Abstract
目的
基于安德森卫生服务利用行为模型探讨潍坊市7~8岁儿童口腔卫生服务利用行为的影响因素。
方法
依托全国口腔疾病综合干预项目，以整群随机抽样法抽取潍坊市4区10所小学1 826名7~8岁儿童为研究对象。以修正后的安德森模型为理论框架，探究情景特征、人群特征和医疗行为对儿童口腔卫生服务利用行为的影响。
结果
儿童1年内口腔就诊率39.8%（726例），其中治疗性就诊率47.2%（342例）、咨询性就诊率20.9%（152例）、预防性就诊率10.7%（78例）。多因素Logistic回归分析显示，刷牙时家长经常监督、家长经常观察牙齿健康、父母学历在大专及以上、近1年有牙齿疼痛或不适经历、医生口腔健康评价差是儿童口腔卫生服务利用的主要影响因素（P<0.05）。
结论
儿童预防性口腔就诊率较低，家长对儿童口腔健康保健的认知影响儿童口腔卫生服务利用率，建议对家长加强儿童口腔保健知识的宣教，提高儿童卫生服务利用。
Keywords: 口腔卫生服务利用, 影响因素, 学龄儿童, 安德森模型
Abstract
Objective
This study aims to determine factors influencing the oral health service utilization behavior of children aged 7–8 years in Weifang based on Anderson health services utilization model.
Methods
Based on the National Comprehensive Oral Disease Intervention Project, 1 826 children aged 7–8 years were selected from 10 elementary schools in four districts of Weifang City by whole-group random sampling as the study population. The modified Anderson model was used as the theoretical framework to explore the effects of situational characteristics, population characteristics, and medical behavior on children's oral health service utilization.
Results
The oral visit rate of children within 1 year was 39.8% (726 cases), of which 47.2% (342 cases) were curative visits, 20.9% (152 cases) were consultative visits, and 10.7% (78 cases) were preventive visits. Multi-factor logistic regression analysis showed that frequent parental supervision during tooth brushing, frequent parental observation of dental health, parental education level of college and above, experience of dental pain or discomfort in the last year, and poor oral health evaluated by physician were the main factors that influenced the utilization of oral health services among children (P<0.05).
Conclusion
The rate of preventive dental visits of children is low, and parents' awareness of children's oral health care affects the utilization rate of oral health services. Hence, parents should be taught more about children's oral health care to improve the utilization of children's health services.
Keywords: oral health service utilization, influencing factors, school-age children, Anderson model
口腔疾病是一个重要的公共卫生问题，影响着全球35亿多人[1]，随着经济发展及国民生活水平的提高，口腔治疗与预防技术也越来越多，但口腔疾病特别是龋病的发病率仍没有得到明显改善，同时口腔健康治疗的不平等问题也亟需解决[2]，如何对日益增多的口腔卫生服务资源合理利用，进而对口腔疾病进行早发现、早诊断与早治疗就显得十分重要[3]，口腔卫生服务资源的利用不应该是孤立的，而是应该通过与初级卫生保健服务系统一体化来实现，未来发展的大趋势是实现全球全民性质的口腔健康保健覆盖[1]。
本研究依托全国儿童口腔疾病综合干预项目，以安德森卫生服务利用行为模型为理论框架[4]–[5]，旨在通过分析潍坊市7~8岁儿童的口腔卫生服务利用现状，探讨儿童口腔健康的影响因素，为相关部门对学龄儿童医疗卫生资源的合理配置提供参考。
1. 材料和方法
1.1. 调查对象
2019年6—9月以整群随机抽样方法（以小学二年级为目标群体）抽取潍坊市4区10所小学1 826名7~8岁儿童，对其进行问卷调查及口腔健康检查。应用PASS 15软件计算采用多因素Logistic回归分析时不同比值比（odds ratio，OR）值所需样本量（表1）。
表 1. 儿童口腔卫生服务利用样本量计算.
Tab 1 Calculation of sample size used by children's oral health services
| 检验功效 | 样本量 | P0 | P1 | OR值 | P值 |
| 0.9 | 5 508 | 0.3 | 0.320 | 1.1 | 0.05 |
| 0.899 96 | 1 505 | 0.3 | 0.340 | 1.2 | 0.05 |
| 0.899 65 | 726 | 0.3 | 0.358 | 1.3 | 0.05 |
| 0.899 67 | 304 | 0.3 | 0.391 | 1.5 | 0.05 |
| 0.899 61 | 104 | 0.3 | 0.462 | 2 | 0.05 |
注：P0为该年龄段儿童1年内口腔卫生服务利用估计率；P1是当P0增加到平均值上方一个标准偏差时的响应概率。
纳入标准：1）年龄7~8岁；2）儿童能够理解问卷问题且依从性好；3）能够配合口腔检查；4）问卷填写完整无遗漏，根据样本量计算结果最终实际抽检纳入标准儿童共1 826名，有效样本占84.23%（1 826/2 168）。其中男932名，占51.04%，女894名，占48.96%。
本研究经潍坊医学院附属医院医学伦理委员会审查批准（wyfy-2022-ky-017），并获得了儿童所在学校和老师的支持，所有学生家长知情同意。
1.2. 研究方法
安德森模型全称为安德森卫生服务利用行为模型，自创建以来，经过不断修正已被国际社会认定为研究卫生服务利用行为最权威的理论模型与研究范式[6]。
本文以修正后的安德森模型作为理论框架，以第5版世界卫生组织（world health organization，WHO）《口腔健康调查基本方法》为指导设计问卷并收集儿童相关信息，探究情景特征、人群特征和医疗行为中不同维度影响因素（图1）对儿童口腔卫生服务服务利用行为的影响。
图 1. 儿童口腔卫生服务利用影响因素安德森理论模型.
Fig 1 Anderson theory model of factors influencing the utilization of children's oral health services
分析的影响因素包括：家庭附近有无医院或口腔诊所、年龄、性别、独生子女、户口类型、刷牙时家督监督、家长观察牙齿健康、母亲学历、父亲学历、口腔健康知识评分、自我口腔健康认知、牙疼经历、害怕看牙、医生口腔健康评价、刷牙时间、刷牙频率、吃甜食或饮料频率、使用含氟牙膏。
其中卫生服务认知需要——“口腔健康知识评分”和“自我口腔健康认知”，分别基于儿童知识水平设立5个问题，每个问题20分，答错或不知道不得分；卫生服务评估需要——“医生口腔健康评价”，参考WHO对口腔健康标准定义设立4个评估项：有无牙石、有无牙周问题、近1年有无牙齿疼痛或不舒服经历、有无开放性龋洞，每项1分，使用三分类法分类，口腔健康评价好为≤1分，一般为2分，差为≥3分。
1.4. 口腔健康检查
现场调查于2019年6—8月完成，口腔检查以第5版WHO《口腔健康调查基本方法》为指导，使用便携式牙椅与检查灯，用平面口镜和金属CPI探针对受试者进行视探诊口腔检查，记录儿童龋齿及牙周情况进行检查。所有检查由3名从事口腔临床工作10年以上的口腔医学专业医生完成，助手负责记录。
1.5. 问卷调查
以修正后安德森卫生服务利用理论模型，针对儿童文化知识现状设计调查问卷，问卷内容为儿童自填式，对于因儿童理解能力有限而导致评估方法不足的问题，由专业调查人员做出解释后发放问卷，问卷填写完成后现场回收。
1.6. 质量控制
为保证调查质量，设立质控组、工作组、调查组，质控组抽取5%的当日儿童对口腔检查部分进行复查，检查人员对操作进行统一培训，并通过一致性标准试验，Kappa值均大于0.85。
1.7. 数据处理
应用PASS 15.0软件进行多因素Logistic回归样本量计算，应用Epidata 3.1软件采用双人录入方式进行数据录入，完成一致性检验后，应用SPSS 26.0、GraphPad Prism 8.0.1、Excel 2019、Adobe Illustrator 2020进行统计分析与数据可视化处理。单因素分析采用卡方检验或Fisher精确概率法；将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic进行多因素分析，其中wald χ2代表瓦尔德检验统计量，B代表回归系数，95%CI代表95%置信区间，对模型进行拟合优度检验，Hausman检验χ2=9.864，P=0.275>0.1，结果表明模型拟合状况良好，检验水准为双侧α=0.05。
2. 结果
2.1. 一般情况
本研究共调查了潍坊市1 826名7~8岁儿童，乳牙患龋率为87.1%（1 591例），第一恒磨牙患龋率为33.1%（604例），平均年龄（7.62±0.48）岁，存在牙周问题（检出牙周袋或附着丧失、牙石、牙龈出血或红肿）的学生占37.7%（689例），近1年有36.2%（661例）的儿童有牙齿疼痛或不舒服经历，近1年有39.8%（726例）的儿童有口腔医疗就诊行为（图2），其中预防性就诊率最低，为10.7%（78例），咨询性就诊率占20.9%（152例），不知道占21.2%（154例），治疗性就诊率占最高，为47.2%（342例）。
图 2. 儿童口腔卫生服务利用构成比.
Fig 2 Ratio of utilization of children's oral health services
2.2. 儿童口腔服务利用就诊行为影响因素的单因素分析结果
基于安德森理论模型得出单因素分析结果见表2，家庭附近有口腔诊所、性别、独生子女、刷牙时家长监督、家长观察牙齿健康、父母学历、近1年牙齿疼痛或不舒服经历、口腔健康知识评分、自我口腔健康认知、医生口腔健康评价、刷牙时间、刷牙频率，以上这些因素的差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、户口类型、害怕看牙、吃甜食或饮料频率、是否使用含氟牙膏等因素的差异无统计学意义（P>0.05）。
表 2. 基于安德森理论模型的口腔卫生服务利用单因素分析.
Tab 2 Single factor analysis of oral health service utilization based on Anderson theory model
| 相关因素 | 总例数（构成比/%） | 就诊例数（就诊率/%） | χ2值 | P值 |
| 家庭附近是否有医院或口腔诊所 | 32.84 | <0.001 | ||
| 否 | 776（42.5） | 268（14.7） | ||
| 是 | 792（43.4） | 374（20.5） | ||
| 不知道 | 258（14.1） | 84（4.6） | ||
| 年龄 | 0.66 | 0.430* | ||
| 7岁 | 686（37.6） | 281（15.4） | ||
| 8岁 | 1 140（62.4） | 445（24.4） | ||
| 性别 | 5.98 | 0.015* | ||
| 男 | 932（51.0） | 345（18.9） | ||
| 女 | 894（49.0） | 381（20.9） | ||
| 户口类型 | 2.2 | 0.333 | ||
| 农村 | 532（29.1） | 205（11.2） | ||
| 城镇 | 734（40.2） | 307（16.8） | ||
| 不知道 | 560（30.7） | 214（11.7） | ||
| 独生子女 | 6.27 | 0.014* | ||
| 否 | 782（42.8） | 285（15.6） | ||
| 是 | 1 044（57.2） | 441（24.2） | ||
| 刷牙时家长监督 | 37.37 | <0.001 | ||
| 几乎不或从不 | 843（46.2） | 287（15.7） | ||
| 有时 | 600（32.9） | 238（13.0） | ||
| 经常 | 383（21.0） | 201（11.0） | ||
| 家长观察牙齿健康 | 25.86 | <0.001 | ||
| 几乎不或从不 | 426（23.3） | 135（7.4） | ||
| 有时 | 793（43.4） | 305（16.7） | ||
| 经常 | 607（33.2） | 286（15.7） | ||
| 父亲学历 | 34.96 | <0.001 | ||
| 初中及以下 | 491（26.9） | 178（9.74） | ||
| 高中/中专 | 261（14.2） | 90 （4.93） | ||
| 大专及以上 | 489（26.8） | 249（13.6） | ||
| 不知道 | 585（32.0） | 209（11.4） | ||
| 母亲学历 | 26.69 | 0.003 | ||
| 初中及以下 | 377（20.7） | 134（7.3） | ||
| 高中/中专 | 760（41.6） | 314（17.2） | ||
| 大专及以上 | 234（12.8） | 114（6.2） | ||
| 不知道 | 455（24.9） | 164（9.0） | ||
| 牙疼经历 | 59 | <0.001 | ||
| 否 | 1 165（63.8） | 386（21.1） | ||
| 是 | 661（36.2） | 340（18.6） | ||
| 害怕看牙 | 0.75 | 0.406* | ||
| 否 | 1 107（60.6） | 449（24.6） | ||
| 是 | 719（39.4） | 227（15.2） | ||
| 口腔健康知识评分 | 4.88 | 0.031* | ||
| ≤60分 | 197（10.8） | 64 （3.50） | ||
| >60分 | 1 629（89.2） | 662（36.3） | ||
| 自我口腔健康认知 | 4.88 | 0.031* | ||
| ≤60分 | 197（10.8） | 64 （3.50） | ||
| >60分 | 1 629（89.2） | 662（36.3） | ||
| 医生口腔健康评价 | ||||
| 好 | 792（43.4） | 278（15.2） | 26.7 | <0.001 |
| 一般 | 705（38.6） | 278（15.2） | ||
| 差 | 329（18.0） | 170（9.30） | ||
| 刷牙时间 | 9.41 | 0.009 | ||
| <1 min/次 | 283（15.5） | 101（5.5） | ||
| 1~2 min/次 | 964（52.8） | 419（22.9） | ||
| ≥2 min/次 | 579（31.7） | 206（11.3） | ||
| 刷牙频率 | 9.89 | 0.007 | ||
| <1 min·d−1 | 224（12.3） | 70（9.6） | ||
| 1 min·d−1 | 621（34.0） | 246（13.5） | ||
| ≥2 min·d−1 | 981（53.7） | 410（22.5） | ||
| 吃甜食或饮料频率 | 2.73 | 0.256 | ||
| 几乎不或从不 | 579（31.7） | 245（13.4） | ||
| 有时 | 1 146（62.8） | 439（24.0） | ||
| 经常 | 101（5.5） | 42（2.3） | ||
| 含氟牙膏 | 1.53 | 0.465 | ||
| 否 | 644（35.3） | 250（13.7） | ||
| 是 | 874（47.9） | 344（18.8） | ||
| 不知道 | 308（16.9） | 132（7.2） |
注：“就诊率/%”代表就诊例数占总人数的比例，*代表采用Fisher精确概率法进行检验。
2.3. 儿童口腔服务利用就诊行为影响因素的多因素分析结果
基于安德森理论模型进行多因素 Logistic 回归分析（赋值见表3），得出多因素分析结果（表4），分析结果显示，安德森理论模型倾向特征中的健康信念维度、促进资源维度及需要维度有较高的口腔卫生服务利用可能（P<0.05）；家庭附近有医院或口腔诊所、女性、刷牙时家长经常监督、家长经常观察牙齿健康、父母学历在大专及以上、近1年有牙齿疼痛或不舒服经历、医生口腔健康评价差、刷牙时间长、刷牙频率高可能提高儿童口腔卫生服务利用率（P<0.05）。
表 3. 儿童口腔卫生服务利用影响因素Logistics回归分析赋值情况.
Tab 3 Logistics regression analysis of factors affecting the utilization of children's oral health services
| 变量 | 赋值情况 | |
| 因变量 | ||
| 就诊情况 | 未就诊=0，就诊=1 | |
| 协变量 | ||
| 家庭附近是否有医院或口腔诊所 | 否=0，是=1 | |
| 性别 | 男=0，女=1 | |
| 独生子女 | 否=0，是=1 | |
| 刷牙时家长监督 | 几乎不或从不=0，有时=1，经常=2 | |
| 家长观察牙齿健康 | 几乎不或从不=0，有时=1，经常=2 | |
| 父亲学历 | 初中及以下=1，高中/中专=2，大专及以上=3，不知道=4 | |
| 母亲学历 | 初中及以下=1，高中/中专=2，大专及以上=3，不知道=4 | |
| 牙疼经历 | 否=0，是=1 | |
| 医生口腔健康评价 | 好=1，一般=2，差=3 | |
| 刷牙时间 | <1 min/次=1，1 min/次=2，≥2 min/次=3 | |
| 刷牙频率 | <1 min·d−1=1，1 min·d−1=2，≥2 min·d−1=3 |
表 4. 基于安德森理论模型的口腔卫生服务利用多因素Logistics回归分析.
Tab 4 Multivariate Logistics regression of oral health service utilization based on Anderson theory model
| 维度 | 协变量 | OR值 | P值 | wald χ2 | B值 | 95%CI |
| 情景特征 | 家庭附近是否有医院或口腔诊所（否为对照组） | |||||
| 是 | 1.494 | <0.001 | 13.03 | 0.401 | 1.201~1.857 | |
| 不知道 | 0.846 | 0.306 | 1.048 | −0.168 | 0.614~1.166 | |
| 倾向特征 | 性别（男为对照组） | |||||
| 女 | 1.198 | 0.012 | 6.295 | 0.261 | 1.059~1.392 | |
| 独生子女（否为对照组） | ||||||
| 是 | 1.099 | 0.067 | 4.201 | 0.214 | 1.009~1.220 | |
| 刷牙时家长监督（几乎不或从不为对照组） | ||||||
| 有时 | 1.211 | 0.106 | 2.617 | 0.191 | 0.960~1.527 | |
| 经常 | 2.033 | <0.001 | 26.908 | 0.709 | 1.555~2.658 | |
| 家长观察牙齿健康（几乎不或从不为对照组） | ||||||
| 有时 | 1.353 | 0.026 | 4.937 | 0.303 | 1.306~1.768 | |
| 经常 | 1.908 | <0.001 | 19.887 | 0.646 | 1.436~2.535 | |
| 促进资源 | 父亲学历（初中及以下为对照组） | |||||
| 高中/中专 | 0.935 | 0.692 | 2.156 | −0.067 | 0.669~1.306 | |
| 大专及以上 | 1.596 | 0.001 | 11.149 | 0.467 | 1.213~2.099 | |
| 不知道 | 1.038 | 0.785 | 0.074 | 0.037 | 0.795~1.355 | |
| 母亲学历（初中及以下为对照组） | ||||||
| 高中/中专 | 1.275 | 0.083 | 3.014 | 0.243 | 0.968~1.678 | |
| 大专及以上 | 1.668 | 0.006 | 7.628 | 0.511 | 1.160~2.397 | |
| 不知道 | 0.966 | 0.825 | 0.966 | −0.035 | 0.711~1.313 | |
| 需要 | 牙疼经历（否为对照组） | |||||
| 是 | 2.148 | <0.001 | 51.859 | 0.765 | 1.745~2.645 | |
| 医生口腔健康评价（好为对照组） | ||||||
| 一般 | 1.099 | 0.416 | 0.661 | 0.094 | 0.875~1.379 | |
| 差 | 1.601 | 0.001 | 10.893 | 0.470 | 1.211~2.117 | |
| 个人自我 | 刷牙时间（<1 min/次为对照组） | 1.287 | 0.001 | 10.384 | 0.253 | 1.104~1.501 |
| 医疗 | 刷牙频率（<1 min·d−1为对照组） | 1.302 | 0.001 | 11.497 | 0.264 | 1.118~1.517 |
注：因变量为近1年的就诊行为（未就诊=0，就诊=1）；“刷牙时间、刷牙频率”定义为连续性变量，不设置哑变量。
3. 讨论
本次调查结果发现，二年级儿童患龋率为87.1%，第一恒磨牙患龋率33.1%，牙周问题检出率37.7%，与3年前相比乳牙患龋率升高了4.2%，而第一恒磨牙患龋率降低了2.9%[7]，其原因可能与近年儿童饮食结构变化与恒牙保护理念提高有关，调查表明二年级儿童近1年口腔科就诊率为39.8%，高于哈尔滨香坊区儿童就医率（31.6%），但预防性口腔就诊率相对前者（15.6%）仅为10.7%[5]，这也远低于国内外发达城市定期接受口腔检查与预防措施的就诊率[8]–[9]，同时研究发现儿童治疗性就诊率高达47.2%，提示相对于国内外发达城市，其他地区儿童更多是因为牙齿疼痛等治疗性需求就诊，这与国内外的口腔调查一致[10]–[11]。综上所述，与患龋情况及牙周问题相比，儿童口腔就诊率仍处于较低水平，预防性就诊率有待提高。
安德森模型经过不断调整与修正，能够将可能影响个体口腔医疗服务利用的多项因素纳入理论分析框架，更好地预测与解释口腔卫生服务利用行为[4]。多因素Logistic 回归分析结果显示，本次研究中健康信念维度（刷牙时家长监督，家长观察牙齿健康）、促进资源维度（父母学历）、需要维度（牙痛经历）是影响儿童就诊率的主要因素。
在儿童健康信念方面，刷牙时家长经常监督、家长经常观察牙齿健康儿童的就诊可能性，分别是从不或几乎不监督儿童的2.033、1.908倍。研究发现，儿童母亲对口腔预防保健具有积极的态度，能够提高儿童口腔卫生服务利用率[12]–[13]；反之，如果儿童母亲对孩子的口腔健康认知能力较差，会降低儿童口腔科的就诊率[14]，毫无疑问，乳恒牙交替期是儿童口腔健康认知形成的关键时期，该时期父母帮助儿童养成的良好口腔卫生习惯，能够促进口腔健康[15]，这提示儿童家长在日常生活中，需要更加关注儿童的口腔健康，认识到保护口腔健康的重要性，加强儿童口腔健康保健意识的培养。
在促进资源方面，父母学历在大专及以上儿童的口腔就诊可能性，分别是学历在小学及以下的1.596、1.668倍，该结果与国内外研究结果类似[16]–[17]。究其原因，可能与父母具有更高的文化程度与经济社会地位有关，父母学历较低的儿童，一般很难培养良好的自我保健与主动就医意识[18]–[19]。
在认知需要方面，近1年有牙齿疼痛或不舒服经历的儿童就诊可能性是没有经历的2.148倍；评估需要方面，医生口腔健康评估为差的儿童就诊可能性，是健康评估为好的儿童的1.601倍，这与安德森提出的理论一致，需要包括2个方面，分别是：个人对自身疾病状态和健康状况的主观判断，以及医生对患者健康状况的客观测量与专业评估，这是决定个人是否利用卫生服务的最直接原因[4]。
综上所述，本研究以修正后的安德森理论模型来探究儿童口腔卫生服务利用的影响因素，结果显示，儿童预防性就诊率较低，刷牙时家长经常监督、家长经常观察口腔健康、父母学历高、有牙疼经历与口腔健康评价差，这些因素会显著影响儿童口腔的就诊率，因此建议相关卫生决策部门提高口腔医疗服务可及性，对家长加强儿童口腔保健知识的宣教，增强儿童家长口腔健康保护意识。
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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