Psychosoziale, familienorientierte Interventionen verhindern Rezidive, Antipsychotika verringern Negativsymptome, und COVID-19 gefährdet Menschen mit schizophrenen oder bipolaren Erkrankungen besonders - das zeigen aktuelle Studien.
Prof. Dr. med. Andreas Broocks.
Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärztlicher Direktor Carl-Friedrich-Flemming-Klinik, Helios Kliniken Schwerin
Dr. med. Marcel Sommer.
Leitender Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Helios Kliniken Schwerin
Antipsychotische Behandlung im Intervall: keine Dosisreduktion!
Eine Reduktion der Dosierung nach Abklingen der akuten Phase erhöht das Risiko für Rückfälle und Therapieabbrüche - das zeigt eine neue Metaanalyse.
In der vorliegenden Metaanalyse sind die Wissenschaftler der Frage nachgegangen, welche Dosis für die Erhaltungstherapie bei rezidivierender Schizophrenie am geeignetsten ist. Zwar empfehlen alle Leitlinien eine antipsychotische Weiterbehandlung, um Rezidiven vorzubeugen, allerdings besteht keine Einigkeit über die Dosis einer solchen Erhaltungstherapie.
Die Studienlage hierzu ist inkonsistent. Es gibt Studien, die gezeigt haben, dass eine Dosisreduktion mit keinem erhöhten Rückfallrisiko und sogar mit einer besseren kognitiven Leistungsfähigkeit einhergeht. Andere Studien haben ein erhöhtes Rückfallrisiko bei Dosisreduktion während der Erhaltungstherapie nahegelegt. Klinisch ist diese Frage von erheblicher Relevanz, gerade wenn man die zum Teil dosisabhängigen Nebenwirkungen einer antipsychotischen Medikation bedenkt.
Die Studienautoren suchten nach Metaanalysen zu dieser Thematik und fanden am Ende lediglich drei mit qualitativ ausreichender Methodik. Eine dieser Metaanalysen aus dem Jahr 2009 zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko für Rückfälle und Absetzen der Medikation bei sehr niedrigen Dosierungen im Vergleich zur Standarddosierung. Wichtige Limitationen ergeben sich aus der relativ kleinen Anzahl der eingeschlossenen Studien (13 Studien, 1.395 Patienten) und der Tatsache, dass ganz überwiegend Antipsychotika der ersten Generation untersucht wurden. In der Zwischenzeit hat sich jedoch die Verordnungspraxis deutlich verändert, hin zu Antipsychotika der zweiten Generation und deren Depotformen.
Zwei neuere Metaanalysen haben sich auf die Frage konzentriert, wie man eine erfolgreiche Dosisreduktion besser vorhersagen kann. Es zeigte sich erneut, dass niedrige Dosen zu einer erhöhten Rückfallgefahr führen. Eine mögliche methodische Schwäche ergibt sich aus dem Umstand, dass auch viele Kurzzeitstudien Eingang in die Auswertung der beiden Studien gefunden haben.
Auf dieser Grundlage führten die Autoren nun eine aktuelle eigene Metaanalyse durch, in der 24 randomisierte Studien (insgesamt 3.282 Patienten!) berücksichtigt werden konnten. Dabei durfte die Studiendauer 24 Wochen nicht unterschreiten, und es wurden zwei Dosisreduktionsgruppen im Vergleich zur Standarddosis analysiert. Von den Studien hatten 18 ein doppelblindes Design, sechs Studien waren offen oder einfach verblindet. In der Standarddosis-Gruppe befanden sich 1.777 Patienten, in der Niedrigdosis-Gruppe 726 Patienten und in der Gruppe mit sehr niedrigen Dosierungen 779 Patienten. Das mittlere Alter lag bei 38 Jahren, das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Personen betrug 2 : 1.
Im Vergleich zu der Standarddosis war das Rückfallrisiko bei den mit einer erniedrigten Dosis behandelten Patienten um 44 % erhöht, und das Risiko des Absetzens um 12 %. Das Rückfallrisiko war besonders ausgeprägt, wenn Antipsychotika der ersten Generation oder eine Depotmedikation zur Anwendung kamen. Bei der sehr niedrigen Dosierung stieg das Rückfallrisiko um 72 % und das Absetzrisiko um 31 %! Hier ergaben sich allerdings keine signifikanten Unterschiede zwischen den Medikamentengruppen und den Darreichungsformen.
Kommentar
Die besprochene Metaanalyse ist von hoher Relevanz für alle, die Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung längerfristig begleiten. Methodisch ist sie hochwertiger als die bisherigen Arbeiten. Sie kann gerade in Zeiten, in denen oft von Patienten, aber auch vielen Behandlern eine schnelle Dosisreduktion nach der Akuttherapie favorisiert wird (meist wegen unerwünschter Begleitwirkungen), als Warnung dienen, nicht vorschnell zu reduzieren, sondern gemeinsam mit den Patienten abzuwägen, ob es nicht doch sinnvoll sein könnte, die Dosis der Akuttherapie als Erhaltungsdosis beizubehalten - insbesondere bei guter Verträglichkeit. Beachtet werden muss, dass sich die Ergebnisse nicht auf Patienten mit einer Erstmanifestation einer Schizophrenie übertragen lassen. Die Erkenntnisse sollten dennoch bei der nächsten Überarbeitung der S3-Leitlinien berücksichtigt werden.
Mikkel Højlund et al. Standard versus reduced dose of antipsychotics for relapse prevention in multi-episode schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials; Lancet Psychiatry 2021;8:471-86; doi: 10.1016/S2215-0366(21)00078-X