不同新生儿危重评分对超低体重儿死亡风险的预测价值比较

Abstract

目的：

比较不同危重评分对超低体重儿死亡风险的预测价值。

方法：

收集2019年1月1日至2020年1月1日南京医科大学附属儿童医院、南京医科大学附属妇产医院、南京医科大学第一附属医院新生儿科收治的所有超低体重儿，排除入院年龄1 h及以上、胎龄37周及以上、各项评分所需资料不全者。收集患儿的临床资料，计算患儿新生儿危重病例评分（NCIS）、新生儿急性生理学评分Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ（SNAPPE-Ⅱ）、新生儿临床危险指数（CRIB）和新生儿临床危险指数Ⅱ（CRIB-Ⅱ）。比较死亡组与存活组的各项危重评分，采用受试者操作特征曲线评估各项危重评分对超低体重儿死亡风险的预测价值，并采用Pearson相关分析法分析各项危重评分与超低体重儿出生体重和胎龄的相关性。

结果：

共纳入192例超低体重儿，其中存活114例，死亡78例。死亡组与存活组出生体重、胎龄及阿普卡评分差异均有统计学意义（均 P<0.01）。死亡组与存活组NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB和CRIB-Ⅱ评分差异均有统计学意义（均 P<0.01），但CRIB对患儿死亡风险的预测价值相对较高，其曲线下面积为0.787，敏感度为0.678，特异度为0.804，约登指数为0.482。各评分与超低体重儿出生体重和胎龄均存在一定的相关性（均 P<0.05），其中CRIB-Ⅱ和CRIB与超低体重儿出生体重和胎龄的相关系数较大，而NCIS与超低体重儿出生体重和胎龄的相关系数在五种评分中均最小（分别为0.191和0.244）。

结论：

五种危重评分中，CRIB对于超低体重儿的死亡风险预测价值更高，而我国主导推广的NCIS的敏感度及特异度相对较低，需要进一步修订以适应临床需要。

新生儿急性生理学评分Ⅱ（score for neonatal acute physiology version Ⅱ，SNAP-Ⅱ）;新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ（simplified version of the score for neonatal acute physiology perinatal extension，SNAPPE-Ⅱ）;新生儿临床危险指数（clinical risk index for babies，CRIB）;新生儿危重病例评分（neonatal critical illness score，NCIS）;动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO）;吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO）;受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）;曲线下面积（area under the curve，AUC）;

从20世纪80年代起，我国各省市陆续建立了新生儿重症监护室。随着抢救技术的提高，极低体重儿和超低体重儿的病死率逐年下降 ^{[ 1- 2]} 。然而，监护室中危重症患儿病情变化往往较快，如果首发症状不典型，易致漏诊或误诊。因此，危重超低体重儿死亡风险的早期预测评估对及时准确判断病情显得尤为重要。

目前，临床常用的国内外新生儿预后评估体系有SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB、CRIB-Ⅱ以及NCIS ^{[ 3- 7]} 。然而，以上评分对于我国超低体重儿的死亡风险评估价值仍未可知。鉴于此，本文系统比较了上述五种常用危重评分在超低体重儿死亡风险预测中的敏感度和特异度，以评估其临床预测价值。

收集2019年1月1日至2020年1月1日南京医科大学附属儿童医院、南京医科大学附属妇产医院、南京医科大学第一附属医院新生儿科收治的所有超低体重儿（出生体重小于1000 g）。纳入标准：入院年龄小于1 h，胎龄小于37周。排除各项评分所需资料不全者。最终纳入192例超低体重儿，其中南京医科大学附属儿童医院63例，南京医科大学附属妇产医院70例，南京医科大学第一附属医院59例；存活114例，死亡78例（家长担心预后放弃治疗死亡9例，经济原因放弃治疗死亡4例，治疗中死亡65例）。入院24 h后放弃治疗且出院死亡者亦统计入死亡病例。

两名研究者分别收集192例超低体重儿的临床资料，并交由第三名研究者核对、录入。临床资料包含基线资料（日龄、出生体重、胎龄、性别、羊水性质、孕母感染情况、复苏及阿普卡评分情况）、临床诊断（入院诊断及出院诊断）、出生24 h内NCIS评分资料（包含心率、收缩压、呼吸、血氧分压、血液酸碱度、血钠、血钾、血肌酐、血尿素氮、红细胞压积、胃肠道表现）、出生12 h内SNAP-Ⅱ评分资料（包含平均动脉压、最低体温、PaO ₂/FiO ₂、血液酸碱度、惊厥、尿量）、出生12 h内SNAPPE-Ⅱ评分资料（包含平均动脉压、最低体温、PaO ₂/FiO ₂、血液酸碱度、惊厥、尿量、出生体重、5 min阿普卡评分、小于胎龄儿）、出生12 h内CRIB评分资料（包含出生体重、胎龄、先天畸形、最大碱剩余、最小吸入氧浓度、最大吸入氧浓度）以及出生1 h内CRIB-Ⅱ评分资料（包含出生体重、胎龄、最大碱剩余、最低体温）。本研究经由研究主席单位南京医科大学附属儿童医院伦理委员会审批（NJCH202004037-1）。

数据分析由SPSS 13.0软件完成。服从正态分布的定量数据用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，两组间比较采用 t或 t′检验；偏态分布的定量数据用中位数（上下四分位数）[ M（Q ₁ ， Q ₃ ）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；定性数据采用Pearson χ ² 检验。两连续性变量间的相关性分析采用Pearson相关分析。绘制ROC曲线，收集AUC、可信区间、敏感度、特异度及约登指数等相关指标。 P<0.05为差异具有统计学意义。

死亡组与存活组出生体重、胎龄及阿普卡评分差异有统计学意义（均 P<0.01），见 表1。结果提示，超低体重儿的生存结局可能与出生体重、出生胎龄及阿普卡评分有关。

表 1 超低体重儿死亡组与存活组基线资料比较

Table 1 Baseline data of fatal group and survival group of extremely low birth weight infants

[ M( Q ₁ , Q ₃ ) 或 $\overline{x}\pm s$ 或 n]

组别	n	入院年龄 （h）	出生体重 （g）	胎龄 （周）	性别 （男/女）	羊水性质 （正常/异常）	孕母感染 （有/无）	1 min阿普卡评分	5 min阿普卡评分
存活组	114	0.28（0.18，0.59）	864±103	27.6±2.0	48/66	90/24	33/81	7.1±2.1	8.4±1.4
死亡组	78	0.36（0.20，0.62）	799±131	26.5±2.0	42/36	63/15	28/50	5.7±2.5	7.8±1.7
Z/ t′/ t/ χ 2 值	—	–1.254	3.663	3.679	2.564	0.095	1.032	4.147	2.935
P值	—	>0.05	<0.01	<0.01	>0.05	>0.05	>0.05	<0.01	<0.01

“—”：无相关资料.

死亡组与存活组NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB和CRIB-Ⅱ评分差异均有统计学意义（均 P<0.01），见 表2。结果提示，这五种危重评分对超低体重儿的生存结局均有一定的预测能力。

表 2 超低体重儿死亡组与存活组各危重评分比较

Table 2 Illness severity scores of fatal group and survival group of extremely low birth weight infants

[ $\overline{x}\pm s$ 或 M( Q ₁ , Q ₃ )]

组别	n	NCIS	SNAP-Ⅱ	SNAPPE-Ⅱ	CRIB	CRIB-Ⅱ
存活组	114	94±7	9（5，17）	26.00（17.00，36.25）	3.00（1.00，5.00）	9.89±2.37
死亡组	78	89±6	16（7，29）	39.50（22.00，56.75）	7.00（2.75，10.25）	11.79±2.83
Z/ t值	—	4.082	–3.313	–3.546	–5.624	–5.056
P值	—	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

“—”：无相关资料. NCIS：新生儿危重病例评分；SNAP-Ⅱ：新生儿急性生理学评分Ⅱ；SNAPPE-Ⅱ：新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ；CRIB：新生儿临床危险指数.

ROC曲线分析结果显示，对于超低体重儿结局的预测，CRIB的AUC最大（0.787），其后依次为CRIB-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、NCIS、SNAP-Ⅱ，见 图1和 表3。结果提示，CRIB对超低体重儿死亡风险的预测价值更大。

图 1 .

各危重评分预测超低体重儿结局的受试者操作特征曲线SNAP-Ⅱ：新生儿急性生理学评分Ⅱ；SNAPPE-Ⅱ：新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ；CRIB：新生儿临床危险指数；NCIS：新生儿危重病例评分.

表 3 各危重评分预测超低体重儿结局的受试者操作特征曲线分析结果比较

Table 3 Sensitivity, specificity, Youden’s index and AUC of illness severity scores in predicting clinical outcomes of extremely low birth weigh infants

危重评分名称	敏感度	特异度	约登指数	AUC
AUC（95% CI）	标准误	P值
NCIS	0.390	0.856	0.246	0.667（0.580~0.753）	0.044	<0.01
SNAP-Ⅱ	0.373	0.897	0.270	0.653（0.561~0.744）	0.047	<0.01
SNAPPE-Ⅱ	0.593	0.784	0.377	0.688（0.596~0.780）	0.047	<0.01
CRIB	0.678	0.804	0.482	0.787（0.712~0.862）	0.038	<0.01
CRIB-Ⅱ	0.559	0.794	0.353	0.730（0.647~0.813）	0.042	<0.01

AUC：曲线下面积；NCIS：新生儿危重病例评分；SNAP-Ⅱ：新生儿急性生理学评分Ⅱ；SNAPPE-Ⅱ：新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ；CRIB：新生儿临床危险指数.

Pearson相关分析结果显示，各评分与超低体重儿出生体重和胎龄均存在一定的相关性（均 P<0.05），其中CRIB-Ⅱ、CRIB与超低体重儿出生体重和胎龄的相关系数较大，而NCIS与超低体重儿出生体重和胎龄的相关系数在五种危重评分中均最小（ 表4）。结果提示，NCIS对超低体重儿死亡风险预测价值不高的原因可能是其与超低体重儿出生体重和胎龄的相关性较弱之故。

表 4 各危重评分与超低体重儿出生体重、胎龄的相关性分析结果

Table 4 Results of correlation analysis of illness severity scores with birth weight and gestational age in extremely low birth weigh infants

危重评分名称	与出生体重的相关性		与出生胎龄的相关性
r值	P值		r值	P值
NCIS	0.191	<0.05		0.244	<0.01
SNAP-Ⅱ	0.307	<0.01		0.290	<0.01
SNAPPE-Ⅱ	0.488	<0.01		0.396	<0.01
CRIB	0.576	<0.01		0.805	<0.01
CRIB-Ⅱ	0.701	<0.01		0.520	<0.01

NCIS：新生儿危重病例评分；SNAP-Ⅱ：新生儿急性生理学评分Ⅱ；SNAPPE-Ⅱ：新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ；CRIB：新生儿临床危险指数.

超低体重儿各器官功能尚不成熟，颅脑生发层血管破裂易发生脑室出血，可直接引起中枢神经系统急性损害，导致脑室周围白质软化和慢性脑损伤的形成；呼吸系统发育不完善则易发生呼吸窘迫、呼吸暂停等，长时间氧自由基损伤会造成慢性肺病以及早产儿视网膜病变。及时采取干预措施可有效降低超低体重儿残障程度、改善患儿出院后的生活质量。基于此，准确预测并判断超低体重儿的死亡风险是指导临床治疗及改善预后的关键。目前，有关新生儿危重评分体系如SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、NCIS的研究主要集中在足月儿、早产儿及极低体重儿的“存活-死亡”结局 ^{[ 8- 9]} ，而对于早产儿，特别是超低体重儿死亡风险的预测研究却少见报道。

本文资料显示，NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB和CRIB-Ⅱ对超低体重儿出院前的“存活-死亡”结局均有不同程度的预测价值。但总体而言，CRIB具有更明显的优势，其针对超低体重儿的AUC值为0.787（标准误为0.038），预测效能（包括敏感度和特异度）大于另外四种评分。CRIB评分能够更精确地预测超低体重儿的死亡风险可能是因为其评价指标含有吸入氧浓度、血气剩余碱和出生体重。最大吸入氧浓度可以反映超低体重儿出生时肺脏发育成熟情况，剩余碱体现了内环境的稳定程度，而出生体重低是早产儿死亡的重要危险因素 ^[10] 。Gagliardi等 ^[11] 对720例极低体重儿进行死亡风险预测发现，相较于SNAPPE-Ⅱ（AUC为0.84），CRIB和CRIB-Ⅱ体现出更佳的区分度（AUC分别为0.90和0.91）。McLeod等 ^[12] 在一项荟萃分析研究中比较了CRIB、CRIB-Ⅱ、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ等六种评分系统，发现CRIB对胎龄小于32周极低体重儿出院前死亡风险的预测价值最高。作为CRIB的改良版本，CRIB-Ⅱ虽然也较适用于极低体重儿和超低体重儿，然而其要求评分（包括血气碱剩余数值）在新生儿出生后1 h内完成，这对于没有产科的儿童专科医院及缺少新生儿重症监护室专有血气仪的基层妇产医院很难实现，在我国应用推广价值较低。

2001年发布的NCIS是国内唯一统一推广应用的新生儿危重症评分法。其包含了10项条目细则，要求在新生儿出生后24 h内完成评分。相较于其他评分，NCIS评分的时间窗较为宽松，更符合我国国情，尤其是满足了设备仪器较为简陋、检测效率较为低下的广大基层医院的需要。陈克正等 ^[13] 对767例新生儿进行回顾分析，评估NCIS的有效性与实用性，认为患儿病死率随着危重级别提升明显升高，危重组的病死率为21.22%，极危重组的病死率增至68.53%，NCIS诊断准确率可达91.45%。但由于NCIS评分制订之初参考的对象主要为足月儿，极低体重儿和超低体重儿纳入较少 ^[6] ，是否适用于低体重儿有待证实，因此本研究对NCIS在超低体重儿死亡风险中的预测价值进行了评价。本文资料显示，NCIS对于超低体重儿死亡风险预测的敏感度较低（AUC为0.667，敏感度为0.390，特异度为0.856）。进一步行相关性分析发现，在五种危重评分中，NCIS与超低体重儿出生体重和胎龄的相关性最弱，这可能是其对超低体重儿死亡风险预测价值相对较低的原因。另外值得注意的是，NCIS含有血钠、血钾水平，但并未发现出生后24 h内合并有严重电解质异常的患儿，且其他几种评分也未纳入电解质评估，因此是否仍需要将血钠、血钾作为评分指标值得进一步研究。另外，有报道提出新生儿出生后24 h内的血尿素氮和血肌酐水平是母体肾功能的一种近似反映 ^[14] ，并不能及时、准确体现患儿自身肾功能的动态变化 ^{[ 15- 16]} ，因此血尿素氮和血肌酐的纳入也值得商榷，改为尿量监测可能更为简便，且可避免抽血和仪器检测，缩短了测评时间。

综上所述，本研究通过回顾性分析发现在NCIS、SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB和CRIB-Ⅱ五种危重评分中，CRIB对于超低体重儿出院前的死亡风险预测价值更高，而我国主导推广的NCIS敏感度和特异度相对较低，需要进一步修订以适应临床需要。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

南京市卫生科技发展专项（YKK20127）