Abstract
Contexte
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) présentent un pronostic de survie péjoratif en raison de tumeurs diagnostiquées à des stades avancés chez des patients consultant tardivement. Le premier confinement lié à la 1re vague de COVID-19 (Coronavirus disease 2019) a été à l’origine d’une perturbation des délais de consultation en France.
Objectif
L’objectif principal de notre travail était d’analyser certains délais médians de consultation en cancérologie des VADS au cours et après cette période de confinement dans notre centre expert universitaire référent en cancérologie, en France, afin de rechercher un allongement des délais de prise en charge.
Méthodes
Une étude rétrospective monocentrique de patients primo-diagnostiqués a été menée. Nous avons analysé trois groupes : un groupe « confinement », un groupe « post-confinement » et un groupe « contrôle », ce dernier correspondant à une période de référence un an auparavant. Les délais entre la première consultation et la réunion de concertation pluridisciplinaire (PC-RCP) et entre la RCP et le premier traitement (RCP-TT) étaient relevés.
Résultats
Cent sept patients ont été inclus dans le groupe « contrôle », 60 dans le groupe « confinement » et 74 dans le groupe « post-confinement ». Il n’est pas mis en évidence d’augmentation du délai PC-RCP (respectivement 35, 29 et 28 jours), entre les groupes « confinement » et « post-confinement » comparés au groupe « contrôle » (respectivement p = 0,2298 et p = 0,0153). Il n’est pas mis en évidence d’augmentation du délai RCP-TT (27, 20 et 26 jours respectivement), entre les groupes « confinement » et « post-confinement » comparés au groupe « contrôle » (p = 0,4203).
Conclusion
Nous ne semblons pas observer d’allongement des délais de prise en charge PC-RCP et RCP-TT au cours des périodes « confinement » et « post-confinement » dans notre centre.
Mots clés: COVID-19, SARS-CoV-2, Cancer des VADS, Délai de consultation, Réunion de concertation pluridisciplinaire
1. Introduction
Les premiers patients français atteints de la COVID-19 (Coronavirus disease-2019) étaient pris en charge le 24 janvier 2020 [1]. Cette infection, hautement transmissible par voie respiratoire, commençait à se propager internationalement, depuis la ville chinoise de Wuhan [2]. Suite à la multiplication exponentielle des contaminations et des décès associés, et en raison d’une saturation du système de santé en France et dans certaines régions dont la nôtre (Fig. 1 ), une mesure exceptionnelle était alors mise en place à partir du 17 mars pour casser les chaînes de contamination : l’instauration d’un confinement national de plusieurs semaines [3]. En parallèle de ce confinement, les consultations médicales ainsi que les interventions chirurgicales non urgentes étaient limitées ou stoppées afin de diminuer la contamination des patients en secteur hospitalier, de libérer du personnel, des lits et des respirateurs pour les patients atteints de formes sévères de SARS-CoV-2 (Syndrome aigu respiratoire sévère induit par le coronavirus 2) [4], [5].
Fig. 1.
A. Courbe du nombre de cas positifs au COVID-19 dans la région Hauts de France (la période de la première vague ne permet pas une exhaustivité du nombre de cas, car les tests n’étant pas systématiques les courbes n’ont pas été réalisés). B. Décès hospitaliers quotidiens liés au COVID-19 dans la région Hauts de France. C. Personnes hospitalisées pour COVID-19 dans la région Hauts de France. D. Personnes hospitalisés en réanimation pour COVID-19 dans la région Hauts de France. E. Courbe du R0 dans la région Hauts de France lors de la première vague. L’ensemble de ces graphiques est issu du site covidtracker.fr qui fait appel aux données de Santé publique France.
Des conseils de bonne pratique étaient publiés par la SFORL (Société française d’oto-rhino-laryngologie) [5], [6]. À partir du 11 mai, date de sortie du confinement, les reports chirurgicaux ne devaient plus être appliqués afin d’éviter un retard de prise en charge et une perte de chance pour les patients [6]. Néanmoins, Laccourreye et al. mettaient en évidence une diminution du nombre de patients présentés à leur RCP de cancérologie. Cette diminution pouvait être secondaire aux difficultés rencontrées, à consulter durant cette période, ou lors de l’organisation du bilan d’imagerie. Cette situation aurait pu mener à des délais allongés de prise en charge, favoriser la croissance tumorale locale, ganglionnaire et/ou à distance, diminuer les chances de survie et augmenter la morbidité séquellaire de traitements plus lourds [7], [8], [9].
L’objectif principal de notre étude était donc d’évaluer deux délais principaux de prise en charge diagnostique et thérapeutique durant trois périodes : période « contrôle » correspondant à une période comparable de l’année 2019, période « confinement » et période « post-confinement ». Cet objectif concernait les patients atteints de cancer tête et cou, présentés en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), dans le cadre d’une prise en charge initiale. Les objectifs secondaires, lors de la prise en charge initiale, étaient de comparer les stades cliniques et l’association à une ou des tumeur(s) synchrone(s).
2. Patients et méthodes
Il s’agissait d’une étude monocentrique rétrospective de 3 cohortes. Cette étude a été menée, en France, dans notre centre régional universitaire référent en oncologie. Elle s’est intéressée à des patients pris en charge, en primo-traitement, pour un cancer des Voies aérodigestives supérieures (VADS).
La première cohorte était une cohorte-contrôle (groupe « contrôle ») composée de patients présentés à la RCP des cancers des VADS durant l’année précédant le confinement, pour la période du 01/06/2019 au 31/08/2019 (soit 13 semaines). La deuxième cohorte était composée de patients présentés durant la période de confinement avec une marge incluant l’ensemble du mois de mai, soit du 17/03/2020 au 31/05/2020 (11 semaines). La troisième cohorte était composée de patients présentés après le premier mois de déconfinement (mai) pour la période allant du 01/06/2020 au 06/09/2020 (14 semaines).
Les critères d’inclusion étaient la présentation en RCP tête et cou, de notre centre universitaire référent en cancérologie, en France, pour prise en charge initiale d’un cancer des VADS, tout patient de plus de 18 ans ayant donné son consentement pour utilisation de ses données médicales à visée de recherche.
Les critères d’exclusion étaient l’âge inférieur à 18 ans, l’antécédent de cancer des VADS, l’absence de consentement du patient concernant l’utilisation de ses données médicales, la présentation dans le cadre d’une poursuite ou récidive locale/locorégionale ou évolution métastatique, un cancer cutané ou de la thyroïde (prise en charge relevant d’autres RCP dans l’établissement) et la présentation pour réévaluation de l’efficacité d’un traitement et/ou discussion d’un traitement adjuvant.
Les éléments épidémiologiques recueillis étaient l’âge, le sexe, le score d’état général OMS (Organisation mondiale de la santé), le score de comorbidité de Charlson [10] et la perte de poids sur 3 mois (en pourcentage). Les éléments carcinologiques relevés étaient : la localisation tumorale, le stade tumoral selon la TNM 8e édition [11], le diagnostic histologique de la tumeur. La consommation quotidienne et le sevrage ou non d’alcool et de tabac au moment du diagnostic étaient notés. La présence ou non d’une tumeur synchrone, la prise en charge proposée en RCP (chirurgie/radiothérapie/chimiothérapie/soins de support/soins palliatifs/associations thérapeutiques) et la présence ou non d’infection et/ou de complications liées à la COVID-19, au cours du processus diagnostique et thérapeutique étaient recueillies.
Pour l’analyse de l’objectif principal, les deux délais de prise en charge suivants étaient recensés : le délai entre la première consultation (ORL, chirurgie maxillo-faciale…) et la RCP (PC-RCP), le délai entre la RCP et le début du traitement (RCP-TT). Les délais spécifiques RCP/chirurgie (délai entre la RCP et la chirurgie pour les patients traités par chirurgie première RCP-CH) et RCP-radiochimiothérapie (délai entre la RCP et la radiochimiothérapie pour les patients traités par radiochimiothérapie première RCP-RTCT) étaient également relevés. Pour l’analyse des objectifs secondaires, le stade tumoral à la prise en charge et la présence de tumeurs synchrones étaient notés.
Les statistiques étaient réalisées par l’unité de méthodologie et biostatistique de notre centre universitaire. Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et de pourcentage. Les paramètres numériques gaussiens ont été décrits en termes de moyenne et de déviation standard et les paramètres numériques non gaussiens en termes de médiane et d’intervalle interquartiles. La normalité des paramètres numériques a été vérifiée graphiquement et testée à l’aide du test de Shapiro–Wilk. Les caractéristiques des patients ont été décrites pour chacun des 3 groupes (contrôle 2019, confinement 2020 et post-confinement 2020) afin d’apprécier la comparabilité des groupes. Les comparaisons des résultats entre les 3 groupes ont été effectuées à l’aide d’un modèle de régression logistique pour les valeurs binaires et à l’aide d’un modèle de régression linéaire pour les délais (PC-RCP, RCP-TT, RCP-CH et RCP-RTCT). Les délais ont été transformés en logarithme afin de vérifier la normalité des résidus. Les comparaisons ont été ajustées sur des facteurs de confusion prédéfinis (le score OMS binarisé (≤ 2/> 2), le score de Charlson binarisé (≤ 4/> 4), la localisation tumorale (cavité buccale et oropharynx/larynx et hypopharynx/autre sous-localisation tumorale) et le stade tumoral à l’arrivée binarisé (stades précoces I et II/stades avancés III et IV)). Les Odds-Ratio (OR) pour les valeurs binaires, et la différence de la moyenne pour les délais ont été dérivés des modèles de régression en tant que tailles d’effet avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %.
Le délai RCP-TT a été comparé entre les trois groupes en utilisant un modèle à risques compétitifs en considérant le décès sans prise en charge comme événement compétitif. L’incidence cumulée a été estimée en utilisant l’approche de Kalbfleisch et Prentice et la comparaison a été faite en utilisant le test de Fine et Gray. Les comparaisons ont été ajustées sur les facteurs de confusion prédéfinis. Le seuil de significativité de la valeur de p était établi à 0,005 en accord avec l’évolution souhaitée par les European Annals of Otorhinolaryngology, Head & Neck Diseases [12], [13], [14]. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS® (SAS Institute version 9.4). La rédaction du manuscrit a suivi les lignes directrices des recommandations STROBE [15].
3. Résultats
3.1. Descriptif des 3 cohortes étudiées
Les données de 241 patients au total étaient analysées. Les groupes de patients comprenaient : 107 patients pour 12 RCP sur la période 2019 « contrôle » (soit 8,9 patients/RCP en moyenne), 60 patients pour 10 RCP sur la période « confinement » (soit 6 patients/RCP en moyenne) et 74 patients pour 14 RCP sur la période « post-confinement » (soit 5,3 patients/RCP en moyenne).
Les caractéristiques intrinsèques des 3 populations étudiées étaient similaires. Nous constations une nette prédominance de patients de sexe masculin dans les 3 groupes. L’âge moyen était de 63,2 ± 10,4 ans dans le groupe « contrôle », 61,6 ± 9,1 ans dans le groupe « confinement » et 63,4 ± 9,8 ans pour le groupe « post-confinement ». Le score OMS était inférieur ou égal à 2 chez plus de 90 % des patients présentés. Le score de Charlson était inférieur ou égal à 4 chez près de la moitié des patients de chaque population. Nous constations dans les 3 populations une prédominance des 4 sous-localisations tumorales les plus couramment retrouvées au niveau des VADS (28 à 39,2 % pour la cavité buccale, 20,3 à 28,3 % pour l’oropharynx, 18,3 à 21,6 % pour le larynx, 9,5 à 13,3 % pour l’hypopharynx). Le stade tumoral à la prise en charge était marqué par une surreprésentation des tumeurs de stade avancé (III/IV) dans les trois groupes. Ces stades représentaient respectivement 69,2 % des patients pour le groupe « contrôle », 74,4 % des patients pour le groupe « confinement » et 81,1 % des patients pour le groupe « post-confinement ». Plus de 40 % des patients, dans les 3 groupes, présentaient une intoxication éthylique au-dessus de la dose maximale quotidienne recommandée (20 g/jour) et 50 à 60 % des patients une intoxication tabagique non sevrée (Tableau 1 ).
Tableau 1.
Description épidémiologique (âge, sexe, OMS, Charlson, perte de poids et quantification, localisation, stade tumoral et sevrage intoxications) des 3 populations étudiées.
| Contrôle n = 107 |
Confinement n = 60 |
Post-confinement n = 74 |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexe, homme (%) | 86 (80,4) | 46 (76,7) | 56 (75,7) | 0,72 |
| Âge en années ± écart-type | 63,2 ± 10,4 | 61,6 ± 9,1 | 63,4 ± 9,8 | 0,52 |
| Score OMS > 2 (%) | 8 (7,5) | 3 (5) | 1 (1,4) | 0,19 |
| Score de Charlson > 4 (%) | 55 (51,4) | 33 (55) | 37 (50) | 0,84 |
| Perte de poids (%) | 23 (38,3) | 11 (27,5) | 22 (47,8) | 0,15 |
| Quantification perte de poids (%) | 0,63 | |||
| < 5 % | 4 (17,4) | 2 (18,2) | 8 (36,4) | |
| 5 à 10 % | 9 (39,1) | 5 (45,4) | 8 (36,4) | |
| > 10 % | 10 (43,5) | 4 (36,4) | 6 (27,2) | |
| Localisation tumorale (%) | 0,86 | |||
| Cavité buccale/oropharynx | 56 (52,3) | 35 (58,3) | 44 (59,5) | |
| Larynx/hypopharynx | 37 (34,6) | 19 (31,7) | 23 (31,1) | |
| Autres | 14 (13,1) | 6 (10) | 7 (9,4) | |
| Stade global (%) | 0,20 | |||
| I/II | 33 (30,8) | 15 (25,9) | 14 (18,9) | |
| III/IV | 74 (69,2) | 43 (74,1) | 60 (81,1) | |
| Sevrage éthylique (%) | 0,95 | |||
| Consommation > 20 g/j non sevrée | 34 (41,4) | 22 (46,8) | 25 (43,1) | |
| Consommation > 20 g/j sevrée | 18 (22) | 8 (17) | 13 (22,4) | |
| Consommation < 20 g/j | 30 (36,6) | 17 (36,2) | 20 (34,5) | |
| Sevrage tabagique (%) | 0,64 | |||
| Intoxication non sevrée | 48 (55,8) | 27 (50) | 41 (62,1) | |
| Intoxication sevrée | 26 (30,2) | 21 (38,9) | 18 (27,3) | |
| Pas de consommation préalable | 12 (14) | 6 (11,1) | 7 (10,6) |
Les résultats sont donnés en effectifs avec entre parenthèses les pourcentages. Pour l’âge, il est indiqué en années avec l’écart-type (±).
3.2. Objectif principal : analyse des délais
3.2.1. Délai médian PC-RCP
Le délai médian calculé PC-RCP était de 35 jours [23;50] sur la période « contrôle ». Il était de 29 jours [17;43] lors de la période « confinement » et de 28 jours [17;37] durant la période « post-confinement ». En analyse univariée, nous mettions en évidence une différence statistiquement significative entre la période « contrôle » et la période « post-confinement » avec des délais plus courts pour cette dernière période (p = 0,0047). Cette différence n’était pas significative en analyse multivariée après ajustement sur le score OMS binarisé, le score de Charlson binarisé, la localisation et le stade global binarisé (p = 0,0153). Nous ne mettions pas en évidence de différence statistiquement significative entre les périodes « contrôle » et « confinement » (analyse univariée : p = 0,1694 ; analyse multivariée : p = 0,2298) et entre les périodes « confinement » et « post-confinement » (analyse univariée : p = 0,2011 ; analyse multivariée p = 0,2191) (Fig. 2 ).
Fig. 2.
Délai médian entre la première consultation spécialisée et la RCP (PC-RCP). Diagrammes avec boîtes à moustache. Boîte à gauche pour le groupe « contrôle » (35 jours [23;50]), boîte au centre pour le groupe « confinement » (29 jours [17;43]) et boîte à droite pour le groupe « post-confinement » (28 jours [17;37]). Comparaison statistique (p) avec le groupe contrôle (p = 0,2298 pour le groupe confinement et p = 0,0153 pour le groupe post-confinement).
3.2.2. Délai médian RCP-TT
Le délai médian RCP-TT, calculé en incidence cumulative, était de 27 jours pour la période « contrôle », de 20 jours pour la période « confinement » et de 26 jours pour la période « post-confinement ». Il n’était pas mis en évidence de différence statistiquement significative des délais entre les 3 périodes en analyse univariée (p = 0,5102) comme en analyse multivariée (p = 0,4203) (Fig. 3 ).
Fig. 3.
Délai médian entre RCP et premier traitement (RCP-TT). Il s’agit des courbes d’incidence cumulative de survenue de l’événement premier traitement et de la comparaison statistique avec le groupe “contrôle” (p). La courbe bleu concerne le groupe contrôle (27 jours), la courbe rouge concerne le groupe confinement et la courbe verte le groupe post-confinement. La comparaison du groupe confinement avec le groupe contrôle retrouve un p = 0,4203.
3.2.3. Délai spécifique RCP-CH
Le délai médian RCP-CH était de 20 jours [13;27] pour le groupe « contrôle », 13 jours [12;19] pour le groupe « confinement » et de 19 jours [14;26] pour le groupe « post-confinement ». Il n’était pas mis en évidence de différence statistiquement significative sur le délai spécifique RCP-CH tant entre le groupe « confinement » et le groupe « contrôle » (p = 0,1597) qu’avec le groupe « post-confinement » (p = 0,3682) (Fig. 4 ).
Fig. 4.
Délai médian entre RCP et chirurgie (RCP-CH). Diagrammes avec boîtes à moustache. Boîte à gauche pour le groupe « contrôle » (20 jours [13;27]), boîte au centre pour le groupe « confinement » (13 jours [12;19]) et boîte à droite pour le groupe « post-confinement » (19 jours [14;26]). Comparaison statistique avec le groupe contrôle (p = 0,1597 pour le groupe confinement et p = 0,3682 pour le groupe post-confinement).
3.2.4. Délai spécifique RCP-RTCT
Le délai médian RCP-RTCT était de 42 jours [32;50] dans le groupe « contrôle », 39 jours [34;50] dans le groupe « confinement » et 34,5 jours [32,5;40] dans le groupe « post-confinement ». Il n’était pas mis en évidence de différence statistiquement significative du délai spécifique RCP-RTCT tant entre le groupe « confinement » et le groupe « contrôle » (p = 0,9369), qu’entre le groupe « post-confinement » et le groupe « contrôle » (p = 0,3955) (Fig. 5 ).
Fig. 5.
Délai médian entre RCP et radio±chimiothérapie (RCP-RTCT). Diagrammes avec boîtes à moustache. La boîte à gauche correspond au groupe « contrôle » (42 jours [32;50]), la boîte au centre correspond au groupe « confinement » (39 jours [34;50]) et la boîte à droite correspond au groupe « post-confinement » (34,5 jours [32,5;40]). Comparaison statistique avec le groupe contrôle (p = 0,9369 pour le groupe confinement et p = 0,3955 pour le groupe post-confinement).
3.3. Objectifs secondaires
3.3.1. Stade clinique à la prise en charge et association à une tumeur synchrone
Parmi les patients du groupe « contrôle », 33 patients (30,8 %) présentaient un cancer en stade précoce (stade I ou II) et 74 patients (69,2 %) un cancer de stade avancé (stade III ou IV). Parmi ceux du groupe « confinement », 15 d’entre eux (25,9 %) présentaient un cancer en stade précoce contre 43 (74,1 %) un cancer à un stade avancé. Dans le groupe « post-confinement », 14 patients (18,9 %) présentaient un cancer en stade précoce contre 60 (81,1 %) un cancer à un stade avancé. Il n’était pas mis en évidence de différence statistiquement significative du stade clinique entre le groupe « contrôle » et le groupe « confinement » en analyse univariée (p = 0,5019) comme multivariée (p = 0,5123). De même, entre le groupe « contrôle » et le groupe « post-confinement » en analyse univariée (p = 0,0745) comme multivariée (p = 0,0622).
Dix patients sur 107 (9,3 %) présentaient une tumeur synchrone dans le groupe « contrôle », 10/60 (16,7 %) dans le groupe « confinement » et 8/74 (10,8 %) dans le groupe « post-confinement ». Il n’était pas retrouvé de différence statistiquement significative du taux de tumeur synchrone entre les groupes « contrôle » et « confinement » (p = 0,1673) et entre les groupes « contrôle » et « post-confinement » (p = 0,7463) (Tableau 2 ). Parmi les patients du groupe « confinement », 1 patient (1,6 %) a présenté une pneumopathie sévère liée à la COVID-19 ayant nécessité le report de sa radiothérapie à visée hémostatique et 1 autre patient (1,6 %) a présenté une embolie pulmonaire dans les suites d’une infection à la COVID-19 contre-indiquant la prise en charge initiale proposée en RCP (évidement ganglionnaire cervical) qui était remplacée par un traitement par radiothérapie. Il n’était pas retrouvé d’infection à la COVID-19 durant la prise en charge chez les patients du groupe « post-confinement ». Aucun patient n’a contracté la COVID-19 au cours de son hospitalisation pour prise en charge thérapeutique.
Tableau 2.
Taux de cancers synchrones et taux de stades précoces (I/II) et de stades avancés (III/IV).
| NA Groupe contrôle n (%) |
Groupe confinement n (%) |
Groupe post-confinement n (%) | Valeur de p Confinement avec NA |
Valeur de p Post-confinement avec NA |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Cancers synchrones n (%) | 10 (9,3) | 10 (16,7) | 8 (10,8) | 0,1673 | 0,7463 |
| Stade global n (%) | |||||
| I/II | 33 (30,8) | 15 (25,9) | 14 (18,9) | 0,5123 | 0,0622 |
| III/IV | 74 (69,2) | 43 (74,1) | 60 (81,1) |
Les résultats donnés correspondent aux effectifs n, les chiffres entre parenthèses correspondent aux pourcentages.
4. Discussion
Il n’y a pas de différence statistiquement significative mise en évidence pour le délai PC-RCP. Ce délai correspond au bilan diagnostique. Nous constatons un délai plus court en « post-confinement ». Ces éléments suggèrent une optimisation de la prise en charge en rapport avec une priorisation déjà ancienne (antérieure à la COVID) de ces patients atteints de cancer. Cela indique également que la priorisation des activités cancérologiques au détriment des autres activités, lors du confinement, a eu probablement un effet de raccourcissement des délais de prise en charge en cancérologie même si celui-ci est non significatif. Néanmoins, la situation peut être encore améliorée puisque le délai mesuré est de 28 jours correspondant à la limite supérieure du référentiel de la SFORL [16]. Sur le délai RCP-TT, notre étude ne semble pas mettre en évidence de différence statistiquement significative entre les trois groupes de patients analysés. L’hypothèse de départ, d’une possible augmentation des délais de prise en charge, durant la période sanitaire de première vague épidémique de COVID-19, ne semble donc pas confirmée. La diminution des délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique est un impératif en cancérologie des VADS. En effet, l’allongement des délais est un risque indépendant d’augmentation de la mortalité [17] avec un risque de décès majoré de 5 % pour chaque augmentation de 30 jours entre le diagnostic et le traitement chirurgical [18] et une diminution du contrôle local de 0,09 à 0,17 % pour chaque jour entre chirurgie et radiothérapie [19]. L’étude de Tevetoglu et al. ne met pas en évidence d’augmentation des délais (consultation spécialisée et prise en charge chirurgicale) entre le 15 mars et le 15 septembre 2020. Le travail constate, néanmoins, une augmentation significative des délais entre apparition des premiers symptômes et consultation spécialisée (19,01 ± 4,6 semaines contre 16,6 ± 5,9 semaines sur la période contrôle) [20]. Il n’est pour autant pas certain que cette augmentation soit en rapport avec la pandémie, les délais entre symptômes et consultation étant souvent approximativement rapportés par les patients, avec donc un biais déclaratif. L’absence de dégradation des délais de prise en charge, dans notre centre, malgré les conditions sanitaires et les restrictions hospitalières associées peut être expliquée par différents facteurs. La priorisation des activités urgentes, selon les recommandations émises, dont la cancérologie, avec le report des interventions chirurgicales fonctionnelles ou non urgentes permet une accessibilité plus aisée au bloc opératoire. Ce même effet peut être appliqué en consultation [5], [6]. Par ailleurs, nous constatons, sur les deux périodes « confinement » et « post-confinement », une diminution du nombre moyen de patients présentés en RCP en comparaison à la période de référence (respectivement 6 et 5,3 patients en moyenne contre 8,9 pour la période de référence). Cela est aussi observé par Laccourreye et al. [7]. Cette diminution peut être expliquée par une autolimitation des patients ou une difficulté involontaire à accéder aux soins. La fermeture de nombreux cabinets libéraux, durant la période de confinement, avec limitation de réalisation des nasofibroscopies, étant une des causes. L’équipe de De Luca observe cette diminution, 35 à 40 % de patients en moins, sur la période de février à novembre 2020 en comparaison aux 5 années précédentes sur la même période [21]. Cette baisse ne semble pas limitée aux cancers des VADS, mais étendue à différents sous-types de cancers, comme l’atteste une publication néerlandaise [22].
L’analyse des critères de jugement secondaires (évaluation du stade global à la prise en charge et évaluation du taux de tumeurs synchrones) permet d’évaluer de manière indirecte un retard de prise en charge. L’hypothèse de départ, justifiant cette analyse, est celle d’une potentielle modification de la population prise en charge par rapport à une situation habituelle. Cette modification se manifeste soit par l’augmentation du stade tumoral au diagnostic, soit la présence de tumeurs synchrones. Ces deux éléments peuvent être liés soit à une dégradation des délais de prise en charge, soit à la consultation de patients uniquement pour des stades évolués. Nous ne constatons pas, de façon significative, dans notre étude, davantage de patients présentant un cancer à un stade avancé ou de tumeurs synchrones dans les groupes « confinement » et « post-confinement » en comparaison avec le groupe « contrôle ». Une étude menée sur des patientes prises en charge pour un cancer du sein en Italie du Nord, un des premiers grands foyers de SARS-CoV-2 au niveau européen, met en évidence une augmentation de l’envahissement ganglionnaire associé à des stades tumoraux plus avancés. Cela est observé dans le sous-groupe des tumeurs de haut-grade. Les auteurs expliquent cet élément par la suspension de la réalisation des examens de mammographies pendant une période de 2 mois au cours du confinement [23]. En cancérologie des VADS, des données préliminaires issues d’une autre étude italienne semblent mettre en évidence un triplement du taux de cancers avancés (stades III et IV) en avril et mai 2020 en comparaison avec les patients pris en charge aux mêmes dates durant l’année 2019 [24]. Ces résultats sont comparables à ceux de Tevetoglu et al., qui constatent une augmentation significative du nombre de tumeurs de haut grade (T3/T4), notamment du larynx, chez les patients pris en charge entre le 15 mars et le 15 septembre 2020 en comparaison avec les patients pris en charge sur cette même période durant l’année 2019 (53 % contre 28 %, p = 0,024). Néanmoins, selon les critères statistiques récents cette différence n’est pas significative [20]. Il est difficile de tirer des conclusions de l’impact de la période de confinement sur l’augmentation du nombre de consultations de patients à un stade avancé. En effet, les patients atteints de cancer des VADS sont diagnostiqués, dans plus de la moitié des cas, à un stade évolué et le plus souvent du fait d’un retard à la consultation antérieur à la crise COVID [25]. En effet, les trois groupes de notre étude présentent des caractéristiques épidémiologiques assez similaires en termes de sexe, d’âge, de comorbidités, de localisation tumorale et surtout de stade. De ce fait, les patients dans notre centre présentent des stades avancés en grande proportion (> 60 %) avant même la crise COVID. Cela peut expliquer l’absence de différence en termes de stades avancés ou de localisations synchrones contrairement à d’autres pays en Europe ou dans le Monde. Par ailleurs, il existe selon les pays des différences d’organisation des systèmes de soins (gratuité des soins, accès à des centres de référence plus rapide) et des différences en fonction des organes traités ayant pu avoir un effet plus ou moins important sur les délais de prise en charge, effet qui se serait ou pas amplifié avec le confinement [26], [27]. Enfin, dans notre travail, il ne semble pas que la survenue d’une infection à COVID soit à l’origine d’un retard de prise en charge ou de modification de protocole. En effet, seul deux patients du groupe « confinement » présentent une infection à la COVID-19, avec dans un cas un délai allongé pour le traitement par radiothérapie et pour le second un changement de protocole (radiothérapie au lieu de chirurgie). En parallèle des difficultés liées aux délais de prise en charge, l’absence parfois de consensus dans le cadre de la prise en charge carcinologique peut s’avérer être un obstacle supplémentaire à une prise en charge optimale. Ainsi, un questionnaire réalisé auprès de 36 centres américains de chirurgie oncologique des VADS mettait en évidence l’existence de différents protocoles, propres à chaque établissement, concernant la conduite à tenir chez les patients atteints de cancer des VADS. Un protocole précis concernant la prise en charge était disponible pour 31 % des centres, alors que pour 47 % d’entre eux, la décision de prise en charge était laissée à la discrétion du chirurgien. Chez respectivement 14 % et 19 % des centres, un comité décisionnaire ou un responsable étaient présents pour l’aide à la décision [28]. En France, différents protocoles de prise en charge sont édictés par les sociétés savantes, même si ceux-ci ne peuvent correspondre à un plan personnalisé de soins [5], [6], [29].
Notre étude comporte plusieurs biais. En effet, le caractère rétrospectif peut conduire à des données incomplètes ou manquantes. Par ailleurs, l’étude des délais entre apparition des symptômes et consultation spécialisée, bien que particulièrement intéressante, n’est pas réalisée en raison de nombreuses données manquantes, de délais approximatifs décrits dans les courriers de consultation, et de biais de remémoration importants chez les patients. Cet élément est absent dans d’autres travaux de la littérature [25], [26]. La période « contrôle » choisie en été peut porter à discussion. C’est en effet une période qui semble moins propice à une consultation des patients et à des délais de prise en charge courts (médecins en congés, délais allongés). Néanmoins, l’étude a volontairement été menée tôt après la première vague dans un but d’étude des délais dès la première vague. Trois périodes ont été choisies avec une période de référence 1 an auparavant qui, certes, tombait en été, mais permettait d’être comparée à la période post-confinement qui tombait également l’été. En effet, cette dernière nous paraissait finalement la plus judicieuse pour l’analyse des délais (retard ou pas), car c’est elle qui indiquerait s’il y avait eu retard dans le processus diagnostique. Celui-ci se situant en amont de cette période (entre 4 à 8 semaines) et donc pendant la période de confinement. Alors que pour la période « confinement », la plupart des bilans diagnostiques avaient été réalisés avant le confinement et ne risquaient pas d’être impactés. Cette méthodologie, discutée avec nos statisticiens, nous semblait la plus robuste en termes de comparabilité des périodes. Dans une conception de continuité des soins applicable à notre système de santé, même si la période choisie est estivale, les procédures diagnostiques se poursuivent surtout dans la prise en charge du cancer et la période ne devrait donc pas influencer les délais de prise en charge. Ce travail ne s’est pas intéressé à la survie. Celle-ci devra faire l’objet de travaux ultérieurs afin de déterminer la présence ou non d’un pic de mortalité post-pandémique. Les publications évaluant l’effet de la pandémie à COVID-19 sur la prise en charge cancérologique sont importantes. Elles permettent d’analyser les conséquences en termes de gravité au diagnostic, de valider ou non les modèles mathématiques qui prédisent un « pic épidémique cancérologique » au lendemain de la pandémie [30].
Malgré la résilience du système de soins, il faudra analyser les délais de prise en charge carcinologique au cours des vagues épidémiques suivantes (2e, 3e …) pour évaluer les conséquences de stress répétés sur celui-ci. En effet, une étude de Shaw et al. montre une diminution du taux de chirurgie oncologique durant la seconde vague de COVID-19 au Royaume-Uni (janvier-février 2021 avec 58 % du taux prépandémique) en comparaison au taux de chirurgie durant la première vague (62 % du taux prépandémique), ce qui semble être un argument supplémentaire pour montrer les difficultés d’adaptabilité à une situation de crise sanitaire, malgré une première expérience de vague épidémique [31]. En France, le taux de chirurgie carcinologique semble être stable au cours de la première vague en comparaison avec un effondrement de la chirurgie fonctionnelle [32].
5. Conclusion
Ce travail, qui s’est intéressé principalement à certains délais de prise en charge en cancérologie des VADS, lors de trois périodes bien identifiées, ne notait pas d’allongement des délais de prise en charge lors du confinement et du post-confinement par rapport à une période de référence en 2019. Une analyse à moyen et long terme, portant notamment sur la survie globale et l’effet sur les délais de prise en charge des vagues épidémiques suivantes, sera nécessaire pour évaluer l’impact final des mesures sanitaires sur les patients atteints de cancers des VADS.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Footnotes
Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
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