Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) verursachen Gebärmutterhalskrebs und Kondylomata, sind aber auch häufig bei Karzinomen der Vulva, Vagina, des Anus oder Kopf-Hals-Tumoren zu finden. Die Impfung gegen diese Viren wird seit März 2007 für Mädchen, seit Sommer 2018 auch für Jungen empfohlen. Die Umsetzung lässt in Deutschland noch zu wünschen übrig.
Die ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) empfiehlt die HPV-Impfung als allgemeine Standardimpfung zur Reduktion der Krankheitslast durch HPV-assoziierte Tumoren für alle Kinder und Jugendlichen im Alter von 9 bis 14 Jahren. Spätestens bis zum Alter von 17 Jahren sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden. Die deutsche S3-Leitlinie sieht vor, auch HPV-impfnaive Erwachsene im Alter von 18 bis 26 Jahren gegen HPV zu impfen [Gross GE et al. AWMF-Register Nr.: 082-002, Stand Mai 2020]. Der STIKO zufolge sollte die Impfung vor dem ersten Sexualkontakt abgeschlossen sein. Die Anzahl der erforderlichen Impfstoffdosen ist abhängig vom Alter bei Beginn der Impfserie. Im Alter von 9-14 Jahren umfasst sie zwei Impfstoffdosen, die im Abstand von mindestens fünf Monaten verabreicht werden sollen. Wird die Impfung später nachgeholt, werden drei Impfungen empfohlen, ebenso, wenn zwischen der ersten und zweiten Impfung weniger als fünf Monate lagen [Robert-Koch-Institut (Hrsg.). Epidemiologisches Bulletin 2007;12:97-103].
Impfstoffe
Eine Empfehlung für einen bestimmten Impfstoff gibt die STIKO nicht, die Impfserie sollte aber möglichst mit dem gleichen Impfstoff vervollständigt werden. Alle Impfstoffe basieren auf nicht infektiösen, rekombinanten Typ-spezifischen L1-Kapsidproteinen in "viral-like particles" (VLP) als Immunogene. Die Zulassung der Impfstoffe ist etwas unterschiedlich.
Der bilvalente Impfstoff Cervarix® ist zugelassen zur Prävention von prämalignen Läsionen der Zervix und von Zervixkarzinomen, die durch Onkogene die HPV-Typen 16 und 18 verursacht werden. Die Indikation beruht auf dem Nachweis der Wirksamkeit bei Frauen im Alter von 15-25 Jahren nach Impfung mit Cervarix® und auf der Immunogenität des Impfstoffes bei Mädchen und Frauen im Alter von 10-25 Jahren.
Gardasil® wurde vom ursprünglich quatrovalenten zum jetzt nur noch verfügbaren nonavalenten Impfstoff weiterentwickelt und enthält in dieser Form L1-Kapsidproteine von Typ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58. Der Impfstoff ist indiziert zur Impfung von Personen ab einem Alter von 9 Jahren gegen Vorstufen maligner Läsionen und Karzinome von Zervix, Vulva, Vagina und den Anus, aber auch gegen Genitalwarzen (Condylomata acuminata), die durch spezifische HPV-Typen verursacht werden.
Wirksamkeit der HPV-Impfung
Die Reduktion anhaltender HPV-Infektionen mit den jeweils von der Impfung abgedeckten Virustypen und der CIN2/3-Läsionen konnte nach Einführung der HPV-Impfung in vielen Ländern bestätigt werden. Nach einer Metaanalyse von Daten aus 14 Industrienationen reduzierten sich innerhalb von fünf bis maximal neun Jahren nach Einführung der Impfung genitale HPV 16/18-Infektionen, anogenitale Warzen und histologisch gesicherte CIN2+ deutlich (Tab. 1) [Drolet M et al. Lancet. 2019;394(10197):497-509].
| Ziel | Geschlecht | Alter (Jahre) | relative Risikoreduktion | 95 % Konfidenzintervall |
|---|---|---|---|---|
| Prävalenz von genitalen Infektionen mit HPV 16 und 18 | weiblich | 13-19 | 0,17 | 0,11 - 0,25 |
| weiblich | 20-24 | 0,34 | 0,23 - 0,49 | |
| Inzidenz anogenitaler Warzen | weiblich | 15-19 | 0,33 | 0,24-0,46 |
| 20-24 | 0,46 | 0,36-0,60 | ||
| 25-29 | 0,69 | 0,53-0,89 | ||
| männlich | 15-19 | 0,52 | 0,37-0,75 | |
| 20-24 | 0,68 | 0,47-0,98 | ||
| Inzidenz histologisch gesicherter CIN2+ | weiblich | 15-19 | 0,49 | 0,42-0,58 |
| 20-24 | 0,69 | 0,57-0,84 | ||
| modifiziert nach [Drolet M et al. Lancet. 2019;394(10197):497-509] | ||||
Inzwischen gibt es auch Belege für die Reduktion von manifesten Krebserkrankungen durch die Impfung.
In Dänemark war die Inzidenzrate von Zervixkarzinomen bei Frauen, die im Alter von bis zu 16 Jahren eine HPV-Impfung erhalten hatten, um 86 % niedriger als bei ungeimpften Frauen (Inzidenzratenverhältnis, IRR 0,14; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 0,04-0,53). Für Frauen, die im Alter zwischen 17 und 19 Jahren geimpft worden waren, war die Reduktion der Zervixkarzinom-Inzidenz gegenüber Ungeimpften geringer (IRR 0,32; 95 %-KI 0,08-1,28). Bei Frauen, die bei Impfung zwischen 20 und 30 Jahre alt waren, war keine klare Reduktion mehr nachweisbar (IRR = 1,19; 95 %-KI 0,80-1,79). Das bestätigt den bekannten Vorteil der frühen Impfung [Kjaer SK et al. J Natl Cancer Inst. 2021;113(10):djab080].
In Schweden, wo nur der quadrivalente Impfstoff verwendet wurde, ergab sich bei einer Impfung vor dem 17. Lebensjahr eine Zervixkarzinom-IRR von 0,12 (95 %-KI 0,00-0,34), bei Impfung zwischen dem 17. und 30. Lebensjahr eine IRR von 0,47 (95 %-KI 0,27-0,75) [Lei J et al. N Engl J Med.2020;383:1340-8].
Sicherheit der Impfstoffe
Die HPV-Impfung kann zu Lokalreaktionen an der Injektionsstelle führen. Ernste Nebenwirkungen sind bei geimpften Personen nicht häufiger beobachtet worden als bei nicht geimpften. Anaphylaxien kommen sehr selten vor (0,3-3 Fälle pro 1 Million Dosen). Der nonavalente Impfstoff enthält mehr als die doppelte Menge VLP und Aluminiumadjuvans als der quadrivalente Impfstoff. Entsprechend sind lokale und systemische Nebenwirkungen etwas häufiger (3,3 vs. 2,6 %; p = 0,0125). Das gilt auch für die im US-amerikanischen "vaccine adverse event reporting system" (VAERS) berichteten ernsten Nebenwirkungen (7 pro 1 Million Dosen). Ein kausaler Zusammenhang zwischen nach der Impfung sehr selten aufgetretenen Autoimmunerkrankungen oder ein Guillan-Barré-Syndrom mit der HPV-Impfung konnte bislang nicht bestätigt werden [Kamolratanakul S, Pitisuttithum P. Vaccines. 2021;9:1413].
HPV-Impfung in Schulen anbieten!
In Ländern mit allgemeinen Impfempfehlungen und einer Impfquote von ≥ 50 % ist der Abfall der Inzidenz anogenitaler Warzen und CIN2+ signifikant schneller und ausgeprägter als bei geringerer Impfquote [Drolet M et al. Lancet. 2019;394(10197):497-509]. Für Deutschland formulierte 2019 der 1. Runde Tisch zur Eliminierung HPV-assoziierter Krebserkrankungen das Ziel, eine HPV-Impfquote von mindestens 70 % bei Jugendlichen in Deutschland bis 2024 zu erreichen. Tatsächlich lag die Impfquote 2019 nach Daten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei 47 % der 15-jährigen Mädchen und bei 5 % der 15-jährigen Jungen. Dazu kommt eine hohe Abbruchquote: Im Alter von 18 Jahren haben etwa 19 % der Mädchen, die die HPV-Impfung begonnen haben, die Impfserie nicht abgeschlossen. Der 3. Runde Tisch beschloss daher im September 2021 ein Memorandum mit einer Liste von Maßnahmen und konkreten Forderungen (Infobox: Das muss sich ändern!) [https://www.dkfz.de/de/krebspraeventionMemorandum_3.-Runde-Tisch_ 20211115_1.pdf]
Ein Problem sind geringe Arztkontakte der Altersgruppe der 9- bis 14 Jährigen (vgl. Nachgefragt). Die STIKO empfiehlt die HPV-Impfung im Zusammenhang mit U11 (Selbstzahlerleistung) und J1 (GKV-Leistung) [STIKO-Empfehlungen. Epid Bull. 2021; 34]. Diese Vorsorgeuntersuchungen werden allerdings von Eltern/Kindern wenig in Anspruch genommen [https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/ 72037/Jugendgesundheitsuntersuchung- J1-ist-kaum-bekannt]. Die J1 ist zudem wie die HPV-Impfung wenig bekannt - sie wäre der beste Zeitpunkt, noch einmal den Impfstatus zu überprüfen und die HPV-Impfung zu beginnen, wenn nicht vorher schon geschehen. Umso mehr wäre das Ansprechen der Empfehlung zur geschlechtsneutralen HPV-Impfung bei jedem Arztkontakt im Alter zwischen 9 und 17 Jahren wichtig.
Auf der anderen Seite bietet die Schule am ehesten die Möglichkeit zu Information und Impfung. Die S3-Leitlinie zur HPV-Impfung empfiehlt die Information über die HPV-Impfung über Schreiben an Jugendliche und Eltern und im Unterricht selbst. Anzustreben sind auch Impfprogramme in Schulen. In Ländern, die dies implementiert haben, konnten Impfraten von 72,0 % (Australien) oder 81,6 % (Flandern in Belgien) erreicht werden [Bruni L et al. Lancet Glob Health. 2016;4(7):e453-63].
Infobox: Das muss sich ändern!
Kernforderungen des Memorandum anlässlich des 3. Runden Tisches zur Eliminierung HPV-assoziierter Krebserkrankungen in Deutschland am 29.09.2021 [https://www.dkfz.de/de/krebspraevention/Memorandum_3.-Runde-Tisch_20211115_1.pdf]:
Die niedrige HPV-Impfquote 14 Jahre nach der ersten HPV-Impfempfehlung in Deutschland muss von Öffentlichkeit und Politik als "Notstand" zur Kenntnis genommen werden und zu Handlungen führen.
Aufklärungsmaßnahmen sollten spezifisch auf die Zielgruppen Kinder, Jugendliche, Eltern/Erziehungsberechtigte, Lehrkräfte und Multiplikator *innen ausgerichtet werden.
Die HPV-Impfung sollte intensiv beworben und im Rahmen der Förderung der allgemeinen "Impfkultur" als Standard-Schutzimpfung etabliert werden.
Die Schule als wichtigen Ort für gesundheitliche Bildung und Kompetenzvermittlung auch für Wissensvermittlung zur HPV-Prävention nutzen. Positive Erfahrungen bestehen bereits mit Aufklärungselternabenden, die Impfbereitschaft und Teilnahme an regionalen HPV-Schulimpfprogrammen steigern konnten.
Förderung der HPV-Impfaufklärung und des Impfens durch Kinder- und Jugendärzt*innen, Allgemeinmediziner*innen und Fachärzt*innen sowie durch den Öffentlichen Gesundheits-dienst (ÖGD).
Das Bundesministerium für Gesundheit soll die zügige Umsetzung der von der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) vom Juni 2021 vorgeschlagenen Maßnahmen konkret (z. B. mit Zuteilung von Ressourcen) unterstützen.
Die Gesundheits- sowie Kultusministerien der Länder sollen das Thema HPV im Schulunterricht verankern und Schulimpfprogramme implementieren.
Im Bereich Telematik und E-Health sollen elektronische Recall-Systemen für Impftermine entwickelt und der elektronische Impfausweis (E-Impfpass) implementiert werden.
Nachgefragt.
"Die Aufklärung über HPV, Risiken und Prävention muss dringend intensiviert werden"
Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg hat zusammen mit anderen Akteuren den Runden Tisch zur Eliminierung HPV-assoziierter Krebserkrankungen in Deutschland ins Leben gerufen. Wir fragten bei Dr. Nobila Ouédraogo von der Stabsstelle Krebsprävention nach dem aktuellen Stand der Bemühungen um eine bessere Impfquote.
Wie ist der Stand der geschlechtsneutralen Implementierung der HPV-Impfung nach dem 3. Runden Tisch?
Dr. Nobila Ouédraogo: Seit dem letzten Runden Tisch im September 2021 ist noch nicht viel passiert. Wir hatten ja inzwischen einen Regierungswechsel und in der Pandemie ist die HPV-Impfung in der öffentlichen Aufmerksamkeit in den Hintergrund getreten. Umso mehr ist das vom 3. Runden Tisch beschlossene Memorandum wichtiger Akteure in Deutschland mit konkreten Forderungen ein wichtiger Schritt. Wichtig ist die Einbindung der Politik, weil beispielsweise deutschlandweite Aufklärungskampagnen Ressourcen und Strukturen erfordern und Impfungen in Schulen durch entsprechende gesetzliche Rahmenbedingungen möglich gemacht werden müssen.
Was sind aus Ihrer Sicht die größten Hindernisse für die HPV-Impfung von 9-14-Jährigen?
Ouédraogo: Es gibt sicherlich eine Vielzahl von Hindernissen, aber die größten drei sind aus meiner Sicht:
Die Gruppe der 9- bis 14-Jährigen ist in den Arztpraxen schlecht zu erreichen, sie geht nicht oft zum Arzt. Um diese Zielgruppe besser zu erreichen, könnten in Schulen Impfungen angeboten werden. Diese Strategie hat in Ländern wie Australien oder Belgien zu einer sehr hohen Teilnahme an der Impfung geführt.
Das allgemeine Wissen über die Impfung ist in der deutschen Bevölkerung gering. In einer europaweiten Befragung wiesen in Deutschland nur 40 % der Teilnehmer Wissen über HPV, das damit zusammenhängende Krebsrisiko und Präventionsmöglichkeiten auf. In Spanien, Italien oder Portugal waren es 70 %. Daher ist die Aufklärung über HPV, Risiken und Prävention dringend zu intensivieren.
In Deutschland sind keine Einladungs- oder Erinnerungssysteme vorhanden. Eltern berichten oft, dass sie nicht wissen, dass diese Impfung existiert, und berichten, ihr Arzt habe sie nicht darauf angesprochen. Mit Erinnerungssystemen könnte man rechtzeitig auf die Impfung und Folgetermine hinweisen.
Können die Erfahrungen aus der SARS-CoV-2-Impfkampagne bei der Umsetzung der HPV-Impfziele helfen?
Ouédraogo: Im Zusammenhang mit der Pandemie gab es z. B. das Angebot der Corona-Impfung in Schulen, den Aufbau von Impfzentren oder das Angebot von Impfungen in Apotheken. Aus meiner Sicht könnten wir solche Entwicklungen nach Ende der Pandemie auch für die HPV-Impfung nutzen. Voraussetzung ist natürlich, dass die Erfahrungen, Infrastrukturen und Ressourcen aus der Pandemie erhalten bleiben und für die HPV-Impfung eingesetzt werden können.
Vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte Friederike Klein