Die medikamentöse Therapie von COVID-19 beschränkt sich längst nicht mehr auf stationäre Patienten. Erst im März ist ein weiteres Virustatikum für die ambulante Anwendung zugelassen worden. Die Fachgruppe COVRIIN hilft, den Überblick zu bewahren.
Die COVID-19-Forschung ist ständig in Bewegung: Die wissenschaftliche Datenbank PubMed registrierte in den letzten zwei Jahren im Schnitt mehr als 100 Studien - pro Tag! Ein Ergebnis ist eine wachsende Zahl von Medikamenten, die mit Zulassung oder off-label gegen COVID-19 eingesetzt werden können. Hier den Überblick zu behalten, ist für Nichtexperten kaum möglich. Eine wichtige Orientierungshilfe bietet die Fachgruppe COVRIIN in einer Therapieübersicht.
COVRIIN setzt sich zusammen aus Vertretern der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) und des Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB).
In der Therapieübersicht wird die Datenlage zu möglichen COVID-19-Therapeutika zusammengefasst und von der Fachgruppe bewertet. Die Übersicht wird regelmäßig aktualisiert, sie ist also ein "lebendes Dokument". Sie gliedert sich in zwei Tabellen: eine für Substanzen mit und eine für Substanzen ohne nachgewiesenen Nutzen.
Nachweislich wirksame Therapien für ambulante Patienten
Die Therapien mit nachgewiesenem Nutzen, die ambulanten Patienten in der Frühphase der Erkrankung gegeben werden können, umfassen zwei Klassen. Es handelt sich entweder um neutralisierende monoklonale Antikörper (mAb) gegen das virale Spike-Protein, die für eine passive Immunisierung sorgen, oder um Medikamente mit antiviraler Aktivität gegen SARS-CoV-2. Das Ziel beider Therapieansätze ist, durch den frühzeitigen Einsatz schwere COVID-19-Verläufe bei gefährdeten Patienten abzuwenden.
Neutralisierende mAb
Die Empfehlungen zur Gabe neutralisierender mAb gelten für alle nicht oder unvollständig geimpften Patienten mit Risikofaktoren und alle vollständig geimpften Patienten mit V. a. unzureichendes Impfansprechen, insbesondere für schwer Immunsupprimierte. Bei der Auswahl ist das Risiko einer Infektion mit der Omikron-Variante zu berücksichtigen. Die Therapie sollte nach PCR-Nachweis beginnen, im Einzelfall ist auch ein Schnelltest ausreichend.
Sotrovimab (Xevudy®): Zulassung für COVID-19-Patienten über 12 Jahre und 40 kg, ohne O2-Supplementation und mit Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf innerhalb von fünf Tagen nach Symptombeginn. In einer randomisierten kontrollierten Studie führte Sotrovimab zu einer 79%igen relativen Risikoreduktion für stationäre Aufnahme oder Tod. Wirksamkeit gegen Omikron erhalten, gegen den Subtyp BA.2 nach neuesten Labordaten vermutlich aber nicht ausreichend.
Casirivimab/Imdevimab (REGN-COV2): Zulassung wie Sotrovimab, aber mit Therapiebeginn bis sieben Tage nach Krankheitsausbruch; zusätzlich Zulassung zur Post- und Präexpositionsprophylaxe (PEP, PrEP). Die Therapie reduziert die Viruslast und die Notwendigkeit medizinischer Versorgung, die PEP senkt die Infektions- und Erkrankungsrate nach Haushaltskontakt. Achtung: Casirivimab/Imdevimab ist bei Omikron nicht wirksam.
Tixagevimab/Cilgavimab (Evusheld®): Die Kombination, die intramuskulär appliziert wird, besitzt eine Sonderzulassung in den USA, jedoch keine Zulassung in der EU; Einsatz zur PrEP kürzlich in der EU zugelassen. Wirksamkeit bei Omikron-Subtyp BA.1 wahrscheinlich etwas reduziert.
Antivirale Medikamente
Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®): Seit Januar dieses Jahres besteht für die Kombination aus Inhibitor der viralen Protease und Booster eine bedingte Zulassung für Erwachsene, die keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen und ein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf haben. Bei Therapiebeginn in den ersten drei Krankheitstagen wurde die Rate von Hospitalisierung oder Tod bis Tag 28 relativ um 89%, beim Einsatz in den ersten fünf Tagen um 88% gesenkt. Für COVRIIN ist Nirmatrelvir/Ritonavir eine Therapiealternative in der Frühphase, falls neutralisierende mAb keine Option darstellen. Infrage kommen laut COVRIIN Ungeimpfte und unvollständig Geimpfte mit mindestens einem Risikofaktor und Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein Impfversagen. Vorsicht ist geboten wegen möglicher Interaktionen mit Kotherapien.
Molnupiravir (Lagevrio®): Der Wirkstoff, der die Replikation der viralen RNA behindert, kann derzeit nur in einem individuellen Heilversuch gegeben werden. Er kommt infrage für Erwachsene mit Risiko für einen schweren Verlauf und ohne O2-Bedarf innerhalb von fünf Tagen nach Symptombeginn. Das Risiko für Hospitalisierung oder Tod wurde in einer Studie um relative 30% gesenkt; Molnupiravir ist damit sowohl mAb als auch Nirmatrelvir/Ritonavir unterlegen. Wirksamkeit gegen Omikron ist wahrscheinlich.
Remdesivir (Veklury®): Das Virustatikum ist inzwischen auch für ambulante Patienten mit COVID-19-Pneumonie (> 12 Jahre) zugelassen, sofern sie ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. Bei frühzeitiger Gabe wurde das Risiko für Hospitalisierung oder Tod um 87% reduziert. COVRIIN bewertet den Wirkstoff als Therapiealternative, falls neutralisierende mAb oder Nirmatrelvir/Ritonavir keine Option darstellen. Die Therapie soll maximal sieben Tage nach Symptomausbruch begonnen werden. Remdesivir wirkt wahrscheinlich auch gegen Omikron.
Keine Empfehlung für inhalative Glukokortikoide
Eine Substanzklasse, die zeitweise als mögliche Covid-Therapie für ambulante Patienten viel Aufmerksamkeit erhalten hat, findet sich in der zweiten Tabelle: Die hochdosierten inhalativen Glukokortikoide Budesonid und Ciclesonid gehören laut COVRIIN zu den Wirkstoffen ohne bewiesenen Nutzen. Zwar wurden in zwei offenen Studien (STOIC, PRINCIPLE) positive Effekte beobachtet (leichte Reduktion von notfallmäßigen Vorstellungen oder Krankenhausaufnahmen, leicht reduzierte Zeit bis zur Genesung). In der einzigen verblindeten placebokontrollierten Studie wurde der primäre Endpunkt (Verschwinden der Covid-Symptome) jedoch verfehlt.
Die COVRIIN-Experten betrachten die Datenlage daher als unzureichend für eine Empfehlung. Nicht geteilt wird diese Einschätzung von der DEGAM. In deren COVID-19-Leitlinie für Hausärzte und Hausärztinnen heißt es: "Patientinnen und Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion und Risiko für einen schweren Verlauf kann eine Budesonid-Inhalation (2 × 800 μg/d für 7-14 Tage) zur Senkung dieses Risikos angeboten werden (off-label)." Die Empfehlung wird allerdings von den anderen an der Leitlinie beteiligten Gesellschaften nicht unterstützt.
Antikoagulation und Antiinflammation für Klinikpatienten
Wegen des erhöhten Risikos für venöse Thromboembolien (VTE) wird für COVID-19-Patienten, die stationär behandelt werden, während des gesamten Krankenhausaufenthalts eine prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin empfohlen. Bei nicht intensivpflichtigen Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko (etwa aufgrund schwerer Adipositas oder VTE in der Anamnese) wird sogar geraten, frühzeitig eine therapeutische Antikoagulation in Betracht zu ziehen. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus soll die Antikoagulation nur in Einzelfällen (z. B. anhaltende Immobilität plus geringes Blutungsrisiko) fortgeführt werden. Für ambulante Patienten gibt es dagegen keine Empfehlung für eine routinemäßige Antikoagulation.
In der zweiten Phase von COVID-19 wird das Krankheitsgeschehen v. a. durch die Hyperinflammation bestimmt. Für deren Behandlung stehen heute drei Substanzklassen mit nachgewiesenem Nutzen zur Verfügung: Dexamethason ist laut COVRIIN indiziert bei jeder Form einer neu aufgetretenen oder sich verschlechternden O2-Pflichtigkeit, die Zulassung dafür besteht bei Patienten ab 12 Jahren. Kommt es trotzdem zum raschen Progress von Pneumonie und Hypoxämie, kann die Hinzunahme eines Interleukin-6-Rezeptor-Antagonisten die Prognose verbessern. Eine Zulassung hierfür hat Tocilizumab; die Behandlung mit Sarilumab erfolgt off-label. Ebenfalls off-label ist die Behandlung mit den Januskinase-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib; sie ist v. a. für den frühzeitigen Einsatz bei Patienten mit Low- oder High-Flow-O2-Bedarf in Kombination mit Dexamethason vorgesehen.
Quelle: Medikamentöse Therapie bei COVID-19 mit Bewertung durch die Fachgruppe COVRIIN beim Robert Koch-Institut (Stand 7. März 2022)