约了社会医疗资源。

急性跟腱断裂是一种常见损伤^[1]，通道辅助微创缝合技术（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）治疗急性跟腱断裂取得了较好临床疗效，与切开缝合修复治疗相比，手术时间更短、切口更小、切口感染并发症和腓肠神经医源性损伤发生率更低^[2-4]。目前持续硬膜外麻醉附加止血带是此类手术常规操作^[5]，由于术前需要在手术室内完成麻醉准备和操作，相比局部麻醉手术，不可避免地会占用更多时间。我们还发现，术后随着麻醉效果消失，很多患者修复后的跟腱断端会出现剧烈牵拉性疼痛，同时止血带不良反应发生率较高。

为了有效提高手术室使用效率、彻底避免止血带造成的不良反应以及增加患者术后舒适度，我们将完全清醒无止血带局部麻醉技术（wide-awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）应用于急性跟腱断裂CAMIR手术。通过一项前瞻性随机对照研究，与持续硬膜外麻醉并附加止血带手术进行比较，探讨WALANT技术在急性跟腱断裂微创缝合治疗中的可行性和应用价值。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 样本量测算

我们将手术室使用时间（患者进入手术室至离开手术室）作为主要观察指标计算样本量，通过预试验手术，计算应用WALANT技术与持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行跟腱断裂CAMIR手术的时间差值为35.4 min，差值比为33%。第一类错误概率α=0.05（双侧检验），第二类错误概率β=0.1，根据临床试验样本量优劣性检验公式^[6]：n=（U_α+U_β）²×2P×（1−P）/（P₁−P₀）²≈22，按照失访率10%计算，每组需要患者数量为22+22×10%≈24。因此本研究每组所需患者数量为24例，总共需要48例。

1.2. 患者选择标准及一般资料

纳入标准：① 经MRI检查确定跟腱完全断裂；② 受伤至入院时间<3周；③ 年龄18～60岁。排除标准：① 开放性跟腱损伤；② 伴有跟骨结节撕脱骨折或跟腱断端至跟骨结节距离<2 cm；③ 不能配合治疗或者不愿接受WALANT技术者。

2020年3月—10月本研究共纳入48例符合选择标准的患者，按照随机数字表法采用1∶1分配方式分为两组，研究组应用WALANT 技术、对照组采用持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行CAMIR手术。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、跟腱断端至跟骨结节距离及受伤至入院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表 1.

Comparison of general clinical data of patients between the 2 groups (n=24)

两组患者一般资料比较（n=24）

组别 Group	年龄（岁） Age (years)	性别 Gender			受伤侧别 Injured side			致伤原因 Cause of injury		跟腱断端至跟骨 结节距离（cm） Distance from broken end of Achilles tendon to calcaneal tubercle (cm)	受伤至住院时间（d） Time from injury to hospitalization (days)
		男 Male	女 Female		左 Left	右 Right		运动损伤 Athletic injury	非运动损伤 Non athletic injury
研究组 Study group	35.79±8.70	20	4		11	13		22	2	4.53±0.85	2.83±1.49
对照组 Control group	36.33±8.92	19	5		10	14		20	4	4.26±0.82	2.63±1.21
统计值 Statistic	t=−0.213 P=0.832	χ2=0.137 P=0.712			χ2=0.085 P=0.771			χ2=0.762 P=0.383		t=1.094 P=0.280	t=0.531 P=0.598

1.3. 麻醉和手术方法

研究组：患者取俯卧位，不放置止血带，足踝手术区域范围常规消毒、铺巾。首先将10 mL 2%利多卡因和10 mL 0.75%罗哌卡因按1∶1混合，然后用20 mL生理盐水稀释，得到40 mL局部麻醉溶液^[7-8]。由手术医师完成局部麻醉后，应用CAMIR技术^[4-5]进行手术。若患者术中存在不适感，可在相应区域追加注射5～10 mL局部麻醉溶液（利多卡因和罗哌卡因最大注射剂量分别不超过300 mg和225 mg的安全范围^[9]）。见图1。

图 1.

Application of WALANT technique in minimally invasive repair of acute Achilles tendon rupture

应用WALANT技术进行急性跟腱断裂微创缝合

a. 定位跟腱断端，标注体表切口，向近端手术切口注射2.5 mL局部麻醉药物；b. 向远端手术切口注射2.5 mL局部麻醉药物；c. 切开皮肤及皮下组织，充分暴露腱周膜，向腱周膜内注射10～15 mL局部麻醉药物，使之在腱鞘内充分浸润；d. 麻醉效果满意后，切开腱周膜，游离跟腱断端；e. 应用CAMIR技术建立缝合通道，向近端通道穿刺点注射2～3 mL局部麻醉药物；f. 向远端通道穿刺点注射2～3 mL局部麻醉药物；g. 经近、远端穿刺通道置入缝合线；h. 分别牵拉收紧近、远端缝线，使断端充分接触，并将缝线打结

a. Located the broken end of Achilles tendon, marked the body surface incision, and injected 2.5 mL local anesthetic into the proximal surgical incision; b. 2.5 mL of local anesthetic was injected into the distal surgical incision; c. Sectioned the skin and subcutaneous tissue, fully exposed the peritendinous membrane, injected 10-15 mL local anesthetic into the peritendinous membrane to make it completely infiltrate in the tendon sheath; d. After the anesthetic effect was satisfactory, cut the peritendinous membrane and exposed the broken end of Achilles tendon; e. The minimally invasive suture channel was established by CAMIR technique, and 2-3 mL local anesthetic was injected into the proximal channel puncture point; f. Injected 2-3 mL local anesthetic into the distal channel puncture point; g. Sutures were inserted through proximal and distal puncture channels; h. Pulled and tightened the proximal and distal sutures respectively to make the broken ends fully contact, and tied the sutures

对照组：持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，患侧大腿近端使用气压式止血带，应用CAMIR技术进行手术。

1.4. 术后处理和疗效评价指标

两组患者术后均未预防性使用止痛药物；患肢均采用短腿支具固定6周，可扶双拐单腿站立、行走，患肢不负重；术后定期随访并由手术医师在门诊指导患者康复锻炼。

记录并比较两组患者手术室使用时间、术中出血量、住院时间以及术中和术后1 d最高疼痛评分［采用数字疼痛分级法（NRS）］，记录对照组出现止血带不良反应情况；术后12个月采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价功能恢复情况^[10]。

1.5. 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ²检验；检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

两组患者均顺利完成手术。研究组手术室使用时间和住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组术中出血量比较差异无统计学意义（t=0.429，P=0.670）。两组术中最高NRS评分比较差异无统计学意义（t=1.671，P=0.101）；术后1 d最高NRS评分研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（t=−6.384，P<0.001）。对照组共有13例患者术后出现不同程度的止血带不良反应，包括止血带区域疼痛、局部肿胀、出现水疱、大腿麻木不适等。两组患者均获随访，随访时间12～18个月，平均13.9个月。术后12个月所有患者运动功能均恢复正常，两组AOFAS评分比较差异无统计学意义（t=0.345，P=0.731）。两组患者均未发生腓肠神经损伤、局部感染、二次断裂等并发症。见表2。

表 2.

Comparison of clinical indexed between the 2 groups (n=24, )

两组患者各临床指标比较（n=24， ）

组别 Group	手术室使用时间（min） Operating room use time (minutes)	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	住院时间（d） Hospital stay (days)	最高NRS评分 Highest NRS score		术后12个月AOFAS评分 Postoperative AOFAS score at 12 months
				术中 Intraoperative	术后1 d Postoperative at 1 day
研究组 Study group	70.29±8.14	10.21±5.41	2.54±0.88	0.8±0.9	0.5±0.6	90.9±3.1
对照组 Control group	113.46±10.50	9.58±4.64	4.63±1.10	0.4±0.6	2.6±1.6	90.6±2.8
统计值 Statistic	t=−15.923 P<0.001	t=0.429 P=0.670	t=−7.250 P<0.001	t=1.671 P=0.101	t=−6.384 P<0.001	t=0.345 P=0.731

3. 讨论

Lalonde于2010年提出了WALANT技术^[11]，之后不断改进^[12-13]。随后大量报道将此项技术用于上肢远端手术^[14-16]。2019年，Li等^[17]将WALANT技术用于踝关节骨折手术，获得了满意的止痛和治疗效果，规避了持续硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉带来的硬膜囊破裂、术后头痛、神经损伤等并发症风险，患者术后康复较快。此后，Bilgetekin等^[18]和Tahir等^[19]的研究均证实了WALANT技术在踝关节周围手术中的优势。但是，此技术在跟腱损伤中的应用尚未见报道，能否应用于急性跟腱断裂的微创吻合术，麻醉及治疗效果均不明确。所以我们在制定严格的纳入和排除标准后，通过前瞻性随机对照研究，将WALANT技术用于急性跟腱断裂CAMIR手术治疗，与持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行对比后，发现应用WALANT技术同样可以顺利完成手术，达到令人满意的麻醉和治疗效果，且手术室使用时间和住院时间更短，避免了止血带造成的不良反应，术后止疼效果更佳、恢复较快。

本研究中，研究组患者在未使用止血带情况下均顺利完成了跟腱微创吻合手术，无1例因疼痛而改变麻醉方式。患者对术中镇痛效果满意，只有4例在跟腱断端置入缝线进行牵拉吻合打结时，对跟腱的张力变化存在一定不适感，但不会出现难以忍受的疼痛。在持续牵拉断端完成缝合操作后，患者对张力变化的感知逐渐减退、消失，出现了代偿性适应。另外，由于手术切口较小，在不使用止血带和附加应用肾上腺素情况下^[20-21]，术中出血量与对照组差异无统计学意义，术野清晰，对手术操作不会产生额外干扰。

值得注意的是，对照组患者在麻醉效果消失后，绝大多数会出现明显的疼痛感，而研究组患者术后均无明显疼痛反应。我们分析，除了局部麻醉药物在腱周膜内的浸润效果之外，研究组患者在术中清醒且有感知的状态下，对跟腱持续张力性牵拉所产生的耐受和代偿作用，使得术后NRS评分更低，同时彻底避免了止血带压力造成的疼痛，术后舒适度更佳。

同时，由于采用了局部麻醉的方式，简化了围术期准备过程，术前无需由麻醉医师进行麻醉诱导和操作，节省了医疗人力资源，减少了手术室使用时间。研究组患者术后不会出现因使用止血带造成的不良反应，能够快速恢复日常生活，一般在术后第2天出院，有效缩短了住院时间，提高了病房床位的周转率，对节约医疗资源成本和提高医疗空间的使用效率具有一定的社会价值^[22-23]。

所有患者获12个月以上临床随访。术后3个月，两组患者日常生活能力恢复正常，均能完成无辅助独立行走。术后12个月，所有患者运动功能均恢复正常，可以进行跑步、篮球、羽毛球等足踝功能要求较高的体育运动，且术后12个月两组患者AOFAS评分差异无统计学意义。WALANT技术在跟腱周围注射局部麻醉药物，但这些药物并未对功能恢复造成影响，且未发生腓肠神经损伤、局部感染以及再次断裂等并发症，提示此技术安全有效，可以在临床应用。

综上述，WALANT联合CAMIR技术为急性跟腱断裂的微创缝合提供了一种快捷、简便、有效的治疗方式，麻醉及止痛效果良好，避免了止血带不良反应，术后恢复较快，合理节约了社会医疗资源。此外，由于特殊类型以及陈旧性跟腱断裂损伤手术操作相对复杂，我们预估局部麻醉效果不佳，并未纳入本研究，因此该技术在适应证的选择上存在限制。另外，本研究样本量较小，为单中心研究，也有一定的局限性。

利益冲突　所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道

伦理声明　研究方案经中国人民解放军总医院伦理委员会批准（伦审第S2020-103-01号）；临床试验注册号：ChiCTR2200056423

作者贡献声明　吴韬光负责临床数据收集、统计分析，文章撰写及修改；陈华负责临床试验设计及具体实施指导；聂少波负责检验临床数据及统计学分析方法可靠性；张伟、汪亚负责临床随访及数据采集；唐佩福对文章的知识性内容作批评性审阅

Funding Statement

首都临床特色应用研究资助项目（Z161100000516192）；中央军委科学技术委员会资助项目（2020-JCJQ-ZD-264）

Capital Clinical Characteristic Applied Research Funding Project (Z161100000516192); Project Supported by the Science and Technology Commission of the Central Military Commission (2020-JCJQ-ZD-264)