Heparines

Samenvatting

Heparines worden met name ingezet voor de behandeling of profylaxe van diep veneuze trombose of longembolie. Met de toets bij dit artikel verdien je 1 accreditatiepunt.

NURSING CHALLENGE

IN DEZE CHALLENGE LEER JE:

2 MEDICATIE

Heparines

1. wanneer heparines worden voorgeschreven

2. wat de verschillen zijn tussen de verschillende heparines

3. welke interacties en bijwerkingen er zijn bij heparines

Kennistoetsen zie www.nursing.nl/challenge

Tot de heparines behoren dalteparine (Fragmin®), enoxaparine (Clexane®, Inhixa®), fondaparinux (Arixtra®), heparine, nadroparine (Fraxiparine®, Fraxiparine Forte®) en tinzaparine (Innohep®). Dalteparine, enoxaparine, nadroparine en tinzaparine zijn zogenaamde laag-molecuulgewicht heparines (LMWH).

Het antistollingsmiddel danaparoïde (Orgaran®) bevat geen heparine. Het wordt vooral gebruikt bij de profylaxe van diep-veneuze trombose (DVT) en longembolie wanneer heparines geen optie zijn, zoals bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Danaparoïde blijft in dit artikel buiten beschouwing.

1 Hoe werken heparines?

Bij een beschadiging van de vaatwand wordt in eerste instantie een prop gevormd, bestaande uit trombocyten en fibrinogeen. Deze wordt verstevigd door een netwerk van fibrinedraden.

Heparines versterken de neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren Xa en IIa (trombine), en remmen zo de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Zo zorgt heparine ervoor dat minder snel een stolsel ontstaat of dat een bestaande embolie sneller oplost.

De mate waarin factor Xa en IIa worden geremd, verschilt per middel en per dosering. In lagere, profylactische doseringen neutraliseert heparine alleen factor Xa en pas in hogere therapeutische doseringen ook factor IIa (trombine). Fondaparinux remt alleen factor Xa.^1,2

VOORKOM MEDICATIEFOUTEN MET NADROPARINE EN ANDERE HEPARINES

Doseerfouten bij het voorschrijven en gebruiken van heparines kunnen leiden tot onderbehandeling of een groter risico op een bloeding. In de praktijk komen doseerfouten met heparines geregeld voor. Een wetenschappelijk onderzoek in een Nederlands ziekenhuis laat zien dat bij 32% van de patiënten met een therapeutische indicatie de dosering van heparine niet klopt.⁷

Een vaak gemaakte fout bij het voorschrijven en afleveren van nadroparine was het verwisselen van Fraxiparine® (nadroparine 9.500 IE/ml) en Fraxodi® (nadroparine 11.400 IE/ml). Om deze kans te verkleinen is de naam van Fraxodi in 2019 veranderd in Fraxiparine Forte®. Desondanks worden beide sterktes soms nog steeds verwisseld. Wees daarom alert als een patiënt nadroparine gebruikt. Fraxiparine wordt in een profylactische dosering eenmaal daags gedoseerd en in therapeutische dosering tweemaal daags. Fraxiparine Forte wordt altijd eenmaal daags gedoseerd.⁸

2 Wat zijn de verschillen tussen heparine en LMWH?

Heparine, ook wel ongefractioneerde heparine, wordt uit dierlijk weefsel geïsoleerd. Laag-molecuulgewicht heparines bevatten fragmenten van heparine. De opname, verdeling en eliminatie van LMWH in het lichaam is veel stabieler dan van heparine zelf. Dat komt doordat LMWH minder binden aan bloedeiwitten, bloedplaatjes en de vaatwand. LMWH hebben bovendien een langere werkingsduur, waardoor zij een- of tweemaal daags gedoseerd kunnen worden (werkingsduur 12–24 uur). Ook is de ontstollende werking beter te voorspellen en gelijkmatiger. LMWH kunnen daardoor in een vaste, op het lichaamsgewicht gebaseerde dosering worden toegediend. Laboratoriumcontroles zijn niet nodig (behalve bij personen met een verminderde nierfunctie, met obesitas of zwangeren). Dankzij hun voordelen hebben LMWH een groot deel van de toepassing van heparine vervangen. Een nadeel van LMWH is echter dat het ontstollende effect minder snel ongedaan kan worden gemaakt. Heparine is na 2–3 uur uitgewerkt, en protamine kan gegeven worden als antidotum. Bij LMWH werkt protamine minder goed. ^1,3

3 Wanneer worden heparines voorgeschreven?

Het belangrijkste toepassingsgebied van heparines is de behandeling of profylaxe van DVT of longembolie.

→ Behandeling

Direct na het stellen van de diagnose DVT of longembolie moet de patiënt starten met een vitamine K-antagonist of een DOAC (direct werkend anticoagulans). Als dat een vitamine K-antagonist is, zal de arts gelijktijdig een LMWH voorschrijven voor minimaal 5 dagen tot de INR-waarde stabiel is en 2 dagen > 2,0. Gaat het om een DOAC, dan hoeft de patiënt alleen 5 dagen een LMWH te gebruiken bij edoxaban of dabigatran.⁴

LMWH hebben een langere werkingsduur dan heparine, waardoor zij een- of tweemaal daags gedoseerd kunnen worden.

→ Profylaxe

Zoals bekend hebben langdurig bedlegerige patiënten een verhoogd risico op trombose. Bij langdurige bedlegerigheid thuis of in het verpleeghuis is niet aangetoond dat tromboseprofylaxe effectief is. Bij deze patiëntengroep wordt dit dan ook niet standaard voorgeschreven.⁴

In het ziekenhuis geldt in deze context een onderscheid tussen niet-chirurgische en chirurgische patiënten. Bij niet-chirurgische patiënten zal de arts alleen tromboseprofylaxe met een LMWH overwegen als de patiënt ­bedlegerig is en een groot risico heeft op trombose door meerdere risicofactoren (leeftijd > 75 jaar, BMI > 30, trombose in de voorgeschiedenis, erfelijke trombofilie of een recente beroerte).

Nog steeds komen er veel doseerfouten voor met nadroparine, door verwarring tussen Fraxiparine® en Fraxiparine Forte®

Bij chirurgische patiënten maakt de arts de afweging op basis van het tromboserisico van de ingreep en de risicofactoren van de patiënt. Bij een ingreep met laag tromboserisico krijgen patiënten zonder bijkomende risicofactoren geen tromboseprofylaxe met een LMWH, bij een ingreep met intermediair-risico alleen als ze bijkomende risicofactoren hebben. Ingrepen met een hoog tromboserisico zijn altijd een indicatie voor profylaxe met LMWH.

Bij patiënten die voorafgaand aan de operatie geen antistolling gebruiken zijn LMWH’s eerste keuze, bij voorkeur dalteparine, enoxaparine of nadroparine. Afhankelijk van het tromboserisico wordt het LMWH tot 5 weken na de operatie doorgebruikt.⁵

Heparines worden ook ingezet als de behandeling met een ander anticoagulans tijdelijk wordt onderbroken, bijvoorbeeld voor een operatie. Verder worden heparines toegepast bij tromboflebitis. Dalteparine, nadroparine en heparine worden ook gebruikt als profylaxe van DVT en longembolie bij extracorporale ­circulatie zoals hemodialyse.

4 Met welke andere geneesmiddelen hebben heparines een interactie?

De bloedingsneiging neemt toe in combinatie met acalabrutinib of ibrutinib. De arts zal de dosering aanpassen of een ander middel overwegen. De ontstollende werking van heparines neemt toe bij gelijktijdig gebruik van andere anticoagulantia. De kans op een bloeding neemt toe bij gelijktijdig gebruik van antitrombotica. Soms worden deze combinaties bewust voorgeschreven. Overleg bij twijfel met de arts.

Het gebruik van andere geneesmiddelen die invloed hebben op de bloedstelping, zoals NSAID’s en SSRI’s, wordt beter vermeden. De patiënt kan beter paracetamol als pijnstiller gebruiken. Gebruikt de ­patiënt toch een combinatie van deze middelen, controleer de patiënt dan regelmatig op verschijnselen van een verhoogde bloedingsneiging. Bijvoorbeeld grote blauwe plekken of bloed bij de urine of de ontlasting.^1,2

5 Welke bijwerkingen hebben heparines?

De belangrijkste complicatie van heparines is het optreden van bloedingen. Het risico op een grote bloeding lijkt iets kleiner te zijn bij LMWH dan bij heparine. Bij een bloeding is vaak sprake van een onderliggende oorzaak, zoals een trauma of een maagzweer. Waarschuw een arts bij grote blauwe plekken, bloed in de ontlasting of de urine of ineens zware hoofdpijn.

Een zeldzame bijwerking van heparines is heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). De kans is kleiner bij LMWH dan bij heparine. HIT ontstaat meestal binnen 5 tot 15 dagen, of sneller als de patiënt eerder een heparine heeft gebruikt. HIT kan leiden tot trombose, daarom moet de heparine direct worden gestaakt. Een – nieuwe – trombose tijdens behandeling met een heparine is een alarmsymptoom voor HIT. Verschijnselen van een trombose zijn afhankelijk van de lokalisatie; bijvoorbeeld zwelling en pijn in been of arm of plotseling optredende kortademigheid en pijn bij zuchten en hoesten.

Andere, zelden voorkomende bijwerkingen van heparines zijn allergische reacties, priapisme (langdurig aanhoudende, pijnlijke erecties) en afwijkingen van het bloedbeeld en de elektrolyten. Allergische reacties kunnen zich uiten als huiduitslag en jeuk. Raadpleeg bij deze verschijnselen de arts.¹

nursing/congressen

DAG VAN DE MEDICATIEVEILIGHEID

In oktober vind er weer een Dag van de MedicatieVeiligheid plaats, over hoe je veilig en zelfverzekerd werkt met medicatie. Houd voor de precieze datum en het programma onze site in de gaten: www.nursing.nl/congressen

6 Wanneer mogen heparines niet worden gebruikt?

Heparines mogen niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor heparines. Andere contra-indicaties zijn eerdere HIT, ernstige actieve bloeding, letsel of recente chirurgie aan centrale zenuwstelsel, ogen of oren, recente grote operatie, ulcera in het maagdarmkanaal, ongecontroleerde ernstige hypertensie, ernstige leverfunctiestoornis, bacteriële endocarditis, CVA (behalve als er systemische embolieën zijn), en lumbale punctie, regionale of spinale anesthesie.¹

HEPARINES BIJ COVID-19

Bij patiënten met covid-19 die langer dan 3 dagen bedlegerig zijn met een DVT of longembolie in de voorgeschiedenis of een actieve maligniteit kan de huisarts overwegen een LMWH in een profylactische dosering voor te schrijven. De voorkeur gaat uit naar enoxaparine of nadroparine. Patiënten die al een anticoagulans gebruiken hoeven geen LMWH voorgeschreven te krijgen.⁹

7 Moeten heparines worden gestopt voor een ingreep?

Het risico op een bloeding rond een operatie is sterk afhankelijk van het tijdstip waarop de tromboseprofylaxe wordt gestart. Minder dan 4 uur voor of na de operatie starten met tromboseprofylaxe leidt waarschijnlijk tot een hoger risico op het optreden van bloedingen.

Inmiddels wordt in Nederland de tromboseprofylaxe in de meerderheid van de gevallen postoperatief gestart. Patiënten die preoperatief al geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd krijgen wel preoperatief tromboseprofylaxe, waarbij de laatste gift van het LMWH minimaal 12 uur voor de ingreep wordt toegediend.⁵

Heparinegebruik hoeft niet te worden gestaakt bij een ingreep in de mond, behalve als er factoren zijn die het bloedingsrisico vergroten (bijvoorbeeld wanneer er complicaties bij de ingreep te verwachten zijn of wanneer het wondoppervlak groot is). Overleg bij twijfel met de tandarts of voorschrijver van het LMWH.⁶

Voorbeeldvraag Heparines

1. Bij het voorschrijven van nadroparine en andere heparines komen doseerfouten regelmatig voor.

   Is onderstaande stelling waar of niet waar?

Als Fraxiparine® en Fraxiparine Forte® verwisseld worden, kan er onderbehandeling ontstaan of een groter risico op een bloeding.

Ga naar de toets via www.nursing.nl/challenge