超声引导内镜下逆行阑尾炎治疗术在阑尾相关慢性腹痛患儿中的应用价值

Abstract

Objective

To study the clinical efficacy of ultrasound-guided endoscopic retrograde appendicitis therapy in children with appendix-related chronic abdominal pain.

Methods

A retrospective analysis was performed on the medical data of 30 children with the chief complaint of chronic abdominal pain who were admitted from August 2019 to May 2021. All the children were found to have inflammation of the appendix or intracavitary stool and fecalith by ultrasound and underwent ultrasound-guided endoscopic retrograde appendicitis therapy. The medical data for analysis included clinical manifestations, endoscopic findings, white blood cell count, neutrophil percentage, length of hospital stay, and cure rate.

Results

Among the 30 children with chronic abdominal pain, there were 13 boys (43%) and 17 girls (57%), with a mean age of (9±3) years (range 3-15 years) at diagnosis. The median duration of the disease was 12 months, and the median length of hospital stay was 3 days. The children had a median white blood cell count of 6.7×10⁹/L and a neutrophil percentage of 50%±13%. Fecalith and a large amount of feces were flushed out of the appendix cavity for 21 children (70%) during surgery. The follow-up rate was 97% (29/30), and the median follow-up time was 11 months (range 5-26 months). Of the 29 children, abdominal pain completely disappeared in 27 children (93%).

Conclusions

Ultrasound-guided endoscopic retrograde appendicitis therapy is effective in children with chronic abdominal pain caused by feces or fecalith in the appendix cavity.

腹痛是儿童最常见的症状之一，病因复杂，临床治疗难度大，如未及时规范合理治疗易反复发作，进展为慢性腹痛，又称再发性腹痛，该病多见于儿童。再发性腹痛于1958年由Apley等^［1］首次定义为：病程大于3个月，持续或间断腹痛发作至少3次，其疼痛的严重程度影响患儿日常活动。近年来，慢性腹痛就诊率呈逐年增高趋势，一般情况下不会威胁患儿生命，但因频繁腹痛，容易影响患儿日常活动及学习。已有研究报道，阑尾粪石的发生与间断慢性腹痛相关^［2］。内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT），集诊断与治疗于一体，不仅可用于冲洗阑尾腔内粪石或脓液达到治疗效果，同时可保留阑尾，于2012年首次由国内刘冰熔教授在国际上提出并应用于治疗急性非穿孔性阑尾炎^［3］。但ERAT是在放射线的监视下，通过头端附带透明帽内镜对阑尾腔进行造影后进行治疗，考虑到放射线对患儿的影响，我们创新性地提出超声引导ERAT，即改良ERAT^［4］。本研究回顾性分析30例因阑尾相关慢性腹痛而行超声引导ERAT治疗患儿的临床资料，探讨超声引导ERAT在儿童阑尾相关慢性腹痛中的临床应用及疗效。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性收集2019年8月至2021年5月所有因慢性腹痛于我院儿科病区接受超声引导ERAT治疗的患儿资料。纳入标准：我院儿科就诊的3~15岁的慢性腹痛患儿、腹痛病程3个月以上、病程中至少有3次以上的腹痛发作；术前腹部超声提示阑尾炎症和/或腔内存在粪便、粪石或积液；患儿家属同意行超声引导ERAT并签署知情文件。排除标准：急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿患儿；腹部X线片显示腹腔内游离气体及泌尿外科、妇科等急腹症患儿；严重心肺功能障碍有结肠镜检查禁忌证或对造影剂过敏的儿童；家属不愿接受内镜治疗的患儿。

本研究经患儿家属知情同意并签署知情文件，通过我院伦理委员会批准（201809-18）。

1.2. 研究方案

对30例患儿进行详细询问了解，根据病情进行常规检查，包括血常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、胃肠道及阑尾超声，根据阑尾超声结果安排行肠道准备及进一步超声引导ERAT，参照文献^［4］操作方法。患儿采取左侧卧位，电子结肠镜前端常规配戴透明帽，采用透明帽推开阑尾瓣，充分暴露阑尾开口；在床旁B超实时监测引导下，使用导丝-导管技术进行阑尾腔内插管；插管成功后，使用10 mL注射器，通过导管抽吸阑尾腔内粪石或粪渣，随后使用超声微泡造影剂六氟化硫对阑尾管腔造影，观察阑尾管腔形态，有无充盈缺损及造影剂外漏；确定无造影剂外漏后，使用0.9%氯化钠溶液50~100 mL反复冲洗管腔，床旁超声确认管腔冲洗完全后，给予导管外径7/8/8.5 Fr、引流管长度5/7/9/12 cm塑料支架置入引流，腹部超声确认阑尾支架位置合适；7~14 d后结肠镜检查取出支架。超声引导ERAT诊断阑尾粪石标准：内镜下阑尾腔内冲洗可见粪石溢出。

1.3. 治疗设备

OLYMPUS260内镜主机（日本，奥林巴斯），CV260结肠镜（日本，奥林巴斯），CX50Philips超声仪器（美国，飞利浦）。

1.4. 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理。计数资料用例数和百分率（%）表示，正态分布的计量资料以均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示。

2. 结果

2.1. 入选病例临床特征

共回顾性收集33例接受超声引导ERAT治疗的慢性腹痛患儿，符合纳入标准30例，3例因腹部超声提示阑尾外径正常，腔内存在粪渣不符合纳入标准予以剔除。其中男童13例（43%），女童17例（57%）；患儿年龄范围3~15岁，平均确诊年龄（9±3）岁，其中6~13岁为好发年龄阶段，占70%（21/30）；中位病程持续时间12（范围：3~36）个月。14例（47%）患儿在外院按慢性胃炎反复口服抗生素、黏膜保护剂对症治疗，疗效欠佳；15例（50%）患儿在就诊时腹痛急性加重，其中1例合并腹胀；3例（10%）合并发热，其中1例伴呕吐。30例（100%）患儿术前均接受常规腹部超声检查，腹部超声提示16例（53%）患儿存在阑尾轻度炎症合并腔内粪便或粪石，9例（30%）患儿阑尾无炎症但腔内存在粪便或粪石，5例（17%）患儿系单纯性阑尾炎。见表1。

表1.

30例慢性腹痛儿童临床资料

临床特征	结果
年龄 [例(%)]
<3岁	0(0)
3~<6岁	5(17)
6~<13岁	21(70)
13~15岁	4(13)
性别 [例(%)]
男	13(43)
女	17(57)
腹痛部位 [例(%)]
脐周	12(40)
脐周及右下腹	12(40)
右下腹	6(20)
病程持续时间 [中位数(范围), 月]	12(3~36)
临床表现 [例(%)]
仅有腹痛	26(87)
腹痛伴发热	2(7)
腹痛伴腹胀	1(3)
腹痛伴发热、呕吐	1(3)
外周血白细胞计数 [中位数(范围), ×109/L]	6.7(4.0~25.1)
白细胞计数异常占比 [例(%)]	4(13)
外周血中性粒细胞百分比 ( $\overline{x}\pm s$ , %)	50±13
阑尾超声结果 [例(%)]
轻度炎症合并腔内粪便或粪石	16(53)
腔内存在粪便或粪石	9(30)
单纯炎症	5(17)

注：白细胞计数异常是指白细胞计数>10×10⁹/L。

2.2. 超声引导ERAT治疗结果

30例（100%）患儿均接受超声引导ERAT，29例（97%）患儿经治疗后腹痛症状、体征消失，阑尾超声未见异常；1例（3%）患儿经治疗后腹痛有所缓解，ERAT治疗成功率为97％（29/30）。腹痛消失时间为术后当天，患儿术后即可进食，中位住院时间3（范围：1~8）d。所有患儿均成功行内镜下逆行插管，插管成功率为100％；28例（93%）进行阑尾支架引流，无手术相关并发症发生。见表2和图1。

表2.

慢性腹痛儿童内镜治疗结果

项目	结果
治疗成功率 [例(%)]	29(97)
插管成功率 [例(%)]	30(100)
支架引流率 [例(%)]	28(93)
并发症 [例(%)]	0(0)
阑尾内口表现 [例(%)]
充血水肿	29(97)
无明显异常	1(3)
内镜冲洗内容物情况 [例(%)]
粪石及大量粪渣	21(70)
大量粪渣	6(20)
粪渣及脓性分泌物	2(7)
粪渣及水果籽	1(3)
内镜与超声诊断符合率 [例(%)]	20(67)
住院时间 [中位数(范围), d]	3(1~8)

图1. 超声引导ERAT治疗术前后患儿阑尾超声表现 A：术前阑尾超声提示阑尾外径正常（黄色箭头所示），腔内可见粪石形成（红色箭头所示）；B：术中超声造影提示阑尾腔内冲洗完全（黄色箭头所示）；C：术后复查腹部超声示阑尾腔内未见粪石，可见引流支架（黄色箭头所示）。.

30例接受超声引导ERAT治疗的慢性腹痛患儿中，1例（3%）阑尾内口无明显异常（图2A），29例（97%）阑尾内口充血水肿（图2B）。21例（70%）患儿术中冲洗出1~3枚粪石（图2C、D）及大量粪渣，6例（20%）冲洗出大量粪渣（图2E、F），1例（3%）冲洗出粪渣及水果籽（图2G），2例（7%）冲洗出较多粪渣及脓性分泌物（图2H）。

图2. 超声引导ERAT内镜下表现 A：阑尾内口无明显异常；B：阑尾内口轻度充血水肿；C：阑尾内口粪石；D：内镜下阑尾腔冲洗术时可见阑尾口冲洗出灰白色粪石；E、F：内镜下阑尾腔冲洗术时可见阑尾口冲洗出大量粪渣；G：内镜下阑尾腔冲洗术时可见阑尾口冲洗出水果籽；H：内镜下阑尾腔冲洗术时可见阑尾口冲洗出白色脓液。箭头所指相应部位。.

2.3. 术后随访情况

随访29例，失访1例，随访率97%，中位随访时间11（范围：5~26）个月，腹痛完全缓解（未再出现术前腹痛症状）27例（93%）。1例术后1周仍有阵发性腹痛，随后在当地医院按浅表性胃炎保守治疗，2个月后自行缓解。另1例患儿系10岁男童，术后8个月再次出现腹痛，当地医院行阑尾切除术后腹痛消失。

3. 讨论

慢性腹痛是儿科消化系统常见疾病之一，该病具有反复发作、急性、治疗效果不佳、临床症状持续等特征，部分患儿经实验室检查、电子胃镜、结肠镜、腹部超声等相关检查均未能明确诊断，没有明确的治疗计划。慢性腹痛在学龄期儿童及学龄前儿童较常见^［5-6］，我国腹痛患儿呈再发性腹痛这一症状占一半以上，在西方国家再发性腹痛的发生率为20%左右^［7-8］。慢性腹痛通常被认为是功能性（非器质性）腹痛，但有5%~10%的病例是器质性疾病所导致^［9］。常见的器质性疾病有慢性浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎、十二指肠溃疡、炎症性肠病、胃食管反流病、便秘、周期性呕吐综合征、嗜酸细胞性胃肠炎等^［10-11］。

近年来，多项研究发现儿童慢性腹痛的发生与阑尾相关疾病密切相关，如慢性阑尾炎、阑尾粪石梗阻等^［12］。但亦有研究报道，术中腹腔镜探查并未发现阑尾存在明显的炎性病变，但手术切除阑尾后，患儿腹痛症状消失，具体机制尚不清楚^［13］。最早于1980年，研究者报道70例有复发性痉挛性腹痛的儿童患者接受阑尾切除术，术中发现72.8%的患儿阑尾腔内有浓缩粪便，而155例正常阑尾中仅12.9%有粪便，530例急性炎症阑尾中33.8%有粪便，该研究提示儿童阑尾腔内黏稠粪便在儿童慢性腹痛发生中起重要作用，其可作为阑尾的异物，导致阑尾间歇性梗阻和膨胀-阑尾绞痛^［14］。孙治环等^［2，15］研究发现，88%~93%的慢性腹痛患儿接受阑尾切除术后临床症状消失，亦表明阑尾相关疾病是儿童慢性腹痛的病因之一。

随着内镜技术的发展，经自然腔道内镜外科由于其麻醉风险低、创伤小等优势成为目前研究热点。且有研究报道，小儿腹腔镜阑尾切除术并发症发生率为1.53%，主要包括血管损伤、阑尾系膜出血、腹腔内脓肿、术后腹膜黏连致慢性腹痛^［16］。本研究首次创新性探讨分析了超声引导ERAT在儿童慢性腹痛中的临床疗效。ERAT是2012年我国学者受到内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性化脓性胆管炎的启发，提出了一种新的阑尾炎内镜微创治疗方案。考虑到放射线对患儿的辐射影响，2018年我们首次创新性地提出应用超声微泡造影剂六氟化硫进行腔内造影，体表实时超声监测阑尾腔内情况进行改良ERAT^［4］。研究结果表明，超声引导ERAT在儿童非复杂性阑尾炎患儿治疗有效率高、复发率低，保留了阑尾生理功能，避免了放射性损伤，可作为儿童非复杂性阑尾炎安全有效的治疗方式^［17］。

本研究共回顾性分析30例阑尾疾病相关慢性腹痛患儿，研究显示，慢性腹痛好发年龄阶段在学龄期儿童，中位病程持续时间为1年，约50%患儿术前在外院按胃炎反复治疗未获得良好的临床效果。但在我们研究中心常规行腹部超声提示阑尾相关病变，如单纯性阑尾炎、阑尾腔内粪便或粪石，辅助检查外周血白细胞计数仅13%提示存在异常，超声提示53%慢性腹痛的患儿存在阑尾炎症合并腔内粪便或粪石。经患儿家属签字同意行超声引导ERAT，术中发现阑尾内口炎症均不明显，但行阑尾腔内冲洗术时发现70%患儿存在阑尾腔内粪石及黏稠粪便，20%患儿阑尾腔内存在黏稠粪便。经治疗后，93%的患儿慢性腹痛症状得到完全缓解。本研究表明，阑尾腔内粪便或粪石与患儿慢性腹痛的发生密切相关。阑尾粪石是由坚硬的粪便和一些矿物质聚集而成的，阑尾粪石通常见于儿童和青少年^［18］。据Jones等^［19］报道，阑尾粪石发生率为3%。他们还指出，低纤维饮食与增加粪石形成的风险有关。研究还发现阑尾粪石可阻塞阑尾腔，引起阑尾炎，约10%的阑尾炎症患者有阑尾粪石^［18］。Abebe等^［20］研究报道，阑尾粪石可引起患者慢性腹痛。亦有研究发现，在无明显阑尾炎症的情况下，阑尾粪石可能是引起右髂窝疼痛的原因之一，Grimes等^［21］通过回顾性研究发现，患儿在没有任何其他明显病理的情况下，通过腹腔镜常规切除外观正常的阑尾，因粪便结石引起的再发性腹痛患儿可得到有效治疗。本研究发现，20%患儿存在反复慢性右下腹疼痛，经超声引导ERAT治疗，慢性腹痛的患儿均得到完全治愈。

本研究发现，阑尾疾病相关慢性腹痛患儿50%以上以脐周疼痛为主，常规保守治疗无效时，如腹部提示阑尾存在炎症、粪石或粪便梗阻时，超声引导ERAT是一种有效的治疗手段。该技术一方面能够有效诊断阑尾相关疾病，在精确诊断的基础上，能安全、有效地治疗儿童慢性腹痛，术后不影响患儿日常活动并保留了阑尾的正常生理功能，一定程度上可避免腹腔镜探查相关的外科手术风险。然而，本研究系单中心小样本回顾性研究，可能存在部分病例选择性偏倚，可能影响到超声引导ERAT在慢性腹痛患儿临床疗效的准确评估。

基金资助

学科创新发展计划项目资助（2021LCYJ009）。

利益冲突声明

所有作者声明不存在利益冲突。