Abstract
Objetivo
Describir el abordaje que se realiza a los pacientes con sospecha de sepsis en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) españoles y analizar si existen diferencias atendiendo al tamaño del hospital y la afluencia a urgencias en el territorio.
Método
Encuesta estructurada a los responsables de los 282 SUH públicos que atienden adultos 24 horas/día, 365 días/ año. Se preguntó sobre asistencia y manejo en urgencias en la atención a pacientes con sospecha de sepsis. Los resultados se comparan según tamaño del hospital (grande ≥ 500 camas vs medio-pequeño < 500) y afluencia en urgencias (alta ≥ 200 visitas/día vs media-baja < 200).
Resultados
Respondieron 250 SUH españoles (89%). En 163 (65%) SUH se dispone de protocolos de sepsis. La mediana de sepsis semanales atendidas variaban desde 0-5 por semana en 39 (71%) SUH, 6-10 por semana en 10 (18%), 11-15 por semana en 4 (7%), y más de 15 activaciones por semana en 3 centros (3,6%). Los criterios utilizados para la activación del código sepsis (CS) fueron el qSOFA/SOFA en 105 (63,6%) de los hospitales, SIRS en 6 (3,6%), mientras que en 49 (29,7%) utilizaban ambos criterios de forma simultanea. En 79 centros el CS estaba informatizado y en 56 existían herramientas de ayuda a la toma de decisiones. Un 48% (79 de 163) de los SUH disponían de datos de cumplimiento de medidas. En el 61% (99 de 163) de SUH existía formación en sepsis y en el 56% (55 de 99) ésta era periódica. Atendiendo al tamaño del hospital, los hospitales grandes participaban más frecuentemente como receptores de enfermos con CS y disponían de servicio/unidad de infecciosas, de sepsis y de corta estancia, microbiólogo e infectólogo de guardia.
Conclusión
la mayoría de los SUH disponen de protocolos de CS, pero existe margen de mejora. La informatización y desarrollo de alertas para el diagnóstico y tratamiento tienen aún un gran recorrido en los SUH.
Keywords: sepsis, código sepsis, urgencias
Abstract
Objective
To describe the approach to the patients with suspected sepsis in the Spanish emergency department hospitals (ED) and analyze whether there are differences according to the size of the hospital and the number of visits to the emergency room.
Method
Structured survey of those responsible for the 282 public EDs that serve adults 24 hours a day, 365 days a year. It was asked about assistance and management in the emergency room in the care of patients with suspected sepsis. The results are compared according to hospital size (large ≥ 500 beds vs medium-small <500) and influx to the emergency room (discharge ≥ 200 visits / day vs medium-low <200).
Results
A total of 250 Spanish EDs responded (89%). Sepsis protocols are available in 163 (65%) EDs median weekly sepsis treated ranged from 0-5 per week in 39 (71%) ED, 6-10 per week in 10 (18%), 11-15 per week in 4 (7%), and more than 15 activations per week in 3 centers (3.6%). The criteria used for sepsis diagnosis were the qSOFA/SOFA in 105 (63.6%) of the hospitals, SIRS in 6 (3.6%), while in 49 (29.7%) they used both criteria simultaneously. In 79 centers, the sepsis diagnosis was computerized, and in 56 there were tools to help decision-making. 48% (79 of 163) of the EDs had data on bundles compliance. In 61% (99 of 163) of EDs there was training in sepsis and in 56% (55 of 99) it was periodic. Considering the size of the hospital, large hospitals participated more frequently as recipients of patients with sepsis and had an infectious, sepsis and short-stay unit, a microbiologist and infectious disease specialist on duty.
Conclusion
Most EDs have sepsis protocols, but there is room for improvement. The computerization and development of alerts for diagnosis and treatment still have a long way to go in EDs.
Keywords: Sepsis, sepsis code, emergency departments
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la infección en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) suponía el 14,3% de las visitas diarias hace una década [1], aunque se estima que esta ha podido aumentar en los últimos años [2]. Por otra parte, la incidencia y la prevalencia de la sepsis no resulta tan clara de conocer, ya que ambas varían en función de las definiciones utilizadas, las cuales han ido cambiando en el devenir de los años. Esto da lugar a que puede registrarse una incidencia del 6,2% del total de las infecciones diagnosticadas, si se utilizan los criterios clásicos de sospecha de infección y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) [1], o del 30% si se tienen en cuenta otras definiciones o criterios [3,4].
Se sabe que la sepsis es una de las enfermedades denominadas tiempo-dependientes, en las cuales es de suma importancia su detección precoz para poder establecer el tratamiento lo más rápido posible, ya que la demora en su inicio y mantenimiento se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes que la sufren [5]. Desde la publicación de las últimas definiciones de la sepsis en el año 2016 [6,7] se han establecido métodos diagnósticos de cara a identificar precozmente al paciente séptico basados en el uso de diferentes escalas de gravedad como el Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), el National Early Warning Score (NEWS) o el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y la determinación de biomarcadores como el ácido láctico, la proteína C reactiva (PCR) o la procalcitonina (PCT). Aún hoy sigue abierto el debate científico sobre cuáles son los mejores criterios para identificar el paciente con sepsis en los servicios de urgencias [8].
En esta línea, ya hace unos años se creó el concepto de código sepsis (CS), cuyo objetivo último es facilitar la detección de los enfermos con sospecha de sepsis en cualquier nivel asistencial, e intentar estandarizar el cumplimiento de toda una serie de medidas terapéuticas desde el minuto cero y durante las primeras horas tras su detección, y todo ello con equipos multidisciplinares, con la implicación de diferentes especialidades médicas, quirúrgicas y de enfermería.
A pesar de todo esto la sepsis sigue teniendo cifras inaceptables de mortalidad llegando en el caso del shock séptico al 15-50% [3], siendo aún una patología infradiagnosticada en todos los ámbitos sanitarios. En los SUH se cree que pueden pasar inadvertidos casi el 50% de los pacientes sépticos [4].
Aún hoy, se desconoce el grado de implantación del CS en el ámbito hospitalario de nuestro país, así como la disponibilidad de los diferentes biomarcadores de infección o el uso que se hacen de las escalas diagnósticas. Es por ello que se diseñó el presente estudio, cuyo objetivo principal fue conocer el abordaje que se realiza actualmente a los pacientes con sospecha de sepsis en los SUH españoles, y averiguar si existen diferencias en función del tamaño del hospital y de la afluencia de pacientes que recibe dicho SUH.
MÉTODO
Este estudio se basa en una encuesta de opinión en la que se recogieron, por una parte, datos genéricos de los hospitales y de sus SUH (población de referencia, número de camas de hospitalización, existencia de unidad/servicio de infecciosas y microbiólogo e infectólogo de guardia de presencia física todo el año y número de atenciones diarias) y, por otra parte, datos específicos de la atención practicada a los pacientes que consultaron por sospecha de sepsis en los SUH (Material suplementario – Anexo 1). La encuesta se diseñó entre septiembre y octubre de 2020, y para evitar el efecto de la pandemia COVID-19 en la actividad asistencial, se solicitaron los datos del año 2019 [9,10].
El universo a estudio fue todos los SUH del sistema público de salud español que atienden urgencias generales de pacientes adultos, 24 horas al día, 7 días a la semana y los 365 días (24/7/365) en el año 2019. El estudio se diseñó en base a una intención de inclusión total, con el objetivo de obtener un mapa de la atención a la sepsis en los SUH de nuestro país. La fuente de centros la constituyó el Catálogo Nacional de Hospitales de 2019 [11] con 924 centros. Se excluyeron 642 (323 por no ser generales, 315 privados sin concierto, 2 militares y 2 cerrados el 2019), por lo que el universo a encuestar fue de 282 SUH.
La encuesta se remitió al responsable del SUH, con quien previamente se había contactado por teléfono para explicarle el proyecto y solicitar su colaboración. Se envió telemáticamente un enlace a la encuesta en línea para poder completarla y también en formato pdf por correo electrónico por si prefería escanearla y enviar las respuestas por e-mail. Si después de 3 contactos no se recibía respuesta se consideraba ese SUH como no respondedor. Las entrevistas se realizaron durante diciembre de 2020 y enero y febrero de 2021.
Análisis estadístico. Los datos continuos se presentan como mediana y rango intercuartil (RIC), y los discretos como valores absolutos y porcentajes. Los centros se agruparon en función del número de camas (grandes ≥ 500; medios/pequeños < 500) y de la afluencia de pacientes (alta ≥ 200/día; media/baja < 200) siguiendo la definición de trabajos previos [12]. La comparación entre los grupos se realizó mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney si las variables eran continuas y mediante el test de ji cuadrado si las variables eran discretas. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas. Por las características del estudio, éste no fue valorado por ningún Comité Ético en Investigación Clínica. Se garantizó la confidencialidad de los datos individuales y se solicitó su aprobación verbal para participar voluntariamente en el estudio.
RESULTADOS
De los 282 responsables de los SUH contactados respondieron 250 (89%), con una tasa de respuesta superior al 80% en las Ciudades Autónomas de Ceuta, Melilla y en 14 de las 17 Comunidades Autónomas (Tabla 1). De los 250 SUH, 59 (24%) correspondían a hospitales grandes y 114 (46%) reportaban una actividad asistencial alta, con una población total asignada de 19,5 millones los hospitales grandes (mediana: 0,35, RIC: 0,30-0,46) y 26,2 millones los hospitales medianos/pequeños (mediana: 0,13, RIC: 0,06-0,19). En el año 2019 los 250 SUH analizados realizaron 19,4 millones de asistencias (mediana: 0,07, RIC: 0,03-0,11).
Tabla 1.
Distribución geográfica de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) españoles que contestaron la encuesta.
| SUH públicos existentes (N) | SUH públicos participantes (N) | Participación (%) | |
|---|---|---|---|
| Catalunya | 54 | 50 | 93 |
| Andalucía | 53 | 44 | 83 |
| Comunidad Valenciana | 26 | 25 | 96 |
| Comunidad de Madrid | 25 | 25 | 100 |
| Galicia | 16 | 14 | 87,5 |
| Castilla y León | 15 | 14 | 93 |
| Castilla-La Mancha | 14 | 12 | 86 |
| Canarias | 13 | 11 | 85 |
| País Vasco | 12 | 10 | 83 |
| Aragón | 10 | 9 | 90 |
| Principado de Asturias | 9 | 9 | 100 |
| Región de Murcia | 9 | 8 | 89 |
| Extremadura | 8 | 5 | 62,5 |
| Illes Balears | 7 | 4 | 57 |
| Cantabria | 4 | 4 | 100 |
| Comunidad Foral de Navarra | 3 | 2 | 67 |
| La Rioja | 2 | 2 | 100 |
| Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla | 2 | 2 | 100 |
| Total | 282 | 250 | 89 |
El 46% de los SUH disponían de servicio o unidad de infecciosas de hospitalización y el 33% y el 5% contaban, respectivamente, con microbiólogo e infectólogo de guardia 24/7/365. Solamente 21 SUH (8%) respondieron disponer de unidad de sepsis. Sin embargo, 99 de 249 (40%) eran receptores de enfermos con CS, 163 (65%) disponían de protocolos de sepsis urgente y 114 (46%) de hospitalización. La mediana de sepsis semanales atendidas en estos SUH fue muy variable, 55 de 165 (33%) SUH respondieron conocer el número de activaciones semanales, que variaban desde 0-5 por semana en 39 (71%) SUH, 6-10 por semana en 10 (18%), 11-15 por semana en 4 (7%), a hasta más de 15 activaciones por semana en 3 centros (3,6%). Al preguntar por las falsas activaciones, 31 de estos 55 (56%) SUH respondieron no tener ninguna, 15 (27%) un porcentaje de falsas activaciones inferior al 10% y 9 (16%) de más del 11%, estos últimos correspondían mayoritariamente a los centros que más CS activaban.
En la mayoría de los casos (58%) el CS lo podía activar medicina o enfermería. Los criterios utilizados para la activación del CS fueron el qSOFA/SOFA en 105 (64%) de los hospitales, SIRS en 6 (3,6%), mientras que en 49 (30%) utilizaban ambos criterios de forma simultanea. Cinco (3%) centros manifestaron seguir criterios propios. En 79 centros el CS estaba informatizado y en 56 existen herramientas de ayuda a la toma de decisiones como calculadoras de escalas, sistemas de alerta o guías para el uso de antimicrobianos.
Un 48% (79 de 163) de los SUH disponían de datos de cumplimiento de medidas: toma de lactato en el 97%, hemocultivos y fluidoterapia en el 99% y antibioterapia precoz en el 100%. En 159 de 163 (98%) de los hospitales se utilizaban biomarcadores, siendo el lactato y la PCR los que se usaban mayoritariamente de forma rutinaria. En el 61% (99 de 163) de SUH existía formación en sepsis y en el 56% (55 de 99) ésta era periódica. Las características asistenciales de los pacientes con sospecha de sepsis en los SUH españoles se recogen en la Tabla 2.
Tabla 2.
Características asistenciales a los pacientes con sospecha de sepsis en los SUH españoles.
| PREGUNTA | SÍ | NO | (%) |
|---|---|---|---|
| ¿Existe Servicio/Unidad de infecciosas? | 114 | 135 | 46 |
| ¿Existe Microbiólogo 24/7/365? | 83 | 166 | 33 |
| ¿Existe Infectólogo 24/7/365? | 12 | 237 | 5 |
| ¿Existe Unidad de sepsis? | 21 | 228 | 8 |
| ¿Es receptor de enfermos con código sepsis (CS)? | 99 | 150 | 40 |
| ¿Dispone de protocolo de sepsis urgente? | 163 | 87 | 65 |
| ¿Dispone de protocolo de sepsis de hospitalización? | 114 | 136 | 46 |
| ¿Se diagnostican menos sepsis desde el COVID? | 96 | 74 | 56 |
| ¿Está informatizado el CS? | 79 | 89 | 47 |
| ¿Dispone de herramientas de ayuda de decisión? Calculadora de escalas Sistemas de alerta Antibioterapia |
56 47 42 34 |
25 9 14 22 |
69 84 75 61 |
| ¿Tiene acceso a los criterios de activación del CS? | 55 | 110 | 33 |
| ¿Datos de cumplimiento de medidas? Lactato Hemocultivos Antibioticoterapia precoz Fluidoterapia Control del foco |
79 77 78 79 78 71 |
84 2 1 0 1 8 |
48 97 99 100 99 90 |
| ¿Uso de biomarcadores? | 159 | 4 | 98 |
| ¿Existe formación en sepsis? | 99 | 64 | 61 |
| ¿La formación es periódica? | 55 | 44 | 56 |
| ¿Existe mejora del manejo de la sepsis con el código? | 156 | 7 | 96 |
| ¿El Servicio de Urgencias forma parte del equipo de sepsis intrahospitalaria? | 96 | 19 | 83 |
| PREGUNTA | N (%) | ||
| ¿Quién activa el CS? (n=166) Médico adjunto Cualquier medico Enfermería Médico/enfermería |
27 (16) 39 (23) 3 (1,8) 97 (58) |
||
| Criterios de activación del CS (n=165) SIRS qSOFA/SOFA Ambos Propios |
6 (3,6) 105 (64) 49 (30) 5 (3) |
||
| ¿Se cumplen todos las bundles de las primera hora? (n=19) Desconoce <25% 26-50% 51-75% 76-100% |
2 (10,5) 4 (21) 1 (5) 8 (42) 4 (21) |
||
| PREGUNTA | N (%) | ||
| Biomarcadores (n=159) Lactato No disponible en urgencias Disponible, pero no se usa nunca o casi nunca Disponible, se usa en algunos casos (<25%) Disponible, se usa en bastantes casos (25%-75%) Disponible, se usa de forma rutinaria (>75%) PCR No disponible en urgencias Disponible, pero no se usa nunca o casi nunca Disponible, se usa en algunos casos (<25%) Disponible, se usa en bastantes casos (25%-75%) Disponible, se usa de forma rutinaria (>75%) Procalcitonina No disponible en urgencias Disponible, pero no se usa nunca o casi nunca Disponible, se usa en algunos casos (<25%) Disponible, se usa en bastantes casos (25%-75%) Disponible, se usa de forma rutinaria (>75%) |
3 (1,9) 0 (0,0) 4 (2,5) 14 (9) 138 (87) 2 (1,3) 1 (0,6) 3 (1,9) 10 (6) 143 (90) 17 (11) 2 (1,3) 9 (6) 22 (14) 109 (69) |
||
| Coordinador de la sepsis intrahospitalaria (n=114) Medicina interna Urgencias Medicina intensiva Enfermedades infecciosas Otro |
22 (19) 21 (18) 50 (44) 14 (12) 7 (6) |
||
Al comparar el manejo de la sepsis en los SUH atendiendo al tamaño del hospital, observamos que los hospitales grandes (≥ 500 camas) respecto los medianos/pequeños (< 500) participaban más frecuentemente como receptores de enfermos con CS activado pre-hospitalario e intrahospitalario y disponían de servicio/unidad de infecciosas, de sepsis y de corta estancia, microbiólogo e infectólogo de guardia 7/24/365 de forma estadísticamente significativa (p < 0,05). El resto de elementos comparados se observan en la Tabla 3.
Tabla 3.
Comparación del manejo de la sepsis en función del tamaño del hospital.
| ≥500 camas N=59 (%) |
< 500 camas N=191 (%) |
P | |
|---|---|---|---|
| Servicio de infecciosas | 53/59 (90) | 61/190 (32) | <0,001 |
| Microbiólogo de guardia 24/7/365 | 41/59 (69) | 42/190 (22) | <0,001 |
| Infectólogo de guardia 24/7/365 | 9/59 (15) | 3/190 (1,5) | <0,001 |
| Unidad de Corta Estancia | 30/59 (51) | 58/190 (31) | 0,004 |
| Unidad de sepsis | 11/59 (19) | 10/190 (5) | 0,001 |
| Participación CS: receptor de enfermos con CS activado pre-hospitalario | 33/59 (56) | 66/190 (35) | 0,004 |
| Participación CS: protocolo CS en Urgencias (UCIAS) | 43/59 (73) | 120/191 (63) | 0,156 |
| Participación CS intrahospitalario (no incluye el de UCIAS) | 39/59 (66) | 75/191 (39) | <0,001 |
| Desde la aparición de la COVID, ¿se diagnostican menos sepsis en urgencias? | 26/44 (59) | 70/126 (56) | 0,684 |
| ¿El CS está informatizado? | 22/44 (50) | 57/124 (46) | 0,645 |
| Si el CS está informatizado, ¿existen herramientas de ayuda a la decisión? Calculadora de escalas Sistemas de alerta Desplegables/pautas antibiótico |
17/22 (77) 12/17 (71) 11/17 (65) 12/17 (71) |
39/57 (68) 35/39 (90) 31/39 (79) 22/39 (56) |
0,604 0,073 0,240 0,318 |
| ¿Quién puede activar el CS? Médico adjunto Cualquier médico Enfermería Médico/enfermería |
4/43 (9) 9/43 (21) 2/43 (4,65) 28/43 (65) |
23/123 (19) 30/123 (24) 1/123 (0,81) 69/123 (56) |
0,177 |
| Criterios de activación CS en urgencias SRIS (previos) qSOFA/SOFA (nuevos) SRIS/qSOFA/SOFA Propios |
1/43 (2,33) 24/43 (56) 16/43 (37) 2/43 (4,65) |
5/122 (4,98) 81/122 (66) 33/122 (27) 3/122 (2,46) |
0,486 |
| ¿Tiene acceso a datos de activación? | 12/43 (28) | 43/122 (35) | 0,380 |
| Número semanal de activaciones 0-5 6-10 > 11 |
12 2 7 3 |
43 37 3 3 |
<0,001 |
| Datos de falsas activaciones No 0-10% > 11% |
12 7 1 4 |
43 24 14 5 |
0,110 |
| ¿Se recogen datos del cumplimiento de los paquetes de medidas? Lactato Hemocultivos Antibiótico precoz Infusión intensiva de sueros Control temprano del foco infeccioso |
28/43 (65) 28/28 (100) 28/28 (100) 28/28 (100) 28/28 (100) 27/28 (97) |
51/120 (42,5) 49/51 (96) 50/51 (98) 51/51 (100) 59/51 (98) 44/51 (86) |
0,011 0,289 0,456 1.000 0,456 0,152 |
| Uso de biomarcadores en Urgencias | 43/43 (100) | 116/120 (97) | 0,225 |
| ¿Existe formación en sepsis? | 29/43 (67) | 70/120 (58) | 0,294 |
| ¿La formación es periódica? | 18/29 (62) | 37/70 (53) | 0,401 |
| ¿Ha mejorado el manejo de la sepsis desde la implantación del CS? | 40/43 (93) | 116/120 (97) | 0,312 |
| ¿El servicio de UCIAS forma parte del equipo/estructura del CS intrahospitalario? | 34/39 (87) | 62/76 (82) | 0,444 |
| ¿Quién coordina el CS intrahospitalario? Medicina interna Urgencias Medicina intensiva Enfermedades infecciosas Otro |
2/39 (5) 6/39 (15) 23/39 (59) 6/39 (15) 2/39 (5) |
20/75 (27) 15/75 (20) 27/75 (36) 8/75 (11) 5/75 (7) |
0,039 |
La Tabla 4 muestra los resultados que se obtienen al comparar los SUH en función de la afluencia de pacientes, ya sea esta alta (≥ 200 visitas/día) o media/baja (< 200).
Tabla 4.
Comparación del manejo de la sepsis en función de la afluencia a los SUH.
| ≥200 visitas/día N=111 (%) | < 200 visitas/día N=136 (%) | P | |
|---|---|---|---|
| Servicio de infecciosas | 85/111 (77) | 27/135 (20) | <0,001 |
| Microbiólogo de guardia 24/7/365 | 54/111 (49) | 27/135 (20) | <0,001 |
| Infectólogo de guardia 24/7/365 | 10/111 (9) | 2/135 (1,48) | 0,006 |
| Unidad de Corta Estancia | 47/111 (42) | 40/135 (30) | 0,038 |
| Unidad de sepsis | 14/111 (13) | 6/135 (4,44) | 0,020 |
| Participación CS: receptor de enfermos con CS activado pre-hospitalario | 61/111 (55) | 37/135 (27) | <0,001 |
| Participación CS: protocolo CS en Urgencias (UCIAS) | 86/111 (77) | 74/136 (54) | <0,001 |
| Participación CS intrahospitalario (no incluye el de UCIAS) | 72/111 (65) | 39/136 (29) | <0,001 |
| Desde la aparición de la COVID, ¿se diagnostican menos sepsis en UCIAS? | 55/88 (62,5) | 40/79 (51) | 0,122 |
| ¿El CS está informatizado? | 46/87 (53) | 31/78 (40) | 0,091 |
| Si el CS está informatizado, ¿existen herramientas de ayuda a la decisión? Calculadoras de escalas Sistemas de alerta Desplegables/pautas antibiótico |
35/46 (76) 27/35 (77) 25/35 (71) 20/35 (57) |
19/31 (61) 19/20 (95) 16/20 (80) 13/20 (65) |
0,241 0,085 0,483 0,567 |
| ¿Quién puede activar el CS? Médico adjunto Cualquier médico Enfermería Médico/enfermería |
8/86 (9) 19/86 (22) 2/86 (2,33) 57/86 (66) |
19/77 (25) 19/77 (25) 1/77 (1,29) 38/77 (49) |
0,043 |
| Criterios de activación CS UCIAS SRIS (previos) qSOFA/SOFA (nuevos) SRIS/qSOFA/SOFA Propios |
1/86 (2,33) 57/86 (55,81) 25/86 (37,21) 3/86 (4,65) |
4/76 (5) 47/76 (62) 23/76 (30) 2/76 (2,63) |
0,487 |
| ¿Tiene acceso a datos de activación? | 27/86 (31) | 27/76 (36) | 0,578 |
| Número semanal de activaciones 0-5 6-10 > 11 |
27 15 9 3 |
27 24 0 3 |
0,011 |
| Datos de falsas activaciones No 0-10% > 11% |
27 19 5 3 |
27 12 10 5 |
0,222 |
| ¿Se recogen datos del cumplimiento de los pauetes de medidas? Lactato Hemocultivos Antibiótico precoz Infusión intensiva de sueros Control temprano del foco infeccioso |
50/86 (58) 49/50 (98) 50/50 (100) 50/50 (100) 49/50 (98) 45/50 (90) |
27/74 (36) 26/27 (96) 26/27 (96) 27/27 (100) 27/27 (100) 24/27 (89) |
0,006 0,654 0,171 1.000 0,460 0,879 |
| Uso de biomarcadores en Urgencias | 83/86 (97) | 73/74 (99) | 0,388 |
| ¿Existe formación en sepsis? | 56/86 (65) | 42/74 (57) | 0,279 |
| ¿La formación es periódica? | 30/56 (54) | 25/42 (60) | 0,557 |
| ¿Ha mejorado el manejo de la sepsis desde la implantación del CS? | 82/86 (95) | 72/74 (97) | 0,518 |
| ¿El servicio de UCIAS forma parte del equipo/estructura del CS intrahospitalario? | 61/72 (85) | 33/40 (82,5) | 0,759 |
| ¿Quién coordina el CS intrahospitalario? Medicina interna Urgencias Medicina intensiva Enfermedades infecciosas Otro |
9/72 (12,5) 10/72 (14) 36/72 (50) 12/72 (17) 5/72 (7) |
12/39 (31) 11/39 (28) 13/39 (33) 1/39 (2,56) 2/39 (5) |
0,010 |
En las Figuras 1 y 2 se representa la implementación del CS en las diferentes Comunidades Autónomas.
Figura 1.
Porcentaje de hospitales dentro de cada Comunidad Autónoma en la que se han asumido los criterios diagnósticos basados en el qSOFA/SOFA.
Figura 2.
Mapa de la situación del código sepsis en función de la Comunidad Autónoma.
DISCUSIÓN
El CS se ha ido instaurando estos últimos años de forma progresiva con diferentes iniciativas que han permitido el desarrollo de distintos protocolos, lo que ha podido ayudar a su implantación en los SUH [13-15]. Se ha descrito alguna estimación que fijaba la implantación del CS entre los SUH españoles en alrededor del 30-50% [4]. Sin embargo, de nuestro trabajo se desprende que la implantación de este código supera ampliamente el 50% de los SUH de hospitales analizados, situándose con los datos proporcionados por sus responsables en el 65%, lo que confirma la preocupación por este problema entre los médicos de urgencias de nuestro país, si bien hay diferencias entre las diferentes Comunidades Autónomas. Cree-mos, no obstante, que se necesitaría un impulso mayor para que este protocolo se extendiera a más hospitales, ya que según los datos actuales 2 de cada 3 sepsis que se diagnostican en los hospitales son valorados en los SUH [16-18] y entre el 50-60% de los pacientes sépticos o con shock séptico que ingresan en las unidades de críticos proceden del SUH [4].
Nuestros hallazgos ponen de relieve que el CS está más desarrollado en los SUH que en otros niveles asistenciales como la atención pre-hospitalaria o en propio ámbito hospitalario, en el que no llegan al 50% de los casos según lo manifestado por los encuestados. Esto contrasta con el desarrollo alcanzado en los últimos años de otros códigos de patologías tiempo dependientes, como el código infarto o el código ictus, en los que el avance de las técnicas intervencionistas y la mejora en la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales [19,20] ha hecho que estos códigos se establezcan de forma rutinaria y sean una prioridad en todos los sistemas de salud de nuestro país [21]. Tal vez el hecho de que el CS sea un proceso con una gran heterogeneidad y la falta aún de una prueba diagnóstica estándar [22], unido a que no exista una técnica terapéutica tan efectiva como la reperfusión del tejido cardiaco o cerebral que desarrollan especialidades muy específicas, haya generado un retraso en su desarrollo global. En todo caso, pensamos que desde los servicios de urgencias, al ser el primer eslabón en la cadena asistencial de estos pacientes, se tendría que impulsar medidas para el avance global del CS y liderar desde nuestro ámbito sanitario estas iniciativas [4]. No obstante, dado el carácter transversal de esta patología es fundamental e imprescindible la implicación de diferentes especialidades involucradas en el manejo de estos pacientes.
Se ha observado que los hospitales de mayor tamaño y que realizan más atenciones parecen tener una actitud más proactiva en el abordaje integral de los pacientes con sospecha de sepsis a tenor de los resultados obtenidos, hallazgo por otra parte esperable ya que disponen de más recursos, lo que comporta poder desarrollar más o mejores estrategias. Sin embargo, creemos que algunas de las implementaciones pueden resultar lo suficientemente simples como para que sean adoptadas en cualquier SUH, independientemente del tamaño del centro o de su afluencia en Urgencias. Más aún teniendo en cuenta que los hospitales de tamaño más pequeño dan soporte a más de la mitad de la población española, por lo que no deberían ser excluidos de cualquier actuación frente una enfermedad tiempo-dependiente como la sepsis.
Por otra parte, con la disponibilidad de las nuevas tecnologías, creemos que la informatización del CS resulta de especial interés. Sin embargo, solo el 47% de SUH respondieron disponer de un CS informatizado. En este sentido, disponer de herramientas de ayuda en la decisión como las calculadoras de escalas, sistemas de alerta o de antibioterapia han demostrado resultados muy favorables. En un estudio de Ferreras et al. en Aragón [23], la implementación de un sistema de alar-mas automático para la detección precoz de los pacientes con sepsis grave obtuvo una reducción de mortalidad en términos absolutos del 11,3% al ingreso y una mayor supervivencia a los 30 días de forma significativa, siendo el NNT de 8. Los autores concluyeron que la ausencia de sistemas de detección auto-mática en urgencias implicaba un riesgo 2,02 veces mayor de muerte a los 30 días que si se disponía de este sistema.
De forma paralela a esta baja informatización de los sistemas, se observa el pequeño número de hospitales que recogen los datos de cumplimiento de las medidas básicas iniciales ante la sospecha de un paciente con sepsis, lo que impide en gran medida tener una monitorización de las actuaciones que se están llevando a cabo, algo básico para detectar áreas de mejora y reconocer aquellas que se muestren realmente eficaces en el manejo de los pacientes [14,15,20].
Uno de los puntos clave en la actuación en los pacientes con sepsis es el reconocimiento precoz en los servicios de urgencias y emergencias. En esta línea, en los últimos años se han propuesto diferentes escalas para su identificación. Actualmente la gran mayoría de los hospitales que tienen un CS en el SUH detectan los pacientes sépticos mediante las escalas SOFA o qSOFA, que podríamos catalogarlos como los estándares actuales para la valoración del deterioro de la función de órganos entre los pacientes con sospecha de infección. El uso de estas escalas ha aumentado de forma muy importante, ya que su uso exclusivo ha pasado de un 25% a un 63%, mientras que el uso combinado de estas dos escalas junto con el SIRS ha bajado del 50% al 30% en los últimos años [4]. Parece claro que, a pesar de las limitaciones de estas escalas en términos de sensibilidad y especificidad para la valoración del paciente séptico en los SUH [24,25], su implantación actual en los SUH españoles es indudable.
Otro punto crítico es el uso de los biomarcadores que se recomiendan para la valoración inicial de los pacientes sépticos. Es llamativo que el ácido láctico no esté disponible en el 100% de los hospitales consultados y no se use de forma rutinaria en el 13,2% de los SUH. En nuestra opinión, se debe promover y favorecer el uso del ácido láctico, que juega un papel fundamental en la valoración pronóstica de los pacientes sépticos. Diferentes estudios muestran que es un marcador independiente de mortalidad entre los pacientes sépticos [26,27], además de ser en la actualidad uno de los parámetros diagnósticos imprescindibles para diagnosticar a un paciente de shock séptico [7]. Otro biomarcador de infección que en los últimos años ha tenido gran protagonismo en la valoración diagnóstica de infección bacteriana es la PCT [28]. Este biomarcador respalda el diagnóstico de sepsis [14] y tiene un mejor rendimiento que la PCR [29]. Los resultados muestran que se utiliza en menor medida al no estar disponible en uno de cada 10 hospitales, lo que entendemos que es un punto de mejora a abordar.
Otro de los aspectos analizados es la presencia de microbió-logo de guardia, lo que sólo se produce en un tercio de los hospitales. Esta falta de servicio de microbiología las 24 horas o los festivos hace que no sea posible implantar técnicas específicas de diagnóstico rápido o bien la identificación de hemocultivos positivos mediante la técnica de MALDI-TOF. Esto podría provocar que, aunque la solicitud de hemocultivos se realice de forma correcta, sólo se pueda obtener un adecuado rendimiento en horario de mañana en días laborables y no de forma continuada [4]. Esto se acentúa aún más en los hospitales pequeños.
Por último, algo que se observa en la mayoría de los hospitales es que el CS puede ser activado tanto por los profesionales de medicina como de enfermería, pero aún hay muchos hospitales en que la enfermería no puede generar esta activación. Esto posiblemente necesite ser evaluado y revisado ya que en la mayor parte de los hospitales los profesionales de enfermería son los que realizan el triaje inicial de los pacientes que acuden a Urgencias y es precisamente en esa parte de la valoración inicial del paciente cuando es fundamental el reconocimiento y activación de estos códigos de patologías tiempo-dependientes como la sepsis [30].
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: 1) Los resultados se basan en la opinión del responsable del SUH y no de sus profesionales, cuya opinión no siempre resulta coincidente [31]; 2) Algunos aspectos encuestados no fueron valorados de forma cuantitativa sino cualitativamente, lo que pudiera comportar que las categorías cualitativas no fuesen equidistantes; 3) El reclutamiento no fue completo, pero la participación próxima al 90% conlleva que los resultados obtenidos sean fiables y representativos de la asistencia a la sepsis en los SUH españoles. A pesar de estas limitaciones, el presente estudio ofrece una fotografía de la realidad asistencial que los SUH proporcionan a los pacientes con sospecha de sepsis y con la información obtenida detectar aquellos aspectos en los que podemos incidir para mejorar el diagnóstico y manejo precoz de la sepsis, con el consiguiente beneficio para los enfermos.
En conclusión, pensamos que aunque se está avanzando en el desarrollo de protocolos específicos para el tratamiento de la sepsis en los SUH, existe margen de mejora, sobre todo en los hospitales de menor tamaño. Creemos que la informatización y el desarrollo de alertas para el diagnóstico y tratamiento tienen aún un gran recorrido en los SUH. Aún existiendo un protocolo nacional para el desarrollo del CS [13], opinamos que cada sistema sanitario tendría que incidir en promover y crear protocolos propios basados en recomendaciones universales aplicando al mismo las peculiaridades de cada sistema.
AGRADECIMIENTOS
A Alicia Díaz, por su labor de identificación y contacto con los responsables de todos los servicios de urgencias hospitalarios españoles.
FINANCIACIÓN
Trabajo financiado por una ayuda no condicionada de Laboratorios Gilead.
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