Sepsis, Abszess, Mastitis & Co. Die Vielfalt an Infektionen im Wochenbett ist groß und reicht von leichten Einschränkungen für die Wöchnerin bis hin zu schweren oder gar tödlichen Verläufen. Um das Risiko für die Mutter möglichst gering zu halten, gilt es, die Symptome rechtzeitig zu erkennen, einzuordnen und entsprechend zu handeln.
Infektionen im Wochenbett sind mit einer Häufigkeit von 5-10 % beschrieben. Leitsymptom dabei ist das Fieber. Entscheidend ist, harmlose Ursachen wie einen Milcheinschuss von dringend therapiebedürftigen und mitunter lebensbedrohlichen Situationen wie einer Puerperalsepsis zu unterscheiden. Hierzu ist eine genaue Symptombestimmung und orientierende Befragung der Wöchnerin notwendig. Dies ermöglicht ein frühzeitiges Erkennen und den Beginn einer adäquaten Therapie mit entsprechender Betreuung. Im Folgenden werden die Ursachen, die Diagnosestellung und die schweregradabhängige Therapie der häufigsten infektionsbedingten Krankheitsbilder im Wochenbett beschrieben:
Leitsymptom Fieber: Fieber im Wochenbett ist definiert als Temperaturerhöhung von ≥ 38 °C an zwei der ersten zehn Tage nach der Geburt, ausgenommen der ersten 24 Stunden. Zur richtigen Einschätzung sollte mindestens viermal am Tag standardisiert oral die Körpertemperatur gemessen werden. Die ersten 24 Stunden werden nicht berücksichtigt, da geringgradiges Fieber in diesem Zeitraum häufig vorkommt und oft spontan abklingt, insbesondere nach einer vaginalen Entbindung. Diese Definition ist seit Jahrzehnten gebräuchlich und findet international Anwendung. Dabei kommen differenzialdiagnostisch genitale und extragenitale Ursachen in Frage. Eine Aufstellung der verschiedenen Differenzialdiagnosen gibt Tabelle 1.
| Genitalbereich | |
| Lochialstau | |
| Endo(myo)metritis | 1,6 % |
| Wundheilungsstörung (Damm-/Scheidenriss, Episiotomie, Kaiserschnittwunde) | 1,2 % |
| Ovarialvenethrombose | < 0,1 % |
| Extragenitale Ursachen | |
| Milcheinschuss | |
| Mastitis puerperalis | 2-27 % |
| Thrombophlebitis | 0,1 % |
| Harnwegsinfektion/Pyelonephritis | 1-3 % |
| Pneumonie | |
| Sepsis und septischer Schock | |
| Puerperalsepsis | 0,05 % |
Lochialstau, Endometritis, Endomyometritis: Als Endometritis wird eine Entzündung der Plazentahaftfläche sowie des Endometriums, als Endomyometritis eine Mitbeteiligung des Myometriums, bezeichnet. Die Endo(myo)metritis entsteht durch eine Keimaszension während oder nach der Geburt. Begünstigt wird die Erkrankung durch einen vorzeitigen Blasensprung, einen protrahierten Geburtsverlauf, häufige vaginale Untersuchungen unter Geburt, einer Plazentaretention, operative Eingriffe und einen Lochialstau als Folge einer Uterusrückbildungsstörung. Das Risiko nach einem Kaiserschnitt ist circa 30-40 % höher als nach vaginaler Entbindung. Bei beginnenden Endo(myo)metritis können zunächst subfebrile Temperaturen bestehen. Typische Symptome sind ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit (Stirn-)Kopfschmerzen, Unterbauchschmerzen, übel riechende Lochien, Subinvolutio mit weichem druckdolenten Uterus und stärkere vaginale Blutungen. Bei der Palpation oberhalb der Symphyse imponiert typischerweise ein seitlicher Uteruskantenschmerz.
In der vaginalen Untersuchung sollte auf einen Portioschiebeschmerz und einen geschlossenen Zervikalkanal geachtet werden. In der erweiterten Diagnostik können eventuelle Plazentareste sonografisch ausgeschlossen werden. Eine Erregerdiagnostik erfolgt mittels vaginalem Abstrich - ein Harnwegsinfekt wird durch einen Urinstatus ausgeschlossen. Infektionsparameter sollten initial und zur Verlaufsbeurteilung regelmäßige kontrolliert werden, auch um eine beginnende Sepsis zu erkennen. Das Erregerspektrum umfasst Bakterien der vaginalen und perianalen Mikrobioms wie unter anderem Enterokokken, Staphylokokken oder Streptokokken.
Die Therapie der Endo(myo)metritis erfolgt durch eine intravenöse antibiotische Monotherapie mit Aminopenicillinen, gegebenenfalls in Kombination mit Metronidazol bei Verdacht auf Anaerobier (Darmkeimen) für 7-10 Tage. Eine Gabe von Oxytocin ist insbesondere bei bestehendem Lochialstau zur Kontraktionsförderung indiziert, gegebenenfalls mit Katheterisierung und Dilatation der Zervix. Bei Verdacht auf Plazentaresiduen ist die Durchführung einer Kürettage angezeigt. Präventiv sollte die Zahl der vaginalen Untersuchungen so gering wie möglich gehalten werden (z.B. durch den Einsatz nicht-vaginaler Handgriffe). Bei operativen Eingriffen (vaginal-operativer Entbindung, Schnittentbindung und instrumenteller Nachtastung/ Kürettage) ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe indiziert [7]. Durch frühes Anlegen und Stillen wird die Oxytocinsekretion unterstützt, welche die uterine Kontraktion stimuliert und somit den Lochialfluss fördert. Unterstützt wird dies mechanisch durch intermittierende Bauchlage der Wöchnerin (Anteversio uteri) [3]. Der Einsatz von Tee mit Hirtentäschel (Capsella), Frauenmantel (Alchemilla) und Melisse (Melissa officinalis) zur Förderung der Rückbildung hat sich bewährt.
Bei Wöchnerinnen mit persistierendem Fieber über 24-48 Stunden unter einer antibiotischen Therapie und bei unklarer klinischer Symptomatik, kann die Durchführung einer erweiterten Bildgebung mittels CT-Diagnostik erforderlich sein. So können schwerwiegende seltenere Krankheitsbilder wie eine septische Ovarialvenenthrombose, ein pelviner Abszess oder eine parametrane Phlegmone diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.
Puerperalsepsis: Eine gefürchtete Komplikation der Endo(myo)metritis ist die Puerperalsepsis. Als Sepsis bezeichnet man eine dysregulierte Reaktion des Körpers auf eine Infektion mit einhergehender Organdysfunktion, die lebensbedrohlich ist. Wöchnerinnen mit einer Puerperalsepsis zeigen die Symptome einer Endo(myo)metritis mit typischen Sepsiszeichen. Hierzu gehört eine Kreislaufinstabilität mit Hypotension und Tachykardie, ein erhöhter Sauerstoffbedarf und eine erhöhte Atemfrequenz sowie ein eingetrübtes Bewusstsein. Im Verlauf drohen Organdysfunktionen bis hin zum Organversagen. Laborchemisch zeigen sich erhöhte Infektparameter (erhöhtes CRP, erhöhtes Procalcitonin als Hinweis auf eine bakterielle Infektion), eine Leukozytose oder Leukopenie sowie eine Thrombozytopenie. Diagnostisch wegweisend für Organdysfunktionen sind ein erhöhtes Kreatinin, veränderte Gerinnungsparameter und eine Hyperbilirubinämie. Die Entnahme von Blutkulturen sowie ein vaginaler Abstrich zur Erregerbestimmung sollte erfolgen.
Häufigste Erreger der Puerperalsepsis sind Streptokokken der Gruppe A (90 %), Staphylokokken oder Enterokokken. Empfohlene Therapie bei Streptokokken ist eine Kombination aus Penicillin G und Clindamycin, alternativ kann Vancomycin gegeben werden. Bei Keimen des perianalen und intestinalen Mikrobioms ist Meropenem die Substanz der Wahl. Bei Verdacht auf eine Puerperalsepsis ist eine intensivmedizinische Überwachung frühzeitig in Erwägung zu ziehen. Der zeitnahe Therapiebeginn sowie die engmaschige Überwachung sind entscheidend für die Prognose [8].
Wundheilungsstörung: Wundheilungsstörungen und Infektionen von Geburtsverletzungen oder Laparotomiewunden bei Sectio caesarea können ebenfalls Ursache für Fieber im Wochenbett sein. Zeichen für einen Wundinfekt sind Schwellung, Spannung, Rötung und Schmerzen der betroffenen Wunde, Entleerung von Eiter oder Sekret sowie belegte Wundränder. Starke Schmerzen beim Sitzen sind ein klinisches Warnsignal.
Zunächst sollte eine sorgfältige Inspektion mit Entnahme eines Abstriches der betroffenen Wunde erfolgen. Ein Abszess sollte sonografisch, gegebenenfalls auch computertomografisch ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf eine Infektion der Geburtsverletzung ist eine vaginale und ggf. rektale Untersuchung obligat. Hierbei ist auch auf paravaginale Hämatome zu achten, die sich sekundär infizieren können. Ein pelviner Abszess, eine parametrane Phlegmone oder okkulte Läsionen der Analschleimhaut sind differenzialdiagnostisch auszuschließen. Eine Blutentnahme zur Bestimmung der Infektparameter sollte bei ausgeprägtem Krankheitsgefühl und hohem Fieber um die Entnahme von Blutkulturen ergänzt werden.
Die Therapie richtet sich nach klinischem Befund und allgemeinem Krankheitsgefühl der betroffenen Patientin. Lokale Maßnahmen wie Kühlung und lokale Wundreinigung, zudem Spülung und kurze Sitzbäder mit zum Beispiel Eichenrinde sind die primären Maßnahmen. Zusätzlich ist für ausreichende antiphlogistische Analgesie zum Beispiel durch Doclofenac-Zäpfchen Sorge zu tragen.
Abszesse müssen eröffnet und die Abzsesshöhle regelmäßig gespült werden. Bei Spannungen an Wundnähten kann es sinnvoll sein, diese zu lösen. Wunddehiszenzen im Vulvovaginalbereich heilen sekundär und können gegebenenfalls nach Abschluss des Wochenbetts rekonstruiert und neu verschlossen werden. Bei Wunddehiszenzen oder Abszessen der Sectionaht kann eine Vakuumtherapie den Heilungsverlauf begünstigen und so eine Sekundärnaht rascher ermöglichen. Bei ausgeprägter Infektion und erhöhten Infektwerten sollte eine antibiotische Therapie mit Cephalosporinen der 2. oder 3. Generation in Kombination mit Metronidazol erfolgen.
Begünstigende Faktoren für Wundheilungsstörungen sind Adipositas, Diabetes Mellitus, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, subkutane Hämatome, eine therapeutische Antikoagulation sowie eine bereits bestehende Infektion wie ein Amnioninfektionssyndrom. Zur Vermeidung einer Wundheilungsstörung sollte auf eine ausreichende Adaptation der Wundränder geachtet werden. Zur Prophylaxe empfiehlt sich auf das Heben schwerer Lasten nach Sectio oder Geburtsverletzung zu verzichten. Eine regelmäßige Wundkontrolle sollte durch die ambulant betreuende Hebamme erfolgen.
Septische Ovarialvenenthrombose: Die Ovarialvenenthrombose ist eine seltene Komplikation des Wochenbetts und tritt meist in den ersten zwei Wochen postpartal auf. Sie betrifft häufiger die rechte Seite und wird meistens bedingt durch eine Endo(myo)metritis. Weitere Risikofaktoren sind Gerinnungsstörungen, junges Alter der Mutter (< 20 Jahre), Sectio caesarea sowie Präeklampsie. Wegweisende Befunde neben den Leitsymptomen Fieber (> 39 °C) und Schüttelfrost sind Unterbauchschmerzen der betroffenen Seite bis in die Flanken ausstrahlend. Des Weiteren sind unspezifische gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Blasen- und Darmentleerungsstörungen mit aufgeblähtem Abdomen (Darmparalyse) und ein allgemeines Krankheitsgefühl Teil des Krankheitsbildes.
Eine Leukozytose zeigt sich häufig, zusätzlich ist eine Erhöhung des CRP möglich. Zur Diagnosesicherung sollte eine Computertomografie mit intravenösem Kontrastmittel erfolgen. Die konservative Therapie der Ovarialvenenthrombose besteht aus der Kombination einer therapeutischen Antikoagulation mit stillverträglichem Heparin sowie einer antibiotischen Therapie zum Beispiel mit Piperacillin/Tazobactam. Die Notwendigkeit einer therapeutischen Eskalation zum operativen Vorgehen ist sehr selten. Das Spektrum reicht dabei situativ von der einfachen Ligatur der Ovarialvene bis hin zur Adnexektomie und additiver Hysterektomie bei infizierter Gebärmutter.
Milchstau & Mastitis: Ab zwei Wochen postpartum kann es durch unzureichende Entleerung einer Brust zu einem Milchstau kommen. Gründe sind unter anderem die oft gleiche Stillposition, längere Stillpausen (Kind schläft plötzlich nachts länger) oder Druckstellen durch Kleidung/BH. Die meist nur eine Brust betreffende Stelle ist hart und druckschmerzhaft sowie gerötet und überwärmt. Leichte Krankheitssymptome (Temperaturanstieg, Kopf- und Gliederschmerzen) sind Anzeichen für ein sich ankündigendes Infektgeschehen. Hier ist eine konservative Intervention durch primäre Entleerung des betroffenen Bereiches wichtig, welche durch manuelles Ausstreichen unterstützt wird. Supportiv sind feuchte Wärme (Tücher) vor und Kühlung nach dem Stillen (z.B. Quark oder Weißkohlblätter). Ein nicht adäquat behandelter Milchstau oder ein Bakterieneintritt durch nicht mehr intakten Hautschutz, verursacht durch periareoläre Risse und Fissuren, kann zu einer Mastitis puerperalis führen.
Charakteristisch für eine Mastitis ist die Schwellung, Rötung und der starke Schmerz einer Brust sowie eine lokale Lymphknotenschwellung. Begleitend besteht oft hohes Fieber mit Schüttelfrost und ein ausgeprägtes allgemeines Krankheitsgefühl. In der Tastuntersuchung zeigt sich eine Verhärtung des betroffenen Milchgangs - ein Abszess sollte sonografisch ausgeschlossen werden. Die häufigsten Erreger der Mastitis sind die Hautkeime Staphylococcus aureus (bis zu 90 %) oder betahämolysierende Streptokokken. Führen oben genannte konservative Maßnahmen nach 24 Stunden nicht zur Besserung (der Mastitis) sollte eine antibiotische Therapie mit stillfreundlichem Flucloxacillin oder Cefazolin erfolgen. Zur Schmerzreduktion empfiehlt sich die Einnahme von Ibuprofen oder Paracetamol.
Ein sekundäres Abstillen ist nicht notwendig, kann bei rezidivierenden Mastitiden jedoch von der Wöchnerin gewünscht oder aufgrund des Leidensdrucks erwogen werden. Als Prophylaxe sollte regelmäßig aus beiden Brüsten gestillt und ein Nuckeln an den Brustwarzen vermieden werden. Zudem sollte die Brust täglich mit klarem Wasser gewaschen sowie die Stilleinlagen regelmäßig gewechselt werden.
Harnwegsinfekt/Pyelonephritis: Eine Infektion der Harnwege ist eine der häufigsten Komplikationen im Wochenbett. Patientinnen leiden unter Brennen beim Wasserlassen, trübem, übelriechender Urin, Hämaturie, vermehrter Harndrang häufig in Zusammenhang mit geringer Harnausscheidung sowie suprapubischen Schmerzen. Bei komplizierten Verläufen kann ebenfalls Fieber und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl auftreten. Eine Komplikation des Harnwegsinfekts ist die Pyelonephritis, eine Infektion des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms, welche durch Nierenklopfschmerz, Flankenschmerzen und Fieber charakterisiert ist. Unbehandelt kann sie zu einer Urosepsis führen. Ursächlich ist eine Keimaszension des vaginalen und analen Mikrobioms, größtenteils Escherichia coli Stämme (> 80-90 %). Begünstigt wird der Harnwegsinfekt durch Harnröhrenkatheterisierung. Zur Diagnosesicherung sollte eine Urinuntersuchung mit Nierensonografie erfolgen.
Bei einem einfachen unkomplizierten Harnwegsinfekt kann zunächst eine Einmaltherapie mit Fosfomycin erfolgen. Zudem ist auf eine ausreichende Trinkmenge und gegebenenfalls Analgesie mit zum Beispiel Ibuprofen zu achten. Bei schweren Verläufen mit Fieber sowie hohen Entzündungswerten und bei Pyelonephritis sollte eine intravenöse antibiotische Therapie mit Cephalosporinen der 2. und 3. Generation unter stationären Bedingungen erfolgen [9].
Peripartale SARS-CoV-2-Infektion: Eine Infektion mit SARS-CoV-2 kann ebenfalls ursächlich für postpartales Fieber sein. Für die Wöchnerin besteht kein erhöhtes Infektionsrisiko im Vergleich zur gleichaltrigen weiblichen Normalbevölkerung. Kommt es zur Infektion, besteht ebenfalls kein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf. Eine Trennung von Mutter und gesundem Kind ist bei SARS-CoV-2-Infektion beziehungsweise COVID-19-Erkrankung nicht erforderlich, wenn Hygieneregeln und Maßnahmen zur Vermeidung einer Virusübertragung eingehalten werden. Haut-zu-Haut Kontakt zwischen Mutter und Kind soll unter Einhaltung der Hygieneregeln und -maßnahmen (Händedesinfektion, MNS, kein Schleimhautkontakt (kein Küssen) ermöglicht werden [10].
Das Stillen wird auch bei SARS-CoV-2-Infektion der Mutter im internationalen Konsens der Fachgesellschaften befürwortet. Das Risiko einer Übertragung von SARS-CoV-2 durch Muttermilch ist bei Einhaltung der Hygieneempfehlungen sehr gering [11]. Seltene Einzelfallberichte über Virusnachweise (RT-PCR) in der Muttermilch lassen eine Erregerübertragung möglich erscheinen. Ob es sich hierbei um replikationsfähige und somit infektiöse Viren handelt, ist unklar. Neben den bekannten Vorteilen des Stillens ist zudem ein passiver Immunschutz durch das Stillen denkbar. Positive Antikörpernachweise bei gleichzeitig negativer Virus-PCR aus Muttermilch von SARS-CoV-2-positiven Schwangeren stützen diese Hypothese. Eine Auswertung der multinationalen INTERCOVID Kohortenstudie (706 Schwangere mit COVID-19 im Vergleich mit 1.424 Schwangeren ohne COVID-19) zeigte keine erhöhte Rate SARS-CoV-2-positiv getesteter Neugeborener durch das Stillen (relatives Risiko 1,10; 95%-Konfidenzintervall 0,66-1,85) [12].
Wöchnerinnen mit symptomatischer SARS-CoV-2-Infektion haben ein erhöhtes Thromboserisiko. Im stationären Setting ist eine prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin empfohlen. Eine Fortführung nach Entlassung für die Dauer der COVID-19-Smptomatik erscheint sinnvoll. Bestehen zusätzliche Risikofaktoren für eine Thrombose, sollte die Antikoagulation bis zum Abschluss des Wochenbetts erfolgen. Bei asymptomatischen Verläufen ohne weitere thromboembolische Risikofaktoren kann in der ambulanten Betreuungssituation auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden.
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Fazit.
Die aufmerksame Beobachtung und Wahrnehmung der Wöchnerin steht unumstritten im Mittelpunkt der Nachsorge. Entzündungen und Infektionen lassen sich so frühzeitig erkennen. Dies ist die wichtigste Voraussetzung, um rechtzeitig zu behandeln und Komplikationen vorzubeugen.
Häufig sind bei Infektionen im Wochenbett konservative und nicht-medikamentöse Maßnahmen ausreichend. In seltenen Fällen, die es jedoch zu erkennen gilt, ist eine weitergehende stationäre Abklärung und Therapie indiziert.