无充气腋窝入路完全腔镜手术在低危甲状腺 乳头状癌患者中的应用研究

Abstract

目的

：探讨无充气腋窝入路完全腔镜下手术治疗低危甲状腺乳头状癌（PTC）的应用价值。

方法

：通过配对研究纳入台州市肿瘤医院头颈乳腺外科2019年1月至2021年6月实施无充气腋窝入路完全腔镜手术（腋窝腔镜组， n=35）和传统开放手术（开放手术组， n=35）治疗的PTC患者，所有患者的临床分期均为T1N0M0 Ⅰ期，手术方式均为患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧颈部中央淋巴结（简称中央淋巴结）清扫术。比较两组的手术治疗效果、美容效果及对颈部功能的影响。颈部功能评价采用颈部疼痛评分、颈部损伤指数和吞咽障碍指数调查，美容效果评价采用美容效果满意度评分。

结果

：腋窝腔镜组全部顺利完成患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫术，均无中转开放手术。腋窝腔镜组中央淋巴结清扫数与开放手术组差异无统计学意义（ P>0.05），但手术时间较开放手术组延长（ P<0.01）。腋窝腔镜组中，暂时性声带麻痹2例（5.7%），术后出血1例（2.9%）；开放手术组中，暂时性声带麻痹1例（2.9%），均无术后出血。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（ P>0.05）

。

腋窝腔镜组和开放手术组术后3 d和3个月的颈部疼痛评分和颈部损伤指数差异均无统计学意义（均 P>0.05）；腋窝腔镜组术后吞咽障碍指数低于开放手术组，但差异无统计学意义（ P>0.05）。腋窝腔镜组和开放手术组术后3个月的美容效果满意度评分分别为（4.3±0.6）分和（3.2±1.0）分，差异有统计学意义（ P<0.01）。

结论：

无充气腋窝入路完全腔镜下手术治疗低危PTC的手术疗效和安全性与开放手术相仿，但提高了患者术后美容满意度。

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）;

甲状腺癌成为近十年全球增长最快的恶性肿瘤，主要原因是PTC发病率增加 ^{[ 1- 3]} 。手术是PTC最重要的治疗手段，最常采用颈部切口开放手术，但这种手术方式不可避免地会在患者颈部留下疤痕。无充气腋窝入路腔镜下甲状腺手术利用高清内镜和专用建腔系统，将切口隐蔽在腋窝皱褶中，满足了部分患者的美容需求，且费用较机器人手术低，适合大多数医院。本研究通过分析无充气腋窝入路腔镜手术（以下简称“腋窝腔镜手术”）治疗35例低危PTC患者的效果，并选取同期开放性甲状腺手术（以下简称“开放手术”）的35例PTC患者进行对比分析，探讨腋窝入路腔镜手术的应用价值。

1对象与方法

1.1对象

纳入2019年1月至2021年6月在台州市肿瘤医院头颈外科采用腋窝入路腔镜手术治疗的低危PTC患者，入选标准：①初治患者，具有颈部无疤痕美容的要求；②术后病理检查证实为PTC者；③术前评估按照美国癌症联合委员会第8版分期标准认定为T1N0M0 Ⅰ期患者；④单侧癌灶，行患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧颈部中央淋巴结（简称中央淋巴结）清扫者；⑤知情同意并自愿完成相关量表调查者。排除标准:①原发灶腺外侵犯者；②临床评估淋巴结转移者；③有严重内科疾病者。最终纳入35例患者，选取同期开放手术的低危PTC患者35例进行配对研究，两组患者年龄、性别、身体质量指数、转移性淋巴结、肿瘤最大径、肿瘤多灶性、癌灶部位等临床病理因素相似，见 表1。本研 究经台州市肿瘤医院医学伦理委员会审批（IRB-[2018]10号），所有研究对象均知 情同意。

表 1 腋窝腔镜组和开放手术组基线资料比较

Table 1 Baseline data of patients with conventional open thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy using gasless axillary approach

[（ $\overline{x}\pm s$ ）或 n]

组 别	n	年龄 （岁）	性别 （男/女）	身体质量指数（kg/m 2）	转移性中央 淋巴结（无/有）	肿瘤最大径（mm）	微小癌 （否/是）	肿瘤多灶性 （否/是）	癌灶部位 （左侧/右侧）
腋窝腔镜组	35	37±9	6/29	24±3	27/8	7.1±3.4	4/31	31/4	19/16
开放手术组	35	39±8	6/29	23±3	25/10	7.4±2.9	4/31	28/7	18/17
F/ χ 2 值	—	1.295	—	0.901	0.299	0.416	—	0.971	0.057
P值	—	>0.05	—	>0.05	>0.05	>0.05	—	>0.05	>0.05

“—”：无相关数据.

1.2手术方法

所有患者均行患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫（喉前、气管前及同侧气管旁）。开放手术：选择颈前低位顺皮纹弧形切口4~5 cm，在颈阔肌深面分离皮瓣，颈白线分离带状肌，显露甲状腺后，采用精细被膜操作法行患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫，直视下保护喉返神经及喉上神经，尽量原位保留甲状旁腺，如意外切除或血供破坏的甲状旁腺经术中冰冻切片分析证实后，行同期自体移植术，术毕放置一根引流管自颈部引出。腋窝腔镜手术：选择患侧腋窝自然皱褶线切口4~5 cm，沿胸大肌肌筋膜表面分离皮瓣，向内上达锁骨，越过锁骨后辨认胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头之间的自然间隙，置入腋窝腔镜专用拉钩，保护锁骨上皮神经，辨认肩胛舌骨肌，分离胸骨甲状肌与甲状腺自然间隙暴露甲状腺。置入悬吊拉钩完成建腔，持续高负压吸引，建立和维持稳定且清晰的手术空间，完全腔镜下行患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫。甲状旁腺和喉返神经的保护和处理同开放手术，术毕放置一根引流管自腋窝引出。腋窝腔镜甲状腺手术主要步骤见 图1。

图 1 .

无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术主要步骤截图A：构建操作腔，暴露甲状腺；B：离断甲状腺上极，保护喉上神经；C：行甲状腺腺叶切除+中央淋巴结清扫；D：甲状腺标本移除后术野.

1.3观察指标

比较腋窝腔镜组和开放手术组中央淋巴结清扫数、转移性中央淋巴结阳性数、手术时间、住院时间及术后并发症发生情况。两组患者在术后3 d和术后3个月时接受颈部疼痛评分、颈部损伤指数和吞咽障碍指数问卷调查。颈部疼痛采用视觉模拟评分法，颈部损伤指数和吞咽障碍指数问卷调查的主要内容包括颈部不适、僵硬情况、吞咽障碍程度等 ^{[ 4- 6]} 。两组患者在术后3个月时进行美容效果满意度评分，采用5级评分法：5分为非常满意，4分为满意，3分为一般，2分为不满意，1分为非常不满意。

1.4统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量数据以均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，组间比较采用方差分析；非正态分布的计量数据以中位数（上下四分位数）[ M（ Q ₁， Q ₃）]表示，组间比较采用秩和检验；计数数据以例数（百分比）[ n（%）]表示，组间比较采用 χ ² 检验或精确概率法。 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术结果比较

腋窝腔镜组全部顺利完成患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫术，均无中转开放手术。 中央淋巴结清扫数腋窝腔镜组为（4.0±1.6）枚，开放手术组为（3.9±2.3）枚，差异无统计学意义（ P>0.05）。手术时间腋窝腔镜组为（116±14） min，开放手术组为（66±8）min，差异具有统计学意义（ P<0.01）。腋窝腔镜组中，暂时性声带麻痹2例（5.7%）；术后出血1例（2.9%），为颈外静脉出血，予以腔镜下清创止血。 开放手术组中，暂时性声带麻痹1例（2.9%），均无术后出血。两组均未出现感染、淋巴瘘、甲状旁腺功能低下等并发症。腋窝腔镜组与开放手术组的术后并发症发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。结果提示，腋窝腔镜手术在肿瘤根治效果和安全性方面与开放手术相近。

2.2两组术后颈部功能比较

术后3 d和3个月，腋窝腔镜组与开放手术组的颈部疼痛评分和颈部损伤指数差异均无统计学意义（均 P>0.05）；腋窝腔镜组吞咽障碍指数均低于开放手术组，但差异无统计学意义（ P>0.05）。见 表2。结果提示，腋窝腔镜手术对颈部功能的影响与开放手术相近，对吞咽功能的保护作用可能优于开放手术。

表 2 开放手术组和腋窝腔镜组术后颈部功能和美容效果满意度比较

Table 2 Comparison of postoperative neck function and cosmetic effect between conventional open thyroidectomy group and endoscopic thyroidectomy using gasless axillary approach group

[ M（ Q ₁， Q ₃）或 $\overline{x}\pm s$ ]

组 别	n	颈部疼痛评分		颈部损伤指数		吞咽障碍指数	美容满意度评分
术后3 d	术后3个月		术后3 d	术后3个月		术后3 d	术后3个月
腋窝腔镜组	35	2（2，3）	1（0，1）		5（3，6）	2（1，4）		3（2，7）	2（0，3）	4.3±0.6
开放手术组	35	2（2，3）	1（0，1）		5（3，5）	2（1，3）		5（3，7）	2（1，3）	3.2±1.0
Z/F值	—	0.092	0.253		1.059	1.165		1.769	1.041	5.302
P值	—	>0.05	>0.05		>0.05	>0.05		>0.05	>0.05	<0.01

“—”：无相关数据.

2.3两组美容效果满意度比较

腋窝腔镜组和开放手术组术后3个月的美容效果满意度评分分别为（4.3±0.6）分和（3.2±1.0）分，差异有统计学意义（ P<0.01），见 表2和 图2。结果提示，患者对腋窝腔镜手术术后切口的满意度高于开放手术 。

图 2 .

无充气腋窝入路安全腔镜甲状腺手术前后的切口位置外观A：手术前切口设计在腋窝自然皱褶中；B：手术后1 d切口位置外观；C：手术后3个月切口位置外观.

3讨论

PTC患者的预后一般较好，因此不少患者存在美容需求 ^[7] 。腋窝入路是机器人甲状腺手术的主要入路，其手术切口较传统开放手术隐蔽，切口隐藏在腋窝，颈部及胸乳无瘢痕，但机器人手术系统及手术费用昂贵，一般仅在少数大型医疗中心开展，难以在大多数医院普及 ^{[ 8- 9]} 。国内学者通过建腔设备和技术改良，腋窝入路甲状腺手术已能够在腔镜下完成，费用较机器人手术明显降低，适合在大多数医院推广 ^{[ 10- 11]} 。本研究通过配对研究分析腋窝腔镜手术对低危PTC的治疗效果和美容效果，探讨该术式在基层医院的应用价值。

腔镜甲状腺手术学习曲线较长，对医生技术要求较高，在基层医院开展尤其要注意严格把握手术适应证。我们将腋窝腔镜的应用严格限制在具有美容需求的低危PTC患者中。本文资料中的PTC患者均为单侧腺内型，临床评估无淋巴结转移，31例（88.6%）为甲状腺微小乳头状癌，且腋窝腔镜组全部顺利完成患侧甲状腺腺叶及峡部切除+同侧中央淋巴结清扫术，均无中转开放手术。我们在临床实践中体会，腋窝腔镜手术能够很好地显露甲状腺及中央淋巴结，并且由于其采用带有吸引装置的特制建腔设备，并采用机械悬吊的方式建腔，避免了二氧化碳烟雾的干扰，手术视野清晰，结果数据也显示中央淋巴结清扫数与开放手术无明显差异。腋窝腔镜组中，2例（5.7%）患者发生暂时性声带麻痹，这可能与术中操作导致喉返神经水肿有关；1例（2.9%）患者发生术后出血（腔镜下完成清创止血），但总体并发症发生率与开放手术组相近。因此，对于低危PTC患者，腋窝腔镜手术是安全有效的。但与其他腔镜手术一样，腋窝腔镜手术系远距离甲状腺手术，分离范围较开放手术广，手术时间较开放手术长，因此并非微创手术。此外，值得提出的是，尽管一侧腋窝可完成对侧甲状腺手术，但手术难度较大，对医生技术要求较高，我们认为双侧甲状腺切除不建议首选腋窝腔镜手术。

本文资料显示，腋窝腔镜手术具有突出的美容优势，术后3个月的美容效果满意度评分腋窝腔镜组高于开放手术组。首先，腋窝腔镜手术将手术疤痕隐蔽在腋窝中，颈部无可见疤痕。其次，本文腋窝腔镜手术方法与国外报道的腋窝手术切口选择不同，国外学者常常选择腋窝胸大肌外侧缘外上至内下走行切口，此切口虽然较易暴露甲状腺区，但切口不顺皮纹，也不够隐蔽 ^{[ 12- 13]} ；国内学者将切口改良，选择腋窝顺皮纹切口（内上至外下）走行，另在腋前线辅助一约1.5 cm的操作孔，由于腋窝切口完全隐蔽在腋窝皮纹中，术后外观更加隐蔽也不易产生疤痕增生 ^{[ 10， 14]} 。

腋窝腔镜手术除了具有美容优势以外，还具有“侧方入路”优势，颈前区皮瓣不分离利于保护颈前区功能。Chai等 ^[15] 研究显示，腋乳入路机器人甲状腺手术术后早期疼痛与开放手术相仿。Lee等 ^[16] 发现腋窝机器人手术术后1周和3个月时患者的吞咽功能恢复优于开放手术。本文资料显示，腋窝腔镜组术后3 d和3个月的颈部疼痛和颈部损伤指数与开放手术组无明显差异。在吞咽障碍方面，尽管腋窝腔镜组术后3 d的吞咽障碍指数低于开放手术组，但差异并无统计学意义，这可能与本文资料样本量较小有关；也可能与本团队在该技术开展初期，对部分病例的颈前区分离范围较大、颈前区功能保护不够有关。有学者指出，在腋窝腔镜甲状腺手术中，越过锁骨喉皮瓣分离范围仅须暴露胸锁乳突肌胸骨头外侧一部分就可进入该肌深面，可避免过度向前分离 ^[4] 。

综上所述，无充气腋窝入路腔镜下手术治疗低危PTC患者在手术疗效和安全性方面与开放手术相仿，但提高了患者术后美容满意度，具有临床推广价值。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

浙江省医药卫生科技计划（2021KY055）；台州市科技计划（1902ky153）；浙江省中医药科学研究基金（2021ZA008）