自适应式生物反馈疗法联合口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗儿童出口梗阻型便秘的前瞻性随机对照研究

Abstract

Objective

To study the clinical efficacy, advantages, and disadvantages of adaptive biofeedback training combined with oral administration of compound polyethylene glycol 4000-electrolyte powder in the treatment of children with outlet obstruction constipation (OOC).

Methods

A total of 168 children with OOC were enrolled in this prospective study. All the subjects were randomly divided into a test group and a control group based on the order of visiting time, 84 in each group. The test group was treated with adaptive biofeedback training combined with oral administration of compound polyethylene glycol 4000-electrolyte powder, and the control group was treated with oral administration of compound polyethylene glycol 4000-electrolyte powder alone. Eleven children in the test group and two children in the control group withdrew from the study since they could not finish the whole treatment course. Finally, 73 children in the test group and 82 children in the control group were included in this analysis. As clinical outcomes, the total score of clinical symptoms and overall response rate were compared between the two groups at weeks 4 and 8 of treatment.

Results

There was no significant difference in the total score of clinical symptoms between the two groups at beginning of treatment and at week 4 (P>0.05), while the test group had a significantly lower total score of clinical symptoms than the control group at week 8 (P<0.05). At week 4, there was no significant difference in overall response rate between the two groups (P>0.05), while the test group had a significantly higher overall response rate than the control group at week 8 (P<0.05).

Conclusions

Adaptive biofeedback training combined with oral administration of compound polyethylene glycol 4000-electrolyte powder is significantly associated with improvement of clinical outcomes in the treatment of children with OOC.

English translation of this article：http://www.zgddek.com/fileup/HTML/2022-4-3777.htm.

便秘是儿童常见的排便功能障碍症状之一，儿童便秘的患病率在0.5%~32.2% ^［1-2］，其中功能性便秘为一种特殊情况下的排便延迟，伴有硬便梗阻、紧张感或疼痛感的非器质性疾病^［3］，在儿科属消化系统较为常见的疾病之一^［4］，占儿童便秘的90%以上^［5］，在功能性胃肠道疾病中占29%^［6］。出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是目前儿科最常见的一种功能性便秘，常呈慢性顽固性便秘，可导致患儿食欲欠佳、厌食、睡眠欠佳、体重下降等^［5］，需长期治疗。疾病的痛苦、病程的漫长不仅严重损害了患儿身心健康，而且明显降低了患儿及其家庭成员的生活质量，故亟需为其寻找合理而有效的治疗方法。近年来国内外大量学者在对生物反馈疗法治疗成人OOC的研究中发现其效果明显优于单纯药物治疗^［7-8］，而至今关于应用生物反馈疗法治疗儿童功能性便秘或OOC的研究国内外均较少。卜照耘等^［9］采用生物反馈疗法治疗儿童OOC总有效率达88.2%，认为生物反馈疗法是儿童OOC的首选治疗方法；Jarzebicka等^［10］通过对饮食及药物疗法不敏感的功能性便秘患儿进行生物反馈治疗，研究发现生物反馈治疗对其具有良好的临床疗效；Palsson等^［11］复习了1975~2003年的74篇相关文献，总结出生物反馈疗法治疗便秘的有效率为62.4%，对OOC患儿的治疗效果较好，但其均未采用对照研究；另外邬怡怡等^［12］报道治疗成人OOC，自适应式生物反馈模式疗效优于固定式生物反馈模式，且其还报道自适应式生物反馈模式治疗成人OOC效果优于复方聚乙二醇电解质散^［13］。然而目前尚未发现有关应用自适应式生物反馈模式治疗儿童OOC的疗效报道，故本研究采用前瞻性随机对照方法，探讨自适应式生物反馈疗法联合口服复方聚乙二醇4000电解质散在儿童OOC治疗中的临床效果及优缺点，希望能为儿科临床提供参考，为OOC患儿更好地解除病痛。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

前瞻性选取2019年6月至2021年5月于我院诊治的168例OOC患儿为研究对象，按来院就诊次序随机分成试验组和对照组，每组84例（利用PASS 15软件计算得到试验组和对照组样本量n ₁=n ₂=67例，考虑到无法耐受和坚持治疗而退出的情况，依据退出率20%计算，则需样本量n ₁=n ₂=67÷0.8≈84例）。纳入标准：6~18岁，符合2016年儿童功能性胃肠病罗马IV标准中儿童和青少年功能性便秘诊断标准^［14］，顽固性便秘者行钡灌肠造影等检查排除结直肠和肛门等器质性疾病，经结肠传输试验、肛管直肠测压证实为OOC；排除标准：既往有腹部手术史或骨盆区外伤史，患有肠梗阻、肠易激综合征、严重代谢性疾病及心脑血管、肺、肝、肾等慢性疾病，合并疾病用药可能影响胃肠动力和便秘症状（如解痉剂、钙离子拮抗剂、吗啡类等）者。试验组采用自适应式生物反馈疗法联合口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗，最终因无法耐受口服复方聚乙二醇4000电解质散（出现恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、电解质紊乱、脱水等）及无法坚持自适应式生物反馈疗法治疗8周退出11例，余73例；对照组仅采用口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗，因无法耐受口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗8周退出2例，余82例。试验组男41例，女32例，年龄6~15岁，平均年龄（9.5±2.8）岁，病程2~63个月，平均病程（20±14）个月；对照组男47例，女35例，年龄6~15.2岁，平均年龄（9.2±2.8）岁，病程2~73个月，平均病程（18±16）个月；两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（2022-K-008）及患儿和/或监护人知情同意。

1.2. 自适应式生物反馈治疗

采用宁波迈达公司生产的型号为GAP-24A的8通道带球囊的测压导管、液态水灌注液压生物反馈训练系统进行治疗。该仪器可选择自适应式生物反馈和固定式生物反馈两种模式，其中前者是为患儿设定一个压力参数值进行排便训练，每次设定的目标压力参数值是根据每位患儿每次所测的直肠和肛管压力（mm Hg）上升或下调20%所得，达目标参数值后训练参数自动再上升或下降20%，直至达到正常直肠压和肛管压。治疗过程如下：（1）训练前通过图片向患儿及家长解释肛管和直肠的解剖特点、正常的排便机制和OOC发生的原因，同时介绍生物反馈疗法的基本原理；（2）治疗系统中肛管和直肠压分别由2个卡通形象（不同颜色的小乌龟）代表，患儿可通过显示器上小乌龟的运动情况了解自己肛管和直肠压的变化情况；（3）治疗阶段让患儿排空大便后右侧屈膝卧位，将测压导管插入患儿肛管和直肠，根据显示器上曲线图插入合适深度5~9 cm，直肠测压管分别将肛管压和直肠压转化为电信号出现在显示器上，协助患儿识别显示器上静息、收缩和模拟排便时的信号特征，先让患儿认识肛管、直肠和腹肌运动的正常压力图像，指出排便时的异常收缩情况及异常压力图像，再指导患儿学会并掌握增加腹内压、收缩和放松肛管的动作要领，做出正确的排便动作，使其排便时的压力图像尽可能接近正常。自适应式生物反馈训练在我院胃肠动力室进行，疗程为8周，每周2次，每次30 min。

1.3. 复方聚乙二醇4000电解质散治疗

复方聚乙二醇4000电解质散由舒泰神（北京）生物制药股份有限公司生产（商品名：舒泰清，批准文号：国药准字40203H004）。取舒泰清A、B两剂各1包，同溶于125 mL温水中成溶液，每天一次性口服125~250 mL溶液，疗程8周。

1.4. 观察指标

观察并比较试验组和对照组患儿治疗前与治疗4周、8周时的临床症状总积分和总有效率。临床症状总积分参照功能性胃肠病罗马Ⅳ标准^［15］制定的积分法（表1），包括排便间隔时间、排便困难/费力、排便下坠/不尽感、腹胀和大便性状5项指标，其中大便性状根据Bristol分型^［16］，1型为坚果状硬球；2型为成块但呈腊肠状；3型为腊肠状，表面有裂缝；4型为表面光滑，柔软似腊肠；5型为软团状；6型为糊状便；7型为水样便。

表1.

临床症状积分标准

分值	排便间隔时间	排便困难/费力	排便下坠/不尽感	腹胀	大便性状
0	1~2 d	无	无	无	4~7型
1	3 d	偶尔有	偶尔有	偶尔有	3型
2	4~5 d	经常有>25%*	较明显>25%*	较明显>25%*	2型
3	>5 d	每次有>50%*	非常明显>50%*	非常明显>50%*	1型

注： ^*指某一程度便秘症状的发生频率占全部观察次数的百分比。

临床疗效标准^［17］：有效率（%）=［（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分］×100%。有效率≥75%为疗效显著；50%~<75%为疗效较好；25%~<50%为疗效一般；<25%为疗效差；总有效率（%）=［（疗效显著例数+疗效较好例数+疗效一般例数）/总例数］×100%。

1.5. 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，两组间比较采用两样本t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 两组治疗前后临床症状总积分

治疗前和治疗4周时两组临床症状总积分差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周时试验组临床症状总积分低于对照组（P<0.05），见表2。

表2.

两组治疗前后便秘临床症状总积分比较（ $\overline{x}\pm s$ ，分）

组别	例数	治疗前	治疗4周	治疗8周
对照组	82	10.2±2.5	4.6±1.7	4.9±1.7
试验组	73	10.4±2.7	4.4±1.5	2.4±1.1
t 值		0.288	0.987	10.641
P 值		0.736	0.359	0.001

2.2. 两组治疗后临床总有效率

治疗4周时两组临床总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），而治疗8周时试验组临床总有效率高于对照组（P<0.05），见表3。

表3.

两组治疗4周和8周时临床总有效率比较［例（%）］

组别	例数	临床总有效率
		治疗4周	治疗8周
对照组	82	71(87)	66(80)
试验组	73	65(89)	69(95)
${\chi }^2$ 值		0.217	6.767
P 值		0.807	0.015

3. 讨论

排便依靠腹部力量和盆底肌的松弛来进行，如果盆底肌收缩异常和/或直肠压力不足就会引起OOC。目前OOC治疗手段多样，包括药物和非药物干预，药物中复方聚乙二醇4000电解质散剂作为聚乙二醇4000与电解质的复方制剂，属于容积性泻剂和润肠剂，是便秘患儿的一线治疗药物^［18］，但单独使用疗程长，易产生依赖、耐药；非药物治疗中，存在对患儿和家长的教育、心理行为治疗执行困难且依从性差，很多患儿偏食挑食使饮食治疗难以实行，对学习成绩的过度重视导致体育运动少，自行灌肠操作难度大且仅能暂时帮助通便，手术治疗创伤大等缺点，而生物反馈疗法不存在这些缺点。

生物反馈治疗是一种行为疗法，利用各种技术以视听觉的形式显示体内某些生理活动，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到阻止某种病理过程、促进机能恢复的目的^［19］。生物反馈治疗强调人的主观能动性，通过反复训练逐渐缓解腹部和盆底肌的矛盾收缩，恢复正确的排便动作，尽力做到协调顺畅排便，同时也可使下丘脑和大脑皮质局部神经和体液发生改变，形成新的反馈通路，改善肠道功能及心理状态^［20］。由上可见生物反馈治疗与OOC的发病机制更吻合，更适于治疗OOC。2013年美国胃肠病协会、2019年中国慢性便秘专家共识意见均提出生物反馈是OOC的首选治疗方法^［8，18］。

数年来国内外多采用传统的固定式生物反馈模式，患者可能因训练参数过大而放弃治疗，或因训练参数过小达不到治疗作用。早在2008年Rao^［21］就提出生物反馈治疗应遵循个体化原则，自适应式生物反馈疗法就是一种个体化的治疗模式，邬怡怡等^［12］对88例OOC患者的研究发现应用自适应式生物反馈治疗OOC疗效优于固定式生物反馈。本研究中我们还发现这种个体化治疗模式每次训练均可使患儿获得成功感，提高了依从性，有助于提升疗效。

本研究显示，治疗4周时试验组临床症状总积分、临床总有效率与对照组比较差异均无统计学意义，而治疗8周时差异均有统计学意义，提示儿童OOC采用自适应式生物反馈疗法联合口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗8周比单纯口服复方聚乙二醇4000电解质散8周效果更好，即在口服复方聚乙二醇4000电解质散的基础上加用自适应式生物反馈疗法且坚持足够的疗程能明显提高疗效。另外也发现试验组治疗8周比治疗4周临床症状总积分进一步减少，临床总有效率进一步提高，而对照组则相反，说明随着疗程的延长自适应式生物反馈疗法联合口服复方聚乙二醇4000电解质散治疗儿童OOC疗效会进一步提高和持久稳定，这与成人类似研究^{［7-8，13］}结果一致，更加充分说明自适应式生物反馈疗法的作用及良好效果，可有效避免疾病复发和治疗失败。对照组临床总有效率下降考虑可能与部分患儿对复方聚乙二醇4000电解质散逐渐产生耐药性有关。

本研究中，少数口服复方聚乙二醇4000电解质散的患儿出现并发症和不良反应，包括脱水、电解质紊乱、恶心、呕吐、腹部不适等，而采用自适应式生物反馈疗法的患儿均未出现肠出血、穿孔、感染等创伤和不良反应，提示自适应式生物反馈疗法对儿童来说不易加重机体负担，比较安全，且操作简便，可门诊随治随走；另外目前的生物反馈治疗系统将压力信号设计成两个卡通形象，比过去单一枯燥的压力曲线更能增加患儿的兴趣，提高其依从性，可见自适应式生物反馈疗法适用于儿童群体，值得推广应用。但是本研究中试验组少数患儿因无法配合和坚持治疗而退出研究，这也提示生物反馈疗法不仅需患儿有一定的理解力和良好的配合度，而且需能坚持足够的疗程，年龄较小的患儿难以配合，个别患儿较难坚持，这体现出生物反馈疗法应用于儿童的局限性所在，可随着科学技术的发展进步和我们的不断努力，相信会克服这些局限性而出现适用于小年龄儿童、短程可取得良好效果的生物反馈疗法。

基金资助

河南省二〇二一年科技发展计划项目（212102310448）；2019年河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20190940）。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突。