Bauchlage senkt Intubationsrate bei wachen COVID-19-Patienten auf Intensivstation

Hintergrund und Fragestellung: Bei wachen Patienten mit COVID-19 und hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz hat sich neben der nasalen High-flow-Therapie (high-flow nasal oxygen, HFNO) die Bauchlage (Awake proning, AP) an vielen Zentren etabliert. Die wissenschaftliche Datenlage hinsichtlich positiver Effekte der AP ist allerdings nicht ganz einheitlich. Immerhin ergab sich in der letzten größeren Metaanalyse durch die Anwendung der AP zwar eine signifikante Abnahme der Sterblichkeit, allerdings ohne Reduktion der Intubationsrate [1]. In der aktuellen Metaanalyse sollte nun der klinische Verlauf im Zusammenhang mit AP systematisch bei relevanten Subgruppen untersucht werden.

Patienten und Methoden: In den vorliegenden aktuellen Review bzw. die Metaanalyse wurden 10 randomisierte-kontrollierte (1.985 Patienten) und 19 Beobachtungsstudien (2.669 Patienten) mit Kontrollgruppe aus dem Zeitraum Januar 2020 bis November 2021 einbezogen. Als primärer Endpunkt wurde die Intubationsrate bei den Patienten der randomisierten Studien - und nur diesen - definiert. Ein sekundärer Endpunkt war unter anderen die Sterblichkeit.

Ergebnisse: Basiered auf den randomisierten, kontrollierten Studien wurde eine signifikante Reduktion der Intubationsrate gefunden (relatives Risiko 0,84 [95%-KI 0,72-0,97]). Die Subgruppen-Analyse zeigte aber, dass dieser Vorteil der AP nur bei Patienten signifikant war, die entweder HFNO bzw. eine nicht invasive Beatmung (NIV) erhielten oder auf der Intensivstation behandelt wurden. Dagegen waren die Effekte der AP auf die Intubationsrate bei Patienten mit konventioneller Sauerstofftherapie oder Behandlung auf Normalstationen nicht signifikant.

Schlussfolgerung: Die Bauchlage bei wachen Patienten mit COVID-19 und HFNO/NIV kann - bei Anwendung auf der Intensivstation - zu einer Reduktion der Intubationsrate beitragen.

Kommentar von Prof. Dr. Stephan Budweiser.

Ergebnis stützt sich weitgehend auf die größte Einzelanalyse

Bisher stehen nur wenige Optionen zur Verbesserung des klinischen Verlaufs bei hypoxämischer COVID-19 zur Verfügung, sieht man von der medikamentösen Therapie und der Anwendung der HFNO einmal ab. Die Publikation des großen randomisiert-kontrollierten Meta-Trials zur AP [2] hat aber zwischenzeitlich dazu geführt, dass in der aktuellen S3-Leitlinie "Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19" [3], dazu geraten wird, bei wachen Patienten unter HFNO und CPAP/NIV zusätzlich die Bauchlagerung einzusetzen, wenn auch mit schwacher Evidenz.

Die besondere Stärke der aktuellen Metaanalyse von Li et al. liegt vor allem darin, dass die Stichprobengröße die Identifizierung der besonders profitierenden Patienten zuließ. Dabei waren es in erster Linie jene mit "advanced respiratory support", d. h. die HFNO bzw. NIV hatten, oder Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden mussten. Stark getrieben waren diese Ergebnisse aber von der genannten und mit Abstand größten Einzelanalyse [2], die allein über 1.100 Patienten umfasste. Warum nur diese Subgruppen von AP profitieren, kann anhand der Daten nicht beantwortet werden. Möglicherweise profitieren Patienten mit geringerer Krankheitsschwere bzw. Sauerstoffbedarf aber tatsächlich weniger von AP. Auch die gleichzeitige Anwendung der HFNO könnte additiv positive physiologische Effekte haben. Andererseits ist davon auszugehen, dass sowohl die weniger intensive Betreuung der Patienten als auch die Adhärenz für die AP auf Normalstation und letztlich auch die Ereignisrate dieser Patienten (Notwendigkeit zur Intubation) grundsätzlich geringer war.

Diese Arbeit beschreibt bei alleiniger Analyse der Beobachtungsstudien nur eine Reduktion der Sterblichkeit, was die Autoren relativieren und auf die Verwendung historischer Kontrollen oder einseitige Patientenselektion zurückführen. Trotz Senkung der Intubationsrate ergaben sich durch die AP offenbar keinerlei positive Effekte auf die vielen sekundären Endpunkte (Sterblichkeit, Notwendigkeit zur Therapieeskalation, Intensivaufnahme, Intensiv- oder Klinikaufenthaltsdauer). Dies erscheint insofern überraschend, als die invasive Beatmung bei Patienten mit COVID-19 nach wie vor mit einer relativ schlechten Prognose assoziiert ist. Eine Erklärung hierfür wird nicht geliefert und bedarf weiterer Studien.

Unklar bleibt zudem die optimale Dauer der Bauchlage, die innerhalb der einbezogenen Studien einen weiten Bereich umfasste. In einer neueren Publikation war es bei nicht intensivpflichtigen Patienten offenbar schwer, eine ausreichend lange Dauer der AP zu erreichen [4]. Möglicherweise waren diese Patienten aber, in Übereinstimmung mit den hier aus der Originalie referierten Daten, tatsächlich nicht krank genug, um von einer AP zu profitieren bzw. dies als erleichternd wahrzunehmen und dadurch länger in der Bauchlage liegen zu bleiben.

Originalie.

Li J, Luo J, Pavlov I et al. Awake prone positioning for non-intubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00043-1

Prof. Dr. Stephan Budweiser.

Medizinische Klinik III

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