体外循环术后早期升高的C反应蛋白与术后心房颤动有关

Abstract

目的

探讨术后C反应蛋白水平与术后房颤发生情况的关系。

方法

回顾性分析我院2018年9月~2021年5月期间进行体外循环手术的550例患者，根据排除标准进行研究对象的筛选，最终入选患者363例，采用非参数检验（两独立样本Wilcoxon秩和检验）对年龄、术后早期C反应蛋白与术后房颤发生情况进行单因素分析，采用χ²检验分析研究对象性别、疾病类型、合并症发生情况与术后房颤发生情况的关系；多因素分析采用二分类logistic回归。

结果

本次研究中共入组363例患者，其中瓣膜病247例，主动脉夹层42例，冠心病37例，先天性心脏病37例。术后房颤发生人数101人，发生率为27.82%；术后C反应蛋白中位数88.65 mg/L，年龄中位数为57岁，最小5岁，最大77岁；将研究对象根据术后心房颤动的发生分为房颤组和窦性组。使用单因素和多因素相关性研究显示，术后早期C反应蛋白是术后心房颤动发生的重要因素。

结论

术后早期升高的C反应蛋白与术后房颤的发生有关系。

术后心房颤动是心脏体外循环术后常见的并发症之一，其发生率为13%~44%^[1]。术后心房颤动的发生严重影响着患者并发症的发生及死亡率，心律失常会引起心功能的改变，影响患者术后的恢复；同时心房颤动的发生，若抗凝治疗不达标，由于血流动力学的改变，有导致血栓形成，血栓脱落引起脏器梗阻缺血，甚至导致脑卒中的风险，增加患者住院时间及费用，以及术后死亡率^[2-5]。通过筛选术后房颤发生风险较高的患者进行预防性治疗，尽量减少术后不必要的药物使用和房颤相关并发症的发生，减少患者的住院时间及费用。

为了更好的寻找预测指标，我们有必要了解术后房颤的发生机制，目前POAF的具体机制尚未完全清楚，一般认为是术中和术后多因素、多机制共同作用的结果，如炎性反应、氧化应激、交感神经激活、心房缺血等^[6-8]。其中炎症反应是重要因素之一^{[9, 10]}，炎症导致心脏传导系统紊乱，促进POAF的发生^{[11, 12]}，抗生素的使用，能有效地减低术后房颤的发生^[11]。C反应蛋白作为炎症反应的重要指标，目前研究显示，术前高C反应蛋白值与术后房颤的发生有关^[13-15]。但术后早期C反应蛋白数值与术后房颤的发生目前仍有争议^[16-18]。本文通过回顾我院体外循环术后患者C反应蛋白数值与术后房颤的发生，进一步探讨二者的规律及其相关性，达到早期预防及治疗，减少术后房颤相关并发症的发生，降低住院费用、时间。

1. 资料和方法

1.1. 一般资料

回顾分析我院2018年9月~2021年5月期间行体外循环手术的550例患者。入选标准：所有行体外循环心脏手术的患者。排除标准：（1）术前为心房颤动的患者；（2）术前为心房颤动，术中同期行房颤射频消融的患者；（3）术后有严重感染（如肺部感染等）的患者；（4）术后早期死亡（术后3 d内）的患者；（5）术后早期未严格监测C反应蛋白数值的患者共入选研究对象363例。术后早期常规每日行心电图检查，根据患者术后心电图结果（是否心房颤动）将研究对象分成房颤组和窦性组。

1.2. 质量控制

所有手术均有我科高级职称固定1~2人实施完成，手术流程按照标准同质化进行。术后心律监测：术后每天监测心电图检查，1周内获取房颤心律则有意义；C反应蛋白数值：术后每天监测C反应蛋白数值，具前期观察统计，患者一般术后3~4 dC反应蛋白数值达到顶峰，故本研究主要选取术后3~4 dC反应蛋白数值，若其余日期有更高的数值，则选取最高值。

1.3. 统计学分析

统计学软件采用SPSS 21.0软件包，统计描述：首先对计量资料进行正态性检验，满足正态分布时采用均数±标准差，不满足正态分布时采用M（Q25，Q75），计数资料采用n（%）表示；统计推断：若计量资料满足正态性，单因素分析采用两独立样本t检验，若计量资料不满足正态性检验则采用非参数检验（两独立样本Wilcoxon秩和检验），计数资料的单因素分析采用χ²检验。多因素分析采用二分类logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2. 结果

2.1. 基本情况

本次研究中共入组363例患者，其中瓣膜病247例，主动脉夹层42例，冠心病37例，先天性心脏病37例。术后房颤101例，发生率为27.82%；术后C反应蛋白中位数88.65 mg/L，年龄中位数为57岁，最小5岁，最大77岁；术后早期每日行心电图检查，根据心电图结果将研究对象根据术后心房颤动的发生分为房颤组（AF）和窦性组。具体见表 1。

表 1.

研究对象基本情况

Demographic and clinical data of the patients experiencing preoperative atrial fibrillation

Variable	Total patient count	AF group	Sinus group
Age(year)	57(50, 65)	64(56, 68)	55(47, 65)
Gender
Male	193(53.2%)	76(75.2%)	117(44.7%)
Female	170(46.8%)	25(24.8%)	145(55.3%)
Comorbidity
Yes	187(51.5%)	70(59.4%)	127(48.5%)
No	176(48.5%)	41(40.6%)	135(51.5%)
Disease type
Valve disease	247(68.0%)	73(72.2%)	174(66.4%)
Aortic dissection	42(11.6%)	13(12.9%)	29(11.1%)
Coronary heart disease	37(10.2%)	13(12.9%)	24(9.2%)
Congenital heart disease	37(10.2%)	2(2.0%)	35(13.3%)
C-reactive protein	88.65(65.45, 111.23)	167.54(116.93, 200.88)	77.52(57.53, 91.54)

2.2. 术后房颤发生影响因素的单因素分析

研究对象房颤发生可能影响因素（性别、年龄、合并症、疾病类型、术后C反应蛋白）进行单因素分析（表 2），患者术后发生心房颤动的可能影响因素中，年龄、疾病类型、术后C早期C反应蛋白数值具有统计学意义（P < 0.05），影响术后心房颤动的发生。

表 2.

术后房颤发生影响因素的单因素分析

Univariate analysis of factors associated with postoperative atrial fibrillation

Variable	AF group	Sinus group	Testing Statistic	P
Age(year)	64(56, 68)	55(47, 65)		< 0.01
Gender			27.40	< 0.01
Male	76(75.2%)	117(44.7%)
Female	25(24.8%)	145(55.3%)
Comorbidity			3.49	0.06
Yes	70(59.4%)	127(48.5%)
No	41(40.6%)	135(51.5%)
Disease type			11.24	0.01
Valve disease	73(72.2%)	174(66.4%)
Aortic dissection	13(12.9%)	29(11.1%)
Coronary heart disease	13(12.9%)	24(9.2%)
Congenital heart disease	2(2.0%)	35(13.3%)
C-reactive protein	167.54(116.93, 200.88)	77.52(57.53, 91.54)		< 0.01

2.3. 术后房颤发生影响因素的多因素分析

对研究对象房颤发生可能影响因素的多因素分析采用二元logistc回归分析，以术后房颤的发生与否为因变量（窦性心律=0，房颤=1），共纳入5个自变量（性别、年龄、合并症、疾病类型、术后早期C反应蛋白），采用向后似然比进行自变量选择（表 3）。术后房颤发生影响因素的多因素分析显示，疾病类型、术后早期C反应蛋白数值与术后心房颤动的发生有统计学意义（P < 0.01），疾病类型中，与主动脉夹层对照，瓣膜病术后心房颤动的发生具有统计学意义，影响术后心房颤动的发生。

表 3.

术后房颤发生影响因素的多因素分析

Multivariate analysis of the factors associated with postoperative atrial fibrillation

Factor	β	Wald	OR	OR95% CI	P
AD: Aortic dissection.
Gender	0.44	1.46	1.55	(0.76-3.17)	0.86
Age(year)	0.03	1.75	1.23	(0.99-1.07)	0.19
C-reactive protein	0.04	81.46	1.05	(1.04-1.06)	< 0.01
Disease type		10.79			0.02
Valve disease(vs AD)	1.76	7.90	5.79	(1.70-19.70)	< 0.01
Coronary heart disease (vs AD)	0.22	0.03	1.25	(0.12-12.50)	0.85
Congenital heart disease (vs AD)	0.55	0.43	1.73	(0.33-9.08)	0.51
Comorbidity	0.06	0.03	1.07	(0.50-2.29)	0.86

3. 讨论

心脏术后早期心房颤动是一个较常见的并发症，目前研究显示其诱发因素是多方面的，其中炎症反应是重要影响因素之一，而C反应蛋白作为炎症主要指标之一，之前的研究中显示，其与术后房颤的发生有一定关系。本研究通过回顾分析本中心的相关数据，旨在探讨C反应蛋白与术后早期心房颤动发生的关系。本研究中影响心房颤动术后发生的单因素分析显示，年龄、疾病类型、术后C早期C反应蛋白数值具有统计学意义，影响术后心房颤动的发生。既往研究显示，年龄是术后房颤发生的一大因素^[19]，随着年龄的增长，术后心房颤动发生的几率大大增高^[20-23]，Shen等^[21]研究表明72岁及以上患者发生术后心房颤动的可能性是12~54岁患者的5.57倍。这可能与高龄患者耐受多年心脏疾病的困扰，心脏功能下降，心脏结构改变更严重。同时患者随着年龄增高，免疫功能逐步下降，术前合并症多，肺部情况差，术中耐受体外循环炎性反应的能力越差，术后早期合并感染及其他并发症的几率更大，炎症反应更重，C反应蛋白值更高等方面有关系。疾病类型影响着术后心房颤动的发生，本研究结果显示，疾病类型也是影响着患者术后心房颤动的发生率的因素之一，其中瓣膜病术后心房颤动发生率远远高于其他心脏疾病，如冠心病、大血管疾病、先天性心脏病等，这主要与瓣膜病更容易导致心脏结构的改变有关，从而引起心脏重塑，引起术后心房颤动的发生。

炎症反应是术后心房颤动发生的主要机制之一^{[10, 24]}，但其具体机制仍不清楚，目前相关研究验证了炎症与术后早期心房颤动发生的相关性。Ishiid等^[25]研究表明导致AF的折返回路取决于炎症的程度，并且发生在炎症最严重、传导不均匀和心房切开的区域。炎症是一个复杂的过程，参与释放细胞因子或增加氧化应激。促炎细胞因子，如白介素或肿瘤坏死因子（TNF）-α，也影响术后心房颤动的发展。已经证明，白介素-6或TNF-α降低肌细胞中的钙电流，导致动作电位持续时间和不应期的缩短，并通过多回路再入诱导和维持心房颤动。炎症介质通过改变电活动，从而改变体外循环后白细胞介素（ILs）和CRP的释放，从而导致导致一氧化氮的释放受损，进而引起术后心房颤动的发生^[26-30]。Tselentakis等^[11]通过动物实验分析花生四烯酸诱导的急性炎症减慢了传导速度，这可能为心房再入奠定基础，同时抗炎药物的使用降低了持续性房颤的发生率，表明炎症在POAF的发展中发挥了重要作用。C反应蛋白是应用广泛的炎性预测指标，也是体外循环术后房颤发生的独立预测因子^{[2, 31]}，同时最近发表的一些meta分析也提示同样的结论^{[16, 22, 33, 34]}。本文统计了我院近年来体外患者的相关临床数据，以术后心律为分组变量，首先通过单因素分析，显示C反应蛋白是术后早期心房颤动发生的关系。为进一步排除其他因素的干扰，再将所有数据进行影响术后心房颤动发生的多因素分析，结果显示C反应蛋白是术后心房颤动发生的明显影响因素。综合来看，患者术后早期C反应蛋白数值影响着术后心房颤动的发生，同时是正向关系，二元logistc回归分析显示其OR值为1.05，表示术后C反应蛋白值严重影响着术后心房颤动的发生，C反应蛋白值越高，术后心房颤动的发生率越高。

本文主要通过回顾分析本中心近年病例的相关资料，研究探讨了可能影响术后早期心房颤动发生的一些影响因素。研究数据结果显示，年龄、术后早期C反应蛋白数值增高、疾病类型是术后早期心房颤动发生的重要影响因素。这一研究对我们临床工作有重要的指导意义，在临床中，收治老年心脏手术患者，特别是心脏瓣膜疾病时，我们需更多的关注患者术后早期炎性标志物，特别是C反应蛋白数值的情况，有效的使用药物控制炎症的发生发生，从而降低术后心房颤动的发生；从而降低心脏血管并发症的的发生，减少住院时间及费用；更好地提高高龄患者的术后管理效率，提高临床效率。本文仅从临床统计数据中分析了这一结论，未来研究中可通过动物实验进一步验证探究这一结果，同时进一步探究其发生机制。

Biography

何勇，硕士，主治医师，E-mail: dr_yhe@163.com

Funding Statement

重庆市医学高端人才项目工作室（ZQNYXGDRCGZS2019005）