新生儿重症监护室患儿出院31 d内非计划再入院现状及影响因素分析

Abstract

目的

了解新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）患儿出院31 d内非计划再入院现状及其影响因素，为制定相关预防策略提供参考。

方法

回顾性收集1 561例NICU出院患儿临床资料，将31 d内发生再次入院的52例患儿作为病例组，采用1∶2病例对照研究的方法，选取同期住院后未发生再入院病例104例作为对照组，对两组患儿的临床资料行单因素分析和多因素logistic回归分析。

结果

1 561例患儿中，52例患儿共发生再入院63次，再入院率为3.33%。高胆红素血症和肺炎是再入院的主要原因，分别占29%（18/63）和24%（15/63）。多因素logistic回归分析结果显示，胎龄<28周、出生体重<1 500 g、多胎妊娠、机械通气、住院时间≤7 d是NICU出院患儿再入院的影响因素（分别OR值为5.645、5.750、3.044、3.331、1.718，P<0.05）。

结论

NICU出院患儿再入院风险较高，医护人员应关注其影响因素，制订针对性干预措施，减少再入院次数，提高医疗服务质量。

新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）是对病情不稳定需要生命支持和抢救的危重症新生儿进行监护、护理和治疗干预的场所^［1］。在当前提倡缩短住院时间的大环境下，缩短患儿住院时间、鼓励他们在身体状况基本稳定的情况下尽早出院，虽然可以提前结束亲子隔离状态、减少院内感染风险、缩短住院时间和降低治疗成本，但是也增加了出院后发病率和再入院率^［2-3］。国外有研究表明，与健康足月婴儿相比，任何从NICU出院的婴儿都是高危人群，其再次住院率更高^［4］。若出院后短期内又再次入院，不仅再次造成母婴分离，既不利于母乳喂养，也增加患儿痛苦，影响患儿生长发育，对家庭来说又是一次应激事件，增加家庭负担。而目前国内关于新生儿再入院的关注和研究相对较少。仅部分研究对新生儿再入院原因做了一定分析^［5-6］，而对影响新生儿再入院的危险因素未行深入研究，并且缺乏相关研究聚焦于NICU这一特殊临床环境。因此，本研究回顾性收集2019年7月至2020年7月NICU出院后再入院患儿的临床资料，对NICU出院患儿再入院的原因及影响因素进行分析，找出可预防控制的环节，减少再入院，为提高医疗服务质量提供参考依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性选取2019年7月至2020年7月于上海交通大学医学院附属新华医院NICU住院患儿为研究对象。纳入标准：（1）生后即入住本院NICU；（2）离院方式为医嘱出院。排除标准：（1）出院当天转本院其他科室或出院后于其他医院再入院的患儿；（2）非本院再入院病例；（3）病历资料无法检索或不完整。将发生再入院的52例患儿作为病例组，采用1∶2病例对照的方法纳入同期出院未发生再入院的104例患儿为对照组。本研究已取得医院伦理委员会批准（XHEC-C-2018-092）及患儿家属知情同意。

1.2. 研究工具

在查阅相关文献的基础上，自行设计《NICU出院患儿再入院资料收集表》，内容包括：（1）患儿一般资料（性别、胎龄、出生体重、出生方式、胎次、生后1 min Apgar评分、疾病诊断、住院时间）；（2）患儿父母一般资料（父母年龄、籍贯、职业，母亲孕产史、保胎史）；（3）再入院情况（再入院间隔天数、再入院原因）。

1.3. 资料收集

数据来源于医院信息系统的病历库中，（1）确定病例组病例：为了避免遗漏或重复，通过姓名、出生年月日、家长信息、家庭住址、既往史等确认再次入院患儿。（2）确定对照组病例：按1∶2比例选取与病例组同期住院未发生再次入院的患儿为对照组，并电话确认未在其他医院入院治疗。通过医院病案系统对两组患儿进行资料收集。

1.4. 指标定义

目前国际上尚无统一的再入院时间定义，本研究参考相关文献^［7］，将再入院时间定义为初次住院出院后31 d内的再入院，排除特定“计划性再入院”。

1.5. 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，两组间比较采用两样本t检验；计数资料采用频数及构成比（%）描述，两组间比较采用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验；采用logistic回归分析NICU出院患儿再入院的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. NICU出院患儿31 d内非计划再入院现状

1 561例NICU住院患儿中，52例在出院31 d内发生再入院63次，再入院率为3.33%。其中男28例（54%），女24例（46%），早产儿42例（81%），足月儿10例（19%），胎龄24⁺⁴~41周，平均胎龄（32±4）周，出生体重640~4 250 g，平均出生体重（1 999±896）g。再入院间隔时间以7 d内为主，占48%（30/63）。再入院原因以新生儿高胆红素血症占首位，有18例次（29%，18/63），其次为肺炎15例次（24%，15/63），喂养困难12例次（19%，12/63），感染性疾病8例次（13%，8/63），早产儿视网膜病变5例次（8%，5/63），其他5例次（8%，5/63）。

2.2. NICU出院患儿再入院影响因素的单因素分析

再入院组与非再入院组在胎龄、出生体重、出生方式、NICU住院时间、多胎妊娠比例、机械通气比例、医疗保险比例之间差异有统计学意义（P<0.05），其余因素差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1.

NICU出院患儿再入院影响因素的单因素分析

组别	例数	性别 (例)		胎龄( $\overline{x}\pm s$ , 周)	出生体重( $\overline{x}\pm s$ , g)	母亲年龄( $\overline{x}\pm s$ , 岁)	出生方式 [例(%)]		胎次 [例(%)]
		男	女				顺产	剖宫产	第1胎	其他
非再入院组	104	60	44	34.1±2.3	2 144±574	31.1±4.8	20(19.2)	84(80.8)	60(57.7)	44(42.3)
再入院组	52	28	24	32.4±4.3	1 861±765	30.8±5.0	22(42.3)	30(57.7)	33(63.5)	19(36.5)
${\chi }^2$ /t值		0.209		-3.221	-2.357	-0.341	9.383		0.479
P值		0.648		0.002	0.011	0.734	0.002		0.489

组别	例数	NICU住院时间( $\overline{x}\pm s$ , d)	生后1 min Apgar评分 [例(%)]		试管婴儿 [例(%)]	多胎妊娠 [例(%)]	机械通气 [例(%)]	保胎史 [例(%)]	医疗保险 [例(%)]
			<8	8~10
非再入院组	104	20±15	16(15.4)	88(84.6)	12(11.5)	13(12.5)	29(27.9)	23(22.1)	13(12.5)
再入院组	52	32±30	12(23.1)	40(76.9)	4(7.7)	14(26.7)	27(51.9)	18(34.6)	12(23.1)
${\chi }^2$ /t值		3.106	1.393		0.557	5.039	8.705	2.796	4.668
P值		0.002	0.238		0.455	0.025	0.003	0.095	0.031

2.3. NICU出院患儿再入院影响因素的多因素分析

以是否发生再入院为因变量（非再入院=0，再入院=1），以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，进行logistic回归分析。自变量赋值情况见表2。最终得到的logistic模型具有统计学意义， ${\chi }^{\mathrm{2}}$ （7）=29.549（P<0.001）。该模型能解释患儿是否发生再入院的34.1%变异，并能够正确分类74.4%的研究对象。结果表明，胎龄<28周、出生体重<1 500 g、多胎妊娠、机械通气、住院时间≤7 d是NICU住院患儿再入院的影响因素（P<0.05），见表3。

表2.

logistic 回归变量赋值情况

影响因素	赋值
胎龄	≤28 周=0，>28~34周=1，>34~37周=2，>37~42周=3
出生体重	≤1 500 g=0，>1 500~2 500 g=1，>2 500~4 000 g=2
住院时间	≤7 d=0，>7~15 d=1，>15~31 d=2
出生方式	顺产=0，剖宫产=1
机械通气	否=0，是=1
多胎妊娠	否=0，是=1

表3.

NICU出院患儿再入院影响因素的logistic回归分析

变量	β	SE	Wald ${\chi }^2$	P	OR	95%CI
常量	2.215	1.173	3.567	0.001	-	-
胎龄<28周	2.750	1.203	5.224	0.022	5.645	1.480~8.341
出生体重<1 500 g	2.277	0.925	6.068	0.014	5.750	1.592~9.695
住院时间≤7 d	-0.887	0.428	4.308	0.038	1.718	1.178~7.986
多胎妊娠	1.113	0.405	7.567	0.006	3.044	1.377~6.729
机械通气	1.203	0.381	9.968	0.002	3.331	1.578~7.030

3. 讨论

本研究结果显示，NICU出院患儿31 d内再入院率为3.33%，低于国外新生儿再入院率（9.8%~56%）^［8］。分析不同研究得出再入院率结果不同的原因，可能是由于研究设计的纳入标准不同、样本量的差异，以及患儿人群的差异。本研究聚焦于NICU出院患儿，部分研究纳入所有新生儿或只聚焦于早产儿。63次再入院中发生在出院后7 d内的有30次，占48%，是第1次再入院率最高的时间段，与国外Aykanat Girgin等^［9］研究结果一致。因此，提示医务人员应重视患儿出院后1周内的疾病恢复情况，加强患儿出院后1周内的随访，增加电话随访频率，帮助家长早期发现家庭照护问题，提供相应的指导。此外，高胆红素血症是再入院的主要原因，构成比为29%。Escobar等^［10］的研究也表明高胆红素血症是新生儿再入院的最常见原因。新生儿高胆红素血症是新生儿时期的一种常见疾病，大多数具有暂时性和自限性，但因新生儿肝脏发育不成熟，胆红素代谢能力差，病情容易反复，造成再入院^［11］。因此，建议提高家属对新生儿高胆红素血症的认知程度，加强对新生儿父母疾病相关知识的宣教；加强出院后对胆红素水平的监测并及时干预等可能有助于减少再入院的发生。

胎龄<28周、出生体重<1 500 g是NICU出院患儿发生再入院的影响因素。Ray等^［12］的研究指出，与足月婴儿相比，早产儿出院后再入院的风险增加3~4倍。Ambalavanan等^［13］和Lamarche-Vadel等^［14］的研究也显示，在需要长时间NICU住院的早产儿中，近50%的婴儿在出生后2年内再次住院。另有研究发现早产儿在出院后30 d内的再入院率随着胎龄的降低而增加^［15］。患儿胎龄和出生体重越低，各器官系统发育越不成熟，生理功能发育尚未完全，导致疾病易感性及再入院率增加。

多胎妊娠是NICU出院患儿发生再入院的影响因素，多胎妊娠再次入院的风险大概为单胎妊娠的3倍。国外也有研究显示，多胎新生儿再次入院的风险大约为单胎的4倍^［16］。有研究表明，多胎妊娠是导致早产发生的重要因素^［17］，刘丽丽^［18］关于早产危险因素的Meta分析也支持这一论点。可以认为多胎妊娠使早产更易发生，从而导致高再入院率的发生。此外，多胎对父母照顾孩子的时间和精力也提出了更多的挑战，父母因此承担着较大的照顾负担，也可能导致患儿再入院的发生。因此，针对多胎家庭，着重培养父母的护理技能，提高父母出院准备，出院后加强随访和居家护理，对防止这类再入院的发生，具有积极的临床意义。

机械通气治疗史是NICU出院患儿发生再入院的影响因素，与相关研究结果一致^［19］。一方面可能由于此类患儿本身健康情况不佳，另一方面可能与机械通气并发症有关。常见的机械通气并发症包括呼吸机相关肺炎、肺出血、颅内出血、气胸、支气管肺发育不良等，在本研究中机械通气患儿大多合并有支气管肺发育不良及肺炎病史，而有研究显示，近50%的患有支气管肺发育不良的婴儿在出生后的第1年需要再次入院，而在没有支气管肺发育不良的胎龄相似的婴儿中，只有23%需要再次入院^［20］。此外，患有支气管肺发育不良的婴儿不仅更有可能再次入院，而且住院的频率也更高，在出生后第1年平均有2.2次再次入院，这种再入院风险的增加会持续到整个青春期^［21］。提示医务人员需关注机械通气患儿发生相关并发症的危险因素，及时予以有效护理干预减少相关并发症的发生，改善机械通气患儿预后从而降低再入院率。

住院时间≤7 d是NICU出院患儿发生再入院的影响因素。加拿大的一项全国性研究也表明，住院时间的缩短与新生儿再入院率的增加和再入院时间的提前有关^［22］。早期出院经常被认为是新生儿期再入院的危险因素，可能是由于这部分患儿的产后护理不足。此外，国外一项其他研究表明，住院时间与再次入院风险之间的关系呈U形：与住院时间>35 d相比，住院时间为10~35 d时，再次入院的风险较低；住院时间<10 d与住院时间>35 d的再入院率相似^［23］。分析不同研究得出结果不同的原因，可能是由于研究设计的纳入标准不同、样本量的差异等。有研究表明，对于早期出院患儿，提高父母照顾能力可以降低再入院风险^［24］。因此在出院前不仅要全面评估患儿情况，适当推迟出院，还要评估父母的照顾能力，给予针对性的指导并加强出院随访。

综上所述，NICU出院患儿再入院受多因素共同影响，而胎龄<28周、出生体重<1 500 g、多胎妊娠、机械通气、住院时间≤7 d是发生再入院的影响因素。因此，以后的研究应关注NICU患儿再入院的发生现状及影响因素，建立再入院风险筛查和评估工具，早期识别再入院高风险的患儿，及时采取针对性措施，从而降低再入院风险，减少医疗资源浪费，减轻患儿的家庭负担。此外，医务人员要加强对NICU患儿家庭的出院指导，帮助父母提高出院准备，以改善从NICU到家庭的过渡。本研究的不足之处为本研究为单中心研究，研究对象不能代表研究群体的特质，所得结论有待进一步多中心、大样本的研究证明。此外，回顾性研究设计也使得数据存在一定局限性，今后研究可以采用队列研究的前瞻性研究设计，得到代表性和解释性更强的结果。