Abstract
目的
探讨单倍型造血干细胞移植（haplo-HSCT）治疗移植前微小残留病（Pre-MRD）阳性急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）是否较全相合同胞造血干细胞移植（MSDT）具有生存优势，以及该作用是否受Pre-MRD的影响。
方法
对2009年6月至2018年6月在北京大学血液病研究所接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的998例移植前处于完全缓解（CR）的B-ALL患者进行回顾性分析，其中haplo-HSCT组788例、MSDT组210例，移植前用多参数流式细胞术（MFC）检测MRD水平。
结果
①全部998例B-ALL患者中，997例获得持续的完全供者嵌合状态，移植后100 d中性粒细胞、血小板植入率分别为99.9％（997/998）、95.3％（951/998），Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（GVHD）发生率为26.6％（95％CI 23.8％～29.4％），3年慢性GVHD累积发生率为49.1％（95％CI 45.7％～52.4％），移植后3年白血病累积复发率（CIR）为17.3％（95％CI 15.0％～19.7％），非复发死亡率（NRM）为13.8％（95％ CI 11.6％～16.0％），移植后3年无白血病生存（LFS）率、总生存（OS）率分别为69.1％（95％CI 66.1％～72.1％）、73.0％（95％CI 70.2％～75.8％）。②Pre-MRD阳性组（282例）患者移植后3年CIR高于Pre-MRD阴性组（716例）［31.6％（95％CI 25.8％～37.5％）对14.3％（95％CI 11.4％～17.2％），P<0.001］。③在Pre-MRD阳性组中，haplo-HSCT患者（219例）移植后3年CIR低于MSDT患者（63例）［27.2％（95％CI 21.0％～33.4％）对47.0％（95％CI 33.8％～60.2％），P＝0.002］。④全部998例患者按照Pre-MRD结果分为阴性组（716例）、<0.01％组（46例）、0.01％～<0.1％组（117组）、0.1％～<1％组（87例）、≥1％组（32例）；5组患者中，<0.01％组haplo-HSCT患者（40例）移植后3年CIR低于MSDT患者（6例）［10.0％（95％CI 0.4％～19.6％）对32.3％（95％CI 0％～69.9％），P＝0.017］，0.01％～<0.1％组haplo-HSCT患者（81例）移植后3年CIR也低于MSDT患者（36例）［20.4％（95％CI 10.4％～30.4％）对47.0％（95％CI 29.2％～64.8％），P＝0.004］；其他三组中，haplo-HSCT和MSDT患者移植后3年CIR差异无统计学意义。⑤在Pre-MRD<0.1％组（163例）中，haplo-HSCT患者（121例）移植后3年CIR低于MSDT患者（42例）［16.0％（95％CI 9.4％～22.7％）对40.5％（95％ CI 25.2％～55.8％），P<0.001］，3年LFS率、OS率均高于MSDT组［78.2％（95％CI 70.6％～85.8％）对47.6％（95％CI 32.2％～63.0％），P<0.001；80.5％（95％CI 73.1％～87.9％）对54.6％（95％CI 39.2％～70.0％），P<0.001］，两组3年NRM差异无统计学意义［5.8％（95％CI 1.6％～10.0％）对11.9％（95％CI 2.0％～21.8％），P＝0.188］。多因素分析显示，haplo-HSCT是Pre-MRD<0.1％组移植后低CIR（HR＝0.248，95％CI 0.131～0.472，P<0.001）、高LFS率（HR＝0.275，95％CI 0.157～0.483，P<0.001）和高OS率（HR＝0.286，95％CI 0.159～0.513，P<0.001）的独立影响因素。
结论
haplo-HSCT治疗Pre-MRD<0.1％的B-ALL患者较MSDT具有生存优势。
Keywords: 单倍型造血干细胞移植, 人类白细胞抗原相合同胞供者移植, 微小残留病, 复发
Abstract
Objective
To investigate whether haplotype hematopoietic stem cell transplantation（haplo-HSCT）is effective in the treatment of pre transplant minimal residual disease（Pre-MRD）positive acute B lymphoblastic leukemia（B-ALL）compared with HLA-matched sibling donor transplantation（MSDT）.
Methods
A total of 998 patients with B-ALL in complete remission pre-HSCT who either received haplo-HSCT（n＝788）or underwent MSDT（n＝210）were retrospectively analyzed. The pre-transplantation leukemia burden was evaluated according to Pre-MRD determinedusing multiparameter flow cytometry（MFC）.
Results
Of these patients, 997（99.9％）achieved sustained, full donor chimerism. The 100-day cumulative incidences of neutrophil engraftment, platelet engraftment, and grades Ⅱ-Ⅳ acute graft-versus-host disease（GVHD）were 99.9％（997/998）, 95.3％（951/998）, and 26.6％（95％CI 23.8％–29.4％）, respectively. The 3-year cumulative incidence of total chronic GVHD was 49.1％（95％CI 45.7％–52.4％）. The 3-year cumulative incidence of relapse（CIR）and non-relapse mortality（NRM）of the 998 cases were 17.3％（95％CI 15.0％–19.7％）and 13.8％（95％CI 11.6％–16.0％）, respectively. The 3-year probabilities of leukemia-free survival（LFS）and overall survival（OS）were 69.1％（95％CI 66.1％–72.1％）and 73.0％（95％CI 70.2％–75.8％）, respectively. In the total patient group, cases with positive Pre-MRD（n＝282）experienced significantly higher CIR than that of subjects with negative Pre-MRD［n＝716, 31.6％（95％CI 25.8％–37.5％）vs 14.3％（95％CI 11.4％–17.2％）, P<0.001］. For patients in the positive Pre-MRD subgroup, cases treated with haplo-HSCT（n＝219）had a lower 3-year CIR than that of cases who underwent MSDT［n＝63, 27.2％（95％CI 21.0％–33.4％）vs 47.0％（95％CI 33.8％–60.2％）, P＝0.002］. The total 998 cases were classified as five subgroups, including cases with negative Pre-MRD group（n＝716）, cases with Pre-MRD<0.01％ group（n＝46）, cases with Pre-MRD 0.01％–<0.1％ group（n＝117）, cases with Pre-MRD 0.1％–<1％ group（n＝87）, and cases with Pre-MRD≥1％ group（n＝32）. For subjects in the Pre-MRD<0.01％ group, haplo-HSCT（n＝40）had a lower CIR than that of MSDT［n＝6, 10.0％（95％CI 0.4％–19.6％）vs 32.3％（95％CI 0％–69.9％）, P＝0.017］. For patients in the Pre-MRD 0.01％–<0.1％ group, haplo-HSCT（n＝81）also had a lower 3-year CIR than that of MSDT［n＝36, 20.4％（95％CI 10.4％–30.4％）vs 47.0％（95％CI 29.2％–64.8％）, P＝0.004］. In the other three subgroups, the 3-year CIR was comparable between patients who underwent haplo-HSCT and those received MSDT. A subgroup analysis of patients with Pre-MRD<0.1％（n＝163）was performed, the results showed that cases received haplo-HSCT（n＝121）experienced lower 3-year CIR［16.0％（95％CI 9.4％–22.7％）vs 40.5％（95％CI 25.2％–55.8％）, P<0.001］, better 3-year LFS［78.2％（95％CI 70.6％–85.8％）vs 47.6％（95％CI 32.2％–63.0％）, P<0.001］and OS［80.5％（95％CI 73.1％–87.9％）vs 54.6％（95％CI 39.2％–70.0％）, P<0.001］than those of MSDT（n＝42）, but comparable in 3-year NRM［5.8％（95％CI 1.6％–10.0％）vs 11.9％（95％CI 2.0％–21.8％）, P＝0.188］. Multivariate analysis showed that haplo-HSCT was associated with lower CIR（HR＝0.248, 95％CI 0.131–0.472, P<0.001）, and superior LFS（HR＝0.275, 95％CI 0.157–0.483, P<0.001）and OS（HR＝0.286, 95％CI 0.159–0.513, P<0.001）.
Conclusion
Haplo HSCT has a survival advantage over MSDT in the treatment of B-ALL patients with pre MRD<0.1％.
Keywords: Haploidentical stem cell transplantation, Human leukocyte antigen-matched sibling donor transplantation, Minimal residual disease, Relapse
目前，单倍型造血干细胞移植（haplo-HSCT）已被广泛用于恶性血液病的治疗[1]。尽管haplo-HSCT治疗急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）获得与同胞全相合造血干细胞移植（MSDT）相当的疗效，但由于haplo-HSCT后病毒感染发生率高等原因，MSDT仍是有移植适应证白血病患者的首选移植方式[2]–[4]。Nagler等[5]发现接受haplo-HSCT治疗的ALL患者移植后2年累积复发率（CIR）低于MSDT（HR＝0.66, P＝0.004），而haplo-HSCT后的高非复发死亡率（NRM）使低CIR未转化为生存优势[5]。我们前期研究发现，对于移植前微小残留病（Pre-MRD）阳性的AML和ALL患者而言，haplo-HSCT较MSDT具有生存优势[6]–[7]。此外，haplo-HSCT也在治疗恶性血液病[8]、难治/复发AML[9]以及霍奇金淋巴瘤[10]–[11]方面较MSDT具有生存优势。对接受haplo-HSCT或MSDT的ALL患者而言，Pre-MRD水平越高，移植后CIR也越高[12]–[14]。Zhao等[13]的研究提示haplo-HSCT有可能克服<0.1％的Pre-MRD对ALL患者移植预后的不良影响。尽管此前的研究提示haplo-HSCT治疗Pre-MRD阳性ALL患者较MSDT具有生存优势，但作者未进行亚组分析[6]。根据此前的研究[5]–[7],[14]–[16]，我们推测对于特定Pre-MRD水平的ALL患者而言，haplo-HSCT才能较MSDT显示出优势。为此，我们拟通过扩大患者数量来探讨haplo-HSCT是否较MSDT在治疗急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）具有生存优势以及该优势是否受到Pre-MRD水平的影响。
病例与方法
1. 研究对象：本研究回顾性纳入了2009年6月至2018年6月在北京大学血液病研究所接受allo-HSCT、移植前处于血液学缓解（HCR）状态的998例B-ALL患者。供者选择[3],[6]：HLA相合同胞供者（MSD）作为首选；如果没有MSD，且无合适的无关供者（HLA-A、B、C、DR和DQ位点>8/10或HLA-A、B、DR位点>5/6），则选择单倍型供者。所有患者获得HCR后行2疗程巩固治疗后接受移植[3],[6]，本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准，所有供、患者均签署知情同意书。
2. 移植方案：造血干细胞动员、移植物采集和回输、预处理方案和移植物抗宿主病（GVHD）预防及移植后MRD干预参见文献[6],[13]。
3. MRD检测：MRD检测的时间点包括移植前（预处理前4周）、移植后1、2、3、4.5、6、9和12个月，1年后每6个月评估1次MRD[6],[13]。检测方法：①应用白血病相关免疫表型和/或与正常骨髓细胞表型相鉴别的方法借助MFC评估MRD；②借助实时定量聚合酶链反应技术（Q-PCR）测定WT1或BCR/ABL等泛白血病和（或）白血病特异基因评估MRD。具体参见文献[6],[13]。
4. 随访：中位随访时间为44（0.4～135）个月。主要观察终点是白血病CIR；次要观察终点包括造血植入、Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD、慢性GVHD、NRM、无白血病生存（LFS）和总生存（OS）等。主要观察终点和次要观察终点的定义见文献[6],[13]。
5. 统计学处理：计数和计量资料用频率和中位数等进行描述统计。MSDT和haplo-HSCT组间供受者特征比较采用卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）以及t检验或非参数检验。造血植入、急性和慢性GVHD、LFS以及OS等采用Kaplan-Meier进行描述和计算。单因素和多因素分析采用Cox模型进行统计，P<0.1的变量被纳入多因素分析。采用SPSS 19.0软件进行数据分析。NRM和CIR采用R软件进行竞争风险分析。
结果
1. 总体B-ALL患者的一般资料和移植结果：998例患者中男558例、女440例，中位年龄26（2～63）岁，其中Ph染色体阳性患者346例（34.7％）、移植前疾病状态≥第2次完全缓解（CR2）149例（14.9％）（表1）。所有患者均接受清髓预处理。全部998例中997例获得中性粒细胞植入，中位植入时间为移植后13（9～66）d，移植后100 d植入率为99.9％（997/998）；中位血小板植入时间为15（4～418）d，移植后100 d植入率为95.3％（951/998）。移植后100 d Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为26.6％（95％CI 23.8％～29.4％）。中位随访44（0.4～135）个月，3年慢性GVHD累积发生率为49.1％（95％CI 45.7％～52.4％），CIR为17.3％（95％CI 15.0％～19.7％），NRM为13.8％（95％CI 11.6％～16.0％）；3年LFS、OS率分别为69.1％（95％CI 66.1％～72.1％）、73.0％（95％CI 70.2％～75.8％）。
表1. 接受allo-HSCT的998例急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）及163例移植前微小残留病（MRD）<0.1％患者的临床资料.
| 临床特征 | 总体（998例） | 移植前MRD < 0.1％ |
|||
| haplo-HSCT（121例） | MSDT（42例） | 统计量 | P值 | ||
| 年龄［岁，M（范围）］ | 26（2～63） | 26（4～58） | 37（8～60） | −3.331 | 0.002 |
| 性别［例（％）］ | 0.080 | 0.778 | |||
| 男 | 558（55.9） | 69（57.0） | 25（59.5） | ||
| 女 | 440（44.1） | 52（43.0） | 17（40.5） | ||
| Ph染色体［例（％）］ | 1.218 | 0.270 | |||
| 阳性 | 346（34.7） | 58（47.9） | 16（38.1） | ||
| 阴性 | 652（65.3） | 63（52.1） | 26（61.9） | ||
| 移植前疾病状态［例（％）］ | 1.661 | 0.286 | |||
| CR1 | 849（85.1） | 103（85.1） | 39（92.9） | ||
| ≥CR2 | 149（14.9） | 18（14.9） | 3（7.1） | ||
| 移植前病程［月，M（范围）］ | 6.5（2.5～192.0） | 6.0（3.0～69.5） | 6.0（3.0～24.5） | −0.794 | 0.492 |
| 供受者性别组合［例（％）］ | 7.735 | 0.052 | |||
| 女供男 | 195（19.5） | 25（20.7） | 15（35.7） | ||
| 女供女 | 144（14.4） | 15（12.4） | 9（21.4） | ||
| 男供女 | 290（29.1） | 37（30.6） | 7（16.7） | ||
| 男供男 | 369（36.9） | 44（36.4） | 11（26.2） | ||
| HLA位点不合［例（％）］ | 169.745 | <0.001 | |||
| 0个位点 | 217（21.7） | 2（1.7） | 42（100） | ||
| 1个位点 | 27（2.7） | 0 | 0 | ||
| 2个位点 | 140（14.0） | 18（14.9） | 0 | ||
| 3个位点 | 614（61.5） | 101（83.5） | 0 | ||
| 供受者血型组合［例（％）］ | 3.638 | 0.303 | |||
| 相合 | 554（55.5） | 68（56.2） | 24（57.1） | ||
| 主要不合 | 202（20.2） | 31（25.6） | 6（14.3） | ||
| 次要不合 | 195（19.5） | 17（14.0） | 10（23.8） | ||
| 主要不合+次要不合 | 47（4.7） | 5（4.1） | 2（4.8） | ||
| 供受者关系［例（％）］ | 75.314 | <0.001 | |||
| 父母供子女 | 447（44.8） | 57（47.1） | 0 | ||
| 同胞供同胞 | 426（42.7） | 38（31.4） | 42（100） | ||
| 子女供父母 | 107（10.7） | 24（19.8） | 0 | ||
| 其他 | 18（1.8） | 2（1.7） | 0 | ||
| 移植物［例（％）］ | 11.143 | 0.004 | |||
| G-PB+G-BM | 975（97.7） | 121（100） | 38（90.5） | ||
| G-PB | 23（2.3） | 0 | 4（9.5） | ||
| 移植物有核细胞［×108/kg，M（范围）］ | 8.17（2.53～20.12） | 7.91（5.58～15.67） | 7.73（5.34～11.86） | −1.368 | 0.138 |
| 移植物CD34+细胞［×106/kg，M（范围）］ | 2.43（0.38～12.66） | 2.25（0.84～8.07） | 2.45（0.90～6.39） | −0.918 | 0.404 |
| 移植后接受MRD指导干预［例（％）］ | 163（16.3） | 32（26.4） | 21（50.0） | 6.463 | 0.011 |
| 仅减停免疫抑制剂 | 36（3.6） | 4（3.3） | 3（7.1） | ||
| 干扰素 | 57（5.7） | 13（10.7） | 7（16.7） | ||
| DLI | 34（3.4） | 5（4.1） | 5（11.9） | ||
| 靶向药物 | 36（3.6） | 10（8.3） | 6（14.3） | ||
注：allo-HSCT：异基因造血干细胞移植；haplo-HSCT：单倍型造血干细胞移植；MSDT：同胞全相合造血干细胞移植；CR1、CR2分别为第1、2次完全缓解；G-PB：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的外周血采集物；G-BM：G-CSF动员的骨髓采集物；DLI：供者淋巴细胞输注
2. 不同Pre-MRD水平对B-ALL患者预后的影响：998例患者分为Pre-MRD阴性组（716例）和阳性组（282例），结果显示阳性组患者移植后的CIR显著高于阴性组［31.6％（95％CI 25.8％～37.5％）对14.3％（95％CI 11.4％～17.2％），P<0.001］。Pre-MRD结果分为阴性组（716例）、<0.01％组（46例）、0.01％～<0.1％组（117组）、0.1％～<1％组（87例）、≥1％组（32例）；5组患者中，<0.01％组中haplo-HSCT患者（40例）移植后3年CIR低于MSDT患者（6例）［10.0％（95％CI 0.4％～19.6％）对32.3％（95％CI 0％～69.9％），P＝0.017］，0.01％～<0.1％组haplo-HSCT患者（81例）移植后3年CIR也低于MSDT患者（36例）［20.4％（95％CI 10.4％～30.4％）对47.0％（95％CI 29.2％～64.8％），P＝0.004］；其他三组中，haplo-HSCT和MSDT患者移植后3年CIR差异无统计学意义。提示，haplo-HSCT有可能克服<0.1％的Pre-MRD水平对移植预后的不良影响。
3. haplo-HSCT和MSDT对Pre-MRD阳性B-ALL患者预后的影响：998例患者被分为Pre-MRD阴性接受haplo-HSCT（B1组）和MSDT组（B2组）以及Pre-MRD阳性接受haplo-HSCT（B3组）和MSDT组（B4组），结果显示B1组和B2组患者移植后3年CIR差异无统计学意义［14.5％（95％CI 11.3％～17.9％）对12.9％（95％CI 7.1％～18.7％），P＝0.944］，B3组移植后3年CIR显著低于B4组［27.2％（95％CI 21.0％～33.4％）对47.0％（95％CI 33.8％～60.2％），P＝0.002］，二者显著高于B1和B2组（P<0.01）。在Pre-MRD<0.01％和0.01％～<0.1％组，haplo-HSCT患者移植后3年CIR低于MSDT患者［Pre-MRD<0.01％组：10.0％（95％CI 0.4％～19.6％）对32.3％（95％CI 0％～69.9％），P＝0.017；Pre-MRD 0.01％～<0.1％组：20.4％（95％CI 10.4％～30.4％）对47.0％（95％CI 29.2％～64.8％），P＝0.004］。
4. haplo-HSCT和MSDT对Pre-MRD<0.1％ B-ALL患者预后的影响：依据移植模式将163例对Pre-MRD<0.1％患者分为haplo-HSCT组（121例）和MSDT组（42例），haplo-HSCT组年龄低于MSDT组（P＝0.002）、接受G-CSF动员的外周血采集物（G-PB），患者比例低于MSDT组（P＝0.004）；此外，haplo-HSCT组移植后接受MRD指导干预的患者比例低于MSDT组（P＝0.011），详见表1。
haplo-HSCT组的血小板植入率显著低于MSDT组［98％（119/121）对100％（42/42），P<0.001］；haplo-HSCT组移植后3年CIR低于MSDT组［16.0％（95％CI 9.4％～22.7％）对40.5％（95％CI 25.2％～55.8％），P<0.001］，LFS和OS均显著高于MSDT组［78.2％（95％CI 70.6％～85.8％）对47.6％（95％CI 32.2％～63.0％），P<0.001；80.5％（95％CI 73.1％～87.9％）对54.6％（95％CI 39.2％～70.0％），P<0.001］（表2、图1）。单因素分析显示，影响CIR的变量有移植前CR状态（P＝0.063）、移植模式（P<0.001）和发生慢性GVHD（P＝0.008）；影响NRM的变量有患者性别（P＝0.083）和发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD（P＝0.044）；影响LFS的变量有移植前CR状态（P＝0.055）、移植模式（P<0.001）和发生慢性GVHD（P＝0.002）；影响OS的因素有移植前CR状态（P＝0.020）和移植模式（P<0.001）。多因素分析显示，移植模式是移植后CIR（HR＝0.248，P<0.001）、LFS（HR＝0.275，P<0.001）和OS（HR＝0.286，P<0.001）的独立影响因素（表3、图1）。病例配对分析显示，haplo-HSCT组较MSDT组具有更低的CIR［13.8％（95％CI 6.0％～21.6％）对45.0％（95％CI 28.6％～61.4％），P<0.001］、更高的LFS［80.9％（95％CI 72.3％～89.4％）对47.6％（95％CI 32.2％～63.0％），P<0.001］和OS［84.2％（95％CI 76.2％～92.2％）对54.6％（95％CI 39.2％～70.0％），P<0.001］，多因素分析显移植模式是移植后CIR（HR＝0.263，P<0.001）、LFS（HR＝0.299，P<0.001）和OS（HR＝0.263，P<0.001）的独立影响因素（表4）。
表2. haplo-HSCT和MSDT治疗移植前微小残留病（MRD）<0.1％急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者的预后.
| 临床特征 | 总体（163例） | haplo-HSCT（121例） | MSDT（42例） | P值a |
| +100 d中性粒细胞植入率 | 100％ | 100％ | 100％ | 1.000 |
| +100 d血小板植入率 | 95.7％（95％CI 92.5％~98.9％） | 94.2％（95％CI 90.0％~98.4％） | 100％ | <0.001 |
| +100 d Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD发生率 | 24.7％（95％CI 17.9％~31.3％） | 26.5％（95％CI 18.5％~34.5％） | 19.5％（95％CI 7.1％~31.9％） | 0.272 |
| 3年累积慢性GVHD发生率 | 51.1％（95％CI 42.5％~59.7％） | 49.0％（95％CI 39.2％~58.8％） | 58.7％（95％CI 41.3％~76.1％） | 0.491 |
| 3年累积复发率 | 22.4％（95％CI 15.9％~28.9％） | 16.0％（95％CI 9.4％~22.7％） | 40.5％（95％CI 25.2％~55.8％） | <0.001 |
| 3年非复发死亡率 | 7.4％（95％CI 3.3％~11.4％） | 5.8％（95％CI 1.6％~10.0％） | 11.9％（95％CI 2.0％~21.8％） | 0.188 |
| 3年无病生存率 | 70.2％（95％CI 63.0％~77.4％） | 78.2％（95％CI 70.6％~85.8％） | 47.6％（95％CI 32.2％~63.0％） | <0.001 |
| 3年总生存率 | 73.7％（95％CI 67.7％~80.7％） | 80.5％（95％CI 73.1％~87.9％） | 54.6％（95％CI 39.2％~70.0％） | <0.001 |
注：haplo-HSCT：单倍型造血干细胞移植；MSDT：同胞全相合造血干细胞移植；GVHD：移植物抗宿主病。a MSDT组与haplo-HSCT组比较
图1. 移植模式对移植前微小残留病<0.1％急性B淋巴细胞白血病患者造血干细胞移植预后的影响.
haplo-HSCT：单倍型造血干细胞移植；MSCT：同胞全相合造血干细胞移植；A：累积复发；B：非复发死亡；C：无病生存；D：总生存
表3. 移植前微小残留病（MRD）<0.1％急性B细胞淋巴细胞白血病（B-ALL）患者预后影响因素分析.
| 影响因素 | 单因素分析 |
多因素分析 |
||
| HR（95％ CI） | P值 | HR（95％ CI） | P值 | |
| 复发 | ||||
| 移植前疾病状态（≥CR2，CR1） | 2.083（0.961～4.512） | 0.063 | 3.031（1.351～6.800） | 0.007 |
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.314（0.170～0.581） | <0.001 | 0.248（0.131～0.472） | <0.001 |
| 慢性GVHD（发生，未发生） | 0.402（0.205～0.788） | 0.008 | 0.345（0.174～0.682） | 0.002 |
| 非复发死亡 | ||||
| 性别（男，女） | 0.261（0.057～1.192） | 0.083 | ||
| Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD（发生，未发生） | 3.209（1.034～9.953） | 0.044 | 3.209（1.034～9.953） | 0.044 |
| 无病生存 | ||||
| 移植前疾病状态（≥CR2，CR1） | 1.960（0.984～3.903） | 0.055 | 2.741（1.339～5.611） | 0.006 |
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.342（0.199～0.586） | <0.001 | 0.275（0.157～0.483） | <0.001 |
| 慢性GVHD（发生，未发生） | 0.391（0.215～0.712） | 0.002 | 0.342（0.187～0.627） | 0.001 |
| 总生存 | ||||
| 移植前疾病状态（≥CR2，CR1） | 2.301（1.143～4.631） | 0.020 | 2.961（1.448～6.053） | 0.003 |
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.325（0.183～0.575） | <0.001 | 0.286（0.159～0.513） | <0.001 |
注：CR1、CR2分别为第1、2次完全缓解；haplo-HSCT：单倍型造血干细胞移植；MSDT：同胞全相合造血干细胞移植；GVHD：移植物抗宿主病
表4. 移植前MRD<0.1％的B-ALL患者预后影响的单因素与多因素分析（MSDT与haplo-HSCT患者配比1∶2）.
| 影响因素 | 单因素分析 |
多因素分析 |
||
| HR（95％ CI） | P值 | HR（95％ CI） | P值 | |
| 复发 | ||||
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.271（0.135～0.546） | <0.001 | 0.263（0.130～0.530） | <0.001 |
| 慢性GVHD（发生，未发生） | 0.494（0.243～1.005） | 0.052 | 0.468（0.230～0.953） | 0.036 |
| 非复发死亡 | ||||
| 性别（男，女） | 0.150（0.019～1.181） | 0.072 | 0.150（0.019～1.181） | 0.072 |
| 无病生存 | ||||
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.308（0.168～0.566） | <0.001 | 0.299（0.163～0.549） | <0.001 |
| 慢性GVHD（发生，未发生） | 0.473（0.252～0.886） | 0.019 | 0.451（0.241～0.847） | 0.013 |
| 总生存 | ||||
| 移植模式（haplo-HSCT，MSDT） | 0.263（0.135～0.512） | <0.001 | 0.263（0.135～0.512） | <0.001 |
注：MRD：微小残留病；B-ALL：急性B淋巴细胞白血病；CR：完全缓解；haplo-HSCT：单倍型相合造血干细胞移植；MSDT：同胞全相合造血干细胞移植；GVHD：移植物抗宿主病
讨论
本研究结果证实，haplo-HSCT治疗Pre-MRD阳性的B-ALL患者较MSDT具有生存优势，与此前其他学者[5],[15]和我们的研究结果[6]–[7],[18],[20]一致。更重要的是，我们还发现haplo-HSCT较MSDT的生存优势仅限于Pre-MRD<0.1％的B-ALL患者；在Pre-MRD阴性或≥0.1％的患者中，haplo-HSCT并未显示出较MSDT具有生存优势。本研究为以前的研究[5]–[7],[16]–[20]增添了新的内容，即对于移植前特定白血病负荷的B-ALL亚组人群，haplo-HSCT才能显示出较MSDT具有生存优势。
近年来，越来越多的研究显示haplo-HSCT治疗恶性血液病较MSDT具有更强的移植物抗白血病（GVL）作用[5]–[7],[18]–[20]，然而，并非所有的报道都显示haplo-HSCT较强的GVL作用可转化为生存优势[5],[20]；这可能与下列因素有关：①haplo-HSCT后NRM显著高于MSDT[5]。②多数研究报道的是恶性血液病患者总体人群，包括AML、ALL和骨髓增生异常综合征等[7]–[8]；Luo等[8]发现对于接受allo-HSCT的恶性血液病患者而言，haplo-HSCT后5年CIR显著低于MSDT（14.2％对34％，P＝0.008），但两组5年LFS和OS率并无统计学差异。因此，如何从恶性血液病患者总体人群筛选出能从生存上获益于haplo-HSCT更强GVL作用的亚组人群就显得尤为重要。本研究和我们此前的研究[6]–[7],[18],[20]均显示作为生物学标志的Pre-MRD不仅可用于筛选获益于单倍型供者更强GVL作用的ALL患者，而且还可用于筛选AML患者。
与此前研究[6],[18],[20]不同的是，我们在本研究中确定了Pre-MRD<0.1％的B-ALL患者是生存上可获益于haplo-HSCT更强GVL作用的亚组人群；在该亚组患者中，尽管接受MSDT的患者移植后复发干预的比例显著高于haplo-HSCT组，但haplo-HSCT组患者仍较MSDT组患者复发率低、生存好；haplo-HSCT较MSDT更强的GVL效应可能得益于单倍型相合T细胞较同胞相合T细胞具有更强的同种反应性，这在临床上表现为haplo-HSCT移植后的急性GVHD发生率显著高于MSDT[3]。我们的结果提示haplo-HSCT的GVL作用并非无限强于HLA相合同胞供者，对于Pre-MRD阴性患者，二类供者都具有足够的GVL作用；而Pre-MRD阴性患者接受两类移植后10％左右的CIR可能与MRD检测方法所致的假阴性结果有关[21]。对于Pre-MRD≥0.1％的B-ALL人群而言，haplo-HSCT和MSDT两种移植模式都不能克服移植前白血病负荷对预后的不良影响；该组人群中部分患者接受两类移植后均未复发一方面可能与MRD检测方法导致的假阳性结果有关[21]，另一方面可能与白血病的生物学特性有关[22]，即haplo-HSCT或MSDT仍对于部分Pre-MRD≥0.1％的B-ALL患者体内的白血病细胞具有GVL作用。此外，移植后白血病细胞能否被清除、疾病获得治愈，取决于白血病细胞和免疫细胞（包括T细胞和自然杀伤细胞）之间的强弱对比，Guo等[18]最近研究发现，免疫细胞和移植前白血病负荷的数量对比可能与其发挥GVL作用密切相关，这也部分解释了为什么对于移植前特定白血病符合范围内的患者（Pre-MRD<1％），haplo-HSCT才能显示出较MSDT更强的GVL作用。当然，明确的机制尚需深入研究。
本研究为回顾性研究，存在如下局限性：首先，我们的分析仅仅是限定在B-ALL人群，因此，有必要就T-ALL人群进行研究，以确定移植前白血病负荷是否影响haplo-HSCT或MSDT的GVL作用；其次，本研究为单中心分析，应该开展前瞻性、多中心研究以探讨哪个亚组的ALL患者人群可获益于haplo-HSCT更强的GVL效应[23]–[25]；再次，我们在本研究中借助MFC方法来确定Pre-MRD的阴性和阳性，而采用Q-PCR方法检测MRD的敏感性和特异性优于MFC[17],[26]，因此，对于具有特定融合基因（例如BCR/ABL）的患者应该探讨Q-PCR方法检测Pre-MRD在haplo-HSCT和MSDT对ALL患者预后影响中的价值。
本研究结果显示，对于Pre-MRD<1％的B-ALL患者，haplo-HSCT模式在生存方面优于MSDT，在有经验的移植中心，可选择haplo-HSCT模式治疗Pre-MRD<1％的B-ALL患者。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金（81670168、81870141）
Fund program: The National Natural Science Foundation of China（81670168, 81870141）
Footnotes
利益冲突声明 本研究未接受任何医疗相关机构、个人资助
作者贡献声明 王志东：资料收集、数据分析、文章撰写；常英军：研究设计、数据分析、文章审核；其他作者：资料收集
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