踇甲皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣瓦合修复长手指脱套伤

Abstract

目的

探讨踇甲皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）瓦合修复长手指脱套伤的疗效。

方法

2018年2月—2019年12月，收治12例机器绞伤导致的长手指脱套伤患者。男9例，女3例；年龄18～42岁，中位年龄32岁。伤指指别：示指7例，中指3例，环指2例。所有伤指掌指关节以远皮肤完全撕脱，肌腱及关节无缺损。受伤至入院时间1～8 h，平均5 h。急诊彻底清创后，皮肤缺损范围为8.0 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.5 cm。切取同侧带感觉神经的踇甲皮瓣（8.0 cm×2.0 cm～12.0 cm×3.5 cm）和MPAP（8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.5 cm），制成超薄皮瓣瓦合修复手指。供区采用全厚皮片植皮或皮瓣修复。

结果

术后皮瓣及皮片全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～16个月，平均14个月。患指质地、外观及色泽接近正常手指，指甲生长正常。末次随访时，伤指两点辨别觉为8～10 mm，平均9 mm；感觉均恢复至S₃～S₄，密歇根手部结果问卷（MHQ）评分达优10例、良2例。足部供区未出现行走疼痛、皮肤破溃等并发症，美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优9例、良3例。

结论

带感觉神经的踇甲皮瓣联合MPAP瓦合修复长手指脱套伤，手指外观、感觉及功能均恢复良好。

高能创伤导致的长手指脱套伤是临床修复难题，由于撕脱组织血管条件差、污染严重，原位回植成活概率低^[1]。手指功能、感觉及美学重建要求高，根据“组织相似性原则”，以足部为供区的微型皮瓣因质地与手指相近、位置隐蔽、可携带甲床、感觉恢复良好等优点，逐渐成为手指缺损修复的主要选择。其中以踇甲瓣为代表，并衍生出了多种术式，包括踇甲瓣组合部分趾骨或髂骨、踇甲瓣组合第2趾复合组织、双侧踇甲骨皮瓣等，均取得满意效果^[2-4]。

传统踇甲瓣可看作背侧踇甲皮瓣和趾底皮瓣两部分，踇甲瓣切取后踇趾仅保留胫侧皮肤，C形瓣皮肤包裹趾体，由于趾底负重区部分皮肤丢失，术后存在行走疼痛及步态改变等问题。而长手指皮肤脱套伤的脱套平面位于近指间关节及掌指关节附近，此时需要更多趾底皮肤修复指体掌侧及侧方缺损，对踇趾供区影响更大^[5-6]。为此，Rui等^[7]对踇甲瓣设计进行改良，仅切取背侧踇甲皮瓣以及携带同一血管蒂的第2趾胫侧皮瓣，一期修复掌指关节以远脱套伤。参照该改良方法，我们提出以足底内侧动脉穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）代替传统踇甲瓣的趾底皮瓣，联合踇甲皮瓣瓦合修复长手指脱套伤。2018年2月—2019年12月临床应用治疗12例此类患者，获得良好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男9例，女3例；年龄18～42岁，中位年龄32岁。均为机器绞伤；受伤至入院时间1～8 h，平均5 h。左手7例，右手5例。伤指指别：示指7例，中指3例，环指2例。入院检查：所有伤指掌指关节以远皮肤完全撕脱，创面污染严重；伴血管、肌腱及骨、关节外露，但肌腱及关节均无缺损，指间关节及掌指关节活动正常。

1.2. 手术方法

入院后患者均急诊彻底清创，皮肤缺损范围为8.0 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.5 cm。修剪血管至内膜光滑、无损伤平面，结扎并标记指动脉残端及指神经，暂时封闭式负压引流处理。本组清创后10～28 h于全身麻醉下行皮瓣修复术，平均16 h。术中患侧上肢及大腿根部上止血带。

1.2.1. 皮瓣设计与切取

以同侧足作为皮瓣供区。首先，采用多普勒血流探测仪探查，明确第1跖背动脉（first dorsal metatarsal artery，FDMA）Gilbert分型（Ⅰ型8例、Ⅱ型4例），以及足底内侧动脉走行、分布及管径等。长手指脱套伤后环形缺损分为指背侧和指掌侧，参考健侧对应手指制作样布，皮瓣边缘适当放大1.0～1.5 cm，以重建指体侧方皮肤。

① 踇甲皮瓣：于第1、2跖骨间背侧，沿第1跖背动脉走行偏腓侧设计皮瓣轴线；切开皮瓣内侧缘，由近及远分离跖背静脉、踇趾趾背静脉及FDMA，保留粗大浅静脉，结扎细小分支，保留1～2条由第1趾底动脉（first plantar metatarsal artery，FPMA）进入皮瓣的远端穿支；切取与健侧手指同等大小的趾甲及甲床；切开皮瓣外侧缘，沿踇趾腓侧趾底动脉分离腓侧趾底神经，向近端游离足够长的血管蒂后断蒂。本组2例末节指骨失活，同时携带末节趾骨移植。本组踇甲皮瓣切取范围为8.0 cm×2.0 cm～12.0 cm×3.5 cm。

② MPAP：于踇展肌外缘设计皮瓣轴线，切开皮瓣外侧缘，向内侧掀起皮瓣；根据穿支进入皮瓣位置适当调整皮瓣设计，保留1～2条穿支。于趾短屈肌与踇展肌、踇短屈肌之间分离血管蒂，保留足底内侧神经进入皮瓣的皮神经分支，同时携带粗大皮下浅静脉，根据血管吻合长度要求断蒂。本组MPAP切取范围为8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.5 cm。

显微镜下修整皮瓣制成超薄皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，适当裸化血管，结扎不必要的细小分支；踇甲皮瓣保留3～4条粗大跖（趾）背浅静脉及腓侧趾底神经，MPAP保留3～4条粗大皮下浅静脉及皮神经。踇甲皮瓣及MPAP修薄后厚度为0.4～0.8 cm，平均0.5 cm。

1.2.2. 创面修复与皮瓣循环重建

克氏针依次穿指间关节及掌指关节固定手指于伸直位后，踇甲皮瓣与MPAP呈“Z”字对接瓦合覆盖缺损，固定数针于掌指关节基底部皮肤。皮瓣循环重建包括皮瓣-皮瓣与皮瓣-受区之间，具体方案：皮瓣静脉串联后与掌指关节背侧皮下粗大静脉吻合；皮瓣远端穿支串联后，踇甲皮瓣近端血管蒂与指动脉残端吻合6例、与指总动脉吻合3例、向近端通过皮下隧道与鼻烟窝桡动脉分支吻合3例，MPAP近端血管蒂均与指动脉残端吻合。皮瓣神经分别与两侧指神经残端吻合。

1.2.3. 供区修复

松开止血带后充分止血，大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗。踇甲皮瓣供区均采用皮瓣修复，MPAP供区采用全厚皮片游离植皮修复。皮片和皮瓣均以腹股沟为供区。

1.3. 术后处理

术后常规给予预防感染、止痛、充分补液等处理；严密观察皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理。术后上肢制动并抬高约30 cm，促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀；术后1个月拔除克氏针行皮瓣修整减容，加强手指功能训练。后期视情况需要再次行减容塑形。

2. 结果

术后皮瓣及皮片全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～16个月，平均14个月。患指质地柔软，外观及色泽接近正常手指，指甲生长正常。末次随访时，伤指两点辨别觉为8～10 mm，平均9 mm；感觉均恢复至S₃～S₄，密歇根手部结果问卷（MHQ）评分达优10例、良2例。足部供区未出现行走疼痛、皮肤破溃等并发症，美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优9例、良3例。趾骨移植者分别于术后3、5周达愈合。

3. 典型病例

患者　男，25岁。因“右手拇、示指脱套伤1 h”入院。查体：拇指甲床完整，指间关节以远指腹缺失；示指掌指关节以远皮肤脱套，末节指骨失活，肌腱及关节完整。入院后立即急诊彻底清创，遗留掌、背侧缺损面积分别为10.0 cm×4.0 cm、10.0 cm×2.5 cm，暂时封闭式负压引流敷料封闭创面。清创后18 h行示指皮瓣修复术。

设计并切取右足踇甲皮瓣（10.0 cm×4.5 cm）及MPAP（10.0 cm×3.0 cm），咬除末节失活指骨，并采用携带的腓侧末节趾骨重建。术中发现FDMA为GilbertⅡ型。显微镜下修薄皮瓣，“Z”字瓦合对接覆盖示指掌、背侧创面，串联皮瓣携带的4条粗大静脉后与示指掌指关节背侧皮下粗大静脉吻合；踇甲皮瓣近端血管蒂与鼻烟窝桡动脉分支端端吻合，MPAP近端血管蒂与尺侧指动脉残端吻合，皮瓣神经分别与两侧指神经残端吻合。踇甲皮瓣供区以游离左侧旋髂浅动脉穿支皮瓣修复，MPAP供区全厚皮片游离植皮修复。2周后移植左足MPAP修复拇指指腹缺损。

术后获随访15个月，示指指腹饱满，皮肤质地柔软，外观接近健指，两点辨别觉为9 mm，指掌侧及背侧感觉均恢复至S₃，MHQ评分达优。供区无并发症发生，行走及穿鞋等活动正常，趾骨3周后愈合良好，AOFAS评分达优。见图1。

图 1.

A typical case

典型病例

a、b. 术前；c. 术中皮瓣切取；d～f. 术后即刻；g～j. 术后15个月手指及供区外观

a, b. Before operation; c. Flap dissection during operation; d-f. At immediate after operation; g-j. The appearance of the finger and donor site at 15 months after operation

4. 讨论

4.1. 长手指脱套伤治疗策略

长手指脱套伤常继发于机器暴力牵拉，往往合并皮肤环周缺损及血管缺损，以及深部肌腱及骨、关节等外露。传统腹部带蒂皮瓣修复后需要3周的关节制动及二期断蒂，影响早期功能恢复，延长患者住院时间以及增加手术次数。此外，临床还选择以手部、上臂及前臂、足部为供区切取皮瓣修复手指脱套伤。其中，以手部为供区的术式包括：① 近指间关节平面皮肤缺损者，Chi等^[8]设计桡动脉掌浅支双叶皮瓣瓦合修复裸露指体，郑大伟等^[9]切取尺动脉腕上皮支双叶皮瓣修复皮肤缺损；② 远指间关节平面皮肤缺损者，Zhang等^[10]组合邻指带蒂皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣瓦合修复指尖撕脱缺损。以上臂及前臂为供区的术式包括：Chi等^[11]切取手臂内侧平行四边形皮瓣螺旋覆盖手指创面；Yan等^[12]切取前臂游离皮瓣移植修复等。以上术式不足之处在于增加手掌（背）二次损伤、供区瘢痕明显、无指甲及需要二次断蒂等，无论是外观或者质感，均不如踇甲皮瓣逼真。

以足部为供区的术式包括：Zhang等^[13]组合第2趾甲皮瓣和对侧第2趾胫侧瓣瓦合修复长手指末节皮肤缺损；王增涛等组合双侧踇趾腓侧半甲皮瓣拼接修复末节缺损^[4]，对于多个长手指脱套伤主张“再造掌板-分割手指”思路，一期切取跖背-足底组合皮瓣瓦合修复，二期行分指及减容^[14]；黄钰等^[15]主张游离旋髂浅动脉穿支皮瓣一期瓦合修复多指缺损，二期行分指修整，不足之处在于缺少指甲、感觉恢复欠佳等。有文献报道通过跖背皮瓣和第2趾胫侧皮瓣代偿趾底皮肤，鲜有文献提出使用MPAP修复掌侧缺损^[16]。

4.2. 踇甲皮瓣及MPAP应用解剖

踇甲皮瓣供区血供主要来源于FDMA与FPMA分支，FDMA在跖骨头横韧带背侧发出踇趾腓侧趾背动脉，其远端终末支与FPMA交通吻合后发出踇趾腓侧趾底动脉。孙文海^[17]将FDMA、FPMA、趾动脉的交通关系归纳为三型：X型，FDMA、FPMA交通后发出2条趾动脉；H型，FDMA发出2条趾动脉，FPMA与其中1条趾动脉交通，或相反；Y型，FDMA或FPMA独自发出2条趾动脉。当FDMA缺如时，Y型交通关系对踇甲瓣切取有着重要指导意义。静脉回流分为浅、深两组，相关解剖研究指出踇甲皮瓣远端主要通过踇趾趾背粗大的浅静脉回流，其管径为0.5～0.8 mm，此外甲皱旁静脉也可作为皮瓣静脉回流设计，其管径为0.4～0.7 mm^[18]。当踇甲皮瓣携带较多跖背皮肤时，近端回流主要通过跖背静脉完成。供区主要由腓深神经胫侧支和腓侧趾底神经支配。

MPAP供区血供来源于足底内侧动脉，包括浅支和深支。Guillier等^[19]和Lohasammakul等^[20]指出浅支通常作为优势支，在踇展肌与趾短屈肌之间发出1～3条皮支营养该区域皮肤，管径为（0.36±0.11）mm，长度为（23.2±5.47）mm；深支缺如率为30%～45%。静脉回流主要通过浅静脉，即大隐静脉属支。支配神经为隐神经终支或皮神经分支。

4.3. 手术注意事项

① 皮瓣塑形：皮瓣边缘设计为“Z”字交叉，瓦合后避免形成线状瘢痕。镜下修薄踇甲皮瓣，仅保留血管蒂周围0.5～1.0 cm筋膜袖。MPAP与踇甲皮瓣在指腹处对接时，向上折叠部分真皮层后与甲床缝合，使重塑指腹获得圆润外观。

② 皮瓣设计：设计踇甲皮瓣时，尽可能多地保留趾甲，同时使用腹股沟皮瓣覆盖供区时，向下折叠部分真皮层后与趾甲甲床缝合，使踇趾前端更耐磨。尽量携带2条足底内神经进入MPAP的皮神经分支，以重建掌侧皮肤感觉。伤指末节指骨干瘪失活或缺损时，可携带部分末节趾骨移植。

③ 血管搭配：踇甲皮瓣远端尽量保留1条穿支，与MPAP远端穿支串联，保证组合皮瓣远端血供；近端穿支既可单独与两侧的指（总）动脉端端吻合，也可与鼻烟窝处桡动脉端侧吻合，必要时移植血管桥接，核心理念是重建指体皮肤的血循环；皮瓣静脉串联后与掌背侧粗大的皮下静脉吻合；摆放血管蒂时，注意适当调节长度，避免扭转与迂曲。

④ 供区处理：足底内供区植皮前应充分止血，去除肌肉表面的跖底腱膜，术毕加压打包，可提高皮片成活率。

4.4. 术式优缺点

优点：① 保留趾底负重区皮肤，减少踇甲皮瓣供区损伤，避免术后站立及行走疼痛等问题；② MPAP质地与手掌接近，踇甲皮瓣可还原指甲，同时二者均可携带感觉神经，使得患指外形、色泽及感觉接近健指；③ 一期修复皮肤缺损，减少后续手术次数。缺点：① 增加一侧足部供区损伤；② 最多完成2个长手指脱套伤的瓦合修复；③ 手术难度大，对术者显微技术要求高。

综上述，踇甲皮瓣联合MPAP瓦合修复长手指脱套伤，可获得满意疗效。但本研究病例数较少，仅涉及单个长手指脱套伤，随访时间有限，有待大样本、多中心对照研究，延长随访时间，进一步探讨该术式在长手指组合再造的应用效果。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（KY2021285）

作者贡献声明　周鑫、刘安铭：研究设计及实施；黄宇、黄波、陈孝均：数据收集整理及统计分析；唐林：起草文章；邹永根：对文章的知识性内容作批评性审阅