2008—2020年江苏省淮安市围产儿出生缺陷变化趋势及影响因素分析

Abstract

目的

：分析2008—2020年淮安市围产儿出生缺陷的发生情况、变化趋势及其影响因素。

方法

：数据来源于江苏省淮安市妇幼卫生信息系统中2008—2020年的监测数据以及淮安市统计年鉴。以年度变化百分比和平均年度变化百分比（AAPC）为主要指标，采用JoinPoint回归描述十三年间淮安市出生缺陷发生的变化趋势。采用Spearman相关性分析探讨出生缺陷发生率与人口出生率、结婚登记率及高龄产妇分娩占比的相关性。

结果

：2008—2020年，淮安市共发生围产儿出生缺陷3414例，出生缺陷发生率为4.6‰（3414/736 608），且表现为明显的上升趋势（AAPC=8.8%， t=3.2， P<0.01），2016年为变化转折点。在24类出生缺陷中，先天性心脏病发病率急剧上升，已成为顺位第一疾病，而无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等神经管缺陷发病率下降明显。出生缺陷率与人口出生率呈负相关（ r=–0.751， P<0.01），与结婚登记率无明显相关性（ r=–0.516， P>0.05），与高龄产妇分娩占比呈正相关（ r=0.726， P<0.01）。

结论

：2008—2020年，淮安市出生缺陷发生率整体呈上升趋势，先天性心脏病已成为第一顺位的出生缺陷，高龄产妇分娩占比与出生缺陷之间关系密切。

年度变化百分比（annual percent change，APC）;平均年度变化百分比（average APC，AAPC）;置信区间（confidence interval，CI）;

出生缺陷是指胚胎或胎儿生长发育过程中出现的身体结构、功能及代谢等方面的异常，通常包括先天畸形、染色体异常、遗传代谢性疾病、功能异常 ^[1] 。出生缺陷严重影响出生人口质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担，已成为衡量一个国家或地区初级卫生保健服务质量的重要评价指标。

近年来，我国新生儿出生缺陷致死率不断降低，部分重大出生缺陷发生率也呈下降趋势，但出生缺陷绝对数庞大、病种繁多、病因复杂等问题依然突出 ^[2] 。既往研究多从妊娠方式、孕次、胎儿数量、孕产妇营养状况、用药、二手烟暴露等个体层面分析出生缺陷发生的影响因素 ^{[ 3- 9]} 。除了个体因素外，社会经济状况、气象因素、环境因素、卫生服务利用情况、预防干预政策等社会因素也与出生缺陷之间存在关联 ^{[ 10- 15]} ，从而导致不同地区间出生缺陷发生情况可能存在差异。

目前，出生缺陷相关研究数据主要来源于出生缺陷医院监测，由于各地区的监测水平、筛查策略不同，其结果也不尽相同 ^{[ 15- 20]} 。利用医院监测数据，开展地区针对性危险因素识别研究，同时结合地区统计年鉴，将有利于在宏观层面掌握出生缺陷的地区流行趋势和发生原因。基于此，本研究利用2008—2020年江苏省淮安市妇幼卫生信息系统中的监测数据和淮安市统计年鉴数据，了解淮安市出生缺陷发生情况和变化趋势，并探索影响出生缺陷发生率的潜在社会因素，以期为降低出生缺陷率和致残率，提高新生儿存活率和生活质量提供参考。

研究对象为2008年1月1日至2020年12月31日在江苏省淮安市所有助产机构出生的孕满28周至出生后7 d的围产儿，共736 608名。利用江苏省淮安市妇幼卫生信息系统，收集围产儿数、围产儿基本情况、缺陷儿出生状况及转归结局等医院监测信息。出生缺陷的诊断及分类均严格按照《中国妇幼卫生监测工作手册》和《主要先天畸形诊断手册》 ^{[ 21- 22]} 执行，由监测医院的主管医生负责诊断，共包括24种疾病：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂合并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其他畸形、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、马蹄内翻足、多指、并指、肢体短缩、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征（21-三体综合征）、先天性心脏病、其他畸形（以上23种疾病除外的畸形）。此外，根据淮安市统计年鉴，搜集人口出生率、结婚登记率和35岁以上产妇所生儿童数占总围产儿数比例（简称高龄产妇分娩占比）等信息，探究影响出生缺陷发生率变化的社会因素。

出生缺陷医院监测以监测医院内出生的围产儿为对象。在每个监测医院，首先由主管医生利用临床观察、体格检查以及辅助手段对围产儿进行出生缺陷诊断，而后由专业的监测人员填写妇幼卫生年报报表，即《出生缺陷儿登记卡》和《围产儿情况调查表》，最终由妇幼保健机构核实报表后汇总至全国妇幼卫生监测办公室。

为保证监测数据的真实准确，要求各辖区妇幼保健机构每月自查辖区内所有监测机构上报的出生缺陷监测信息情况，市级妇幼保健院每月逐一审核出生缺陷登记卡填写情况，每季度进行漏报和错报检查，省级妇幼保健院对全年出生缺陷监测数据进行质量控制，确保数据的准确性。

采用JoinPoint 4.8.0.1软件建立JoinPoint回归模型 ^[23] 进行时间趋势分析，描述2008—2020年淮安市出生缺陷发生率的变化趋势。以APC和 AAPC为JoinPoint模型的主要结果指标，两者均代表变量随年份变化的百分比，前者用于评估各分段区间内部趋势，后者用于评价整体的变化趋势 ^{[ 24- 25]} 。通过JoinPoint模型将出生缺陷发生率的变化分成若干有统计学意义的趋势区段，寻找显著的分段点，进而分析分段点产生的背景和原因。采用Spearman相关性分析探讨2008—2020年淮安市出生缺陷发生率与人口出生率、结婚登记率及高龄产妇分娩占比的关系。

2008年1月1日至2020年12月31日，淮安市共监测围产儿736608名，出生缺陷3414例，出生缺陷发生率为4.6‰。出生缺陷患儿中，男性1990例（58.3%），女性1387例（40.6%），性别不明37例（1.1%）；城镇2015例（59.0%），农村1399例（41.0%）；存活2760例（80.8%），死胎死产486例（14.2%），0~6 d内死亡168例（4.9%）。

2008—2020年出生缺陷发生前10位分别为先天性心脏病（9.83/万）、其他畸形（9.16/万）、多指（7.05/万）、唇裂合并腭裂（3.58/万）、唇裂（3.04/万）、外耳其他畸形（2.39/万）、并指（2.17/万）、小耳（包括无耳）（1.77/万）、先天性脑积水（1.51/万）、直肠肛门闭塞或狭窄（包括无肛）（1.33/万）。 表1列举了2008—2020年各年度前五位出生缺陷疾病及发生率。

表 1 2008—2020年江苏省淮安市前五位出生缺陷类型及发生率

Table 1 Top 5 birth defects in Huai’an city from 2008 to 2020

（×10 ^–5）

年份	第一位	第二位	第三位	第四位	第五位
2008	其他畸形（94.53）	唇裂（59.52）	唇裂合并腭裂（56.02）	先天性心脏病（54.27）	多指（35.01）
2009	其他畸形（123.29）	多指（59.24）	唇裂合并腭裂（54.44）	先天性心脏病（52.84）	并指（32.02）
2010	其他畸形（102.38）	唇裂合并腭裂（55.25）	唇裂（55.25）	多指（42.25）	先天性心脏病（42.25）
2011	其他畸形（73.67）	唇裂（48.59）	唇裂合并腭裂（42.32）	多指（39.18）	先天性脑积水（26.65）
2012	其他畸形（84.01）	唇裂合并腭裂（49.51）	先天性心脏病（45.01）	多指（43.51）	唇裂（22.50）
2013	多指（55.00）	其他畸形（45.83）	唇裂合并腭裂（29.03）	先天性心脏病（18.33）	唇裂（15.28）
2014	其他畸形（63.52）	多指（49.22）	先天性心脏病（36.52）	唇裂合并腭裂（30.17）	直肠肛门闭塞或狭窄（包括无肛）（23.82）
2015	多指（66.10）	其他畸形（45.14）	唇裂合并腭裂（45.14）	唇裂（33.86）	先天性心脏病（27.41）
2016	多指（70.99）	其他畸形（70.99）	先天性心脏病（28.73）	唇裂合并腭裂（27.04）	唇裂（27.04）
2017	多指（117.84）	先天性心脏病（87.94）	其他畸形（84.42）	并指（49.25）	外耳其他畸形（38.69）
2018	多指（136.40）	其他畸形（121.00）	先天性心脏病（114.40）	唇裂合并腭裂（11.00）	唇裂（17.60）
2019	先天性心脏病（636.82）	其他畸形（118.94）	多指（94.16）	外耳其他畸形（39.65）	小耳（包括无耳）（37.17）
2020	先天性心脏病（491.62）	其他畸形（265.66）	多指（198.48）	外耳其他畸形（73.28）	小耳（包括无耳）（61.07）
合计	先天性心脏病（98.29）	其他畸形（70.46）	多指（35.84）	唇裂合并腭裂（30.41）	唇裂（23.89）

其他畸形：除无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂合并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其他畸形、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、马蹄内翻足、多指、并指、肢体短缩、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征、先天性心脏病的出生缺陷.

2008—2020年，22种出生缺陷（除膀胱外翻和联体双胎外）中13种缺陷发生率上升，见 图1。其中先天性心脏病增幅高达805.91%；尿道下裂、并指、小耳（包括无耳）、多指4种缺陷增幅超过400%；食道闭锁或狭窄增幅最小，为16.29%。9种缺陷发生率下降，其中脊柱裂、腹裂、无脑畸形和脑膨出降幅均达到100%，其次分别为唇裂合并腭裂（–89.10%）、唇裂（–69.22%）、肢体短缩（–41.86%）、脐膨出（–30.23%）、先天性脑积水（–12.79%）。至2020年，先天性心脏病已成为顺位第一的出生缺陷疾病类型；多指、外耳其他畸形和马蹄内翻足等缺陷顺位未发生明显变化，始终居于前十名内；唇裂、唇裂合并腭裂、先天性脑积水、脊柱裂和肢体短缩等疾病降至前十名外；小耳（包括无耳）、并指、尿道下裂、腭裂等疾病顺位提前，均上升至前十名内。

图 1 .

2008年与2020年江苏省淮安市围产儿出生缺陷顺位变化颜色代表出生缺陷分类：蓝色（眼、耳、面和颈部先天性畸形），橙色（神经系统畸形），紫色（肌肉、骨骼系统先天性畸形），绿色（消化系统先天性畸形），红色（先天性心脏病），灰色（其他先天性畸形），墨绿色（染色体畸形），亮绿色（泌尿系统畸形）. 实线表示发生率上升，虚线表示发生率下降. 在2008年和2020年，膀胱外翻和联体双胎发生率均为0，未纳入比较.

采用JoinPoint模型分析2008—2020年淮安市围产儿出生缺陷发生率的变化趋势（ 图2）。图中蓝色折线代表实测值，是2008—2020年淮安市出生缺陷实际发生率的变化情况；紫色折线是通过JoinPoint模型拟合的出生缺陷变化的长期趋势。由 图2可见，淮安市围产儿出生缺陷实际发生率最低的年份为2013年（23.37/万），最高的年份为2020年（122.45/万）。JoinPoint拟合曲线显示，淮安市出生缺陷发生率在十三年间呈现先降后升的趋势，但总体表现为上升趋势（AAPC=8.8%， t=3.2， P<0.01）。预测曲线中明显的分段点出现在2016年；其中，2008—2016年出生缺陷发生率呈下降趋势（APC=–5.4%，95% CI：–10.1%~–0.4%），而2016—2020年出生缺陷发生率呈现上升趋势（APC=58.1%，95% CI：31.0%~90.7%）。

图 2 .

2008—2020年江苏省淮安市围产儿出生缺陷发生率变化趋势图出生缺陷发生率=某年某地出生缺陷数/当年该地围产儿数.图中虚线代表节点年份.

2008—2020年淮安市年平均人口550.92万，总出生人口73.66万，总结婚登记694 049对，高龄产妇分娩占比为8.38%。人口出生率在十三年间下降趋势明显（AAPC=–5.0%， t=–6.3， P<0.01），在2012年和2017年发生明显的转折。其中，2008—2012年出生率呈平稳上升趋势（APC=3.2%，95% CI：–0.1%~6.5%）；在2012—2017年和2017—2020年两个时间段均呈现下降趋势（分别为APC=–3.9%，95% CI：–0.8%~6.9%和APC=–16.6%，95% CI：–20.7%~–12.3%），2017年以后下降速度加快。2008—2020年淮安市结婚登记率在2008—2016年上升（APC=4.2%，95% CI：0.8%~7.7%），在2016—2020年表现出明显下降趋势（APC=–11.8%，95% CI：–2.8%~19.9%），转折点为2016年。高龄产妇分娩占比在2008—2012年呈现明显下降趋势（APC=–7.3%，95% CI：–1.7%~12.7%），而在2012—2020年表现出平稳升高趋势（APC=2.9%，95% CI：0.8%~5.1%），转折点为2012年。Spearman分析结果显示，2008—2020年淮安市围产儿出生缺陷率与结婚登记率无明显相关性（ r=–0.516， P>0.05），但与人口出生率呈负相关（ r=–0.751， P<0.01），与高龄产妇分娩占比呈正相关（ r=0.726， P<0.01）。

本研究结合出生缺陷医院监测数据与淮安市统计年鉴，分析2008—2020年淮安市围产儿出生缺陷发生率的变化趋势及影响因素。研究结果显示，十三年间淮安市出生缺陷发生的疾病顺位出现变化，总体发病率为46.35/万，呈明显上升趋势，2016年为变化的关键时间点。出生缺陷发生率与人口出生率、高龄产妇分娩占比呈显著关联。

2008—2020年淮安市围产儿出生缺陷总体发生率与其他地区出生缺陷发病水平相比较低 ^{[ 16- 17， 26]} ，这与淮安市出生缺陷防控体系建设有关。近年来，淮安市政府将婚前医学检查、孕前优生检查、产前筛查、新生儿疾病筛查等纳入民生实事工程，实行免费服务政策，不断加强出生缺陷防控管理，取得了显著成效。在淮安市出生缺陷发生的疾病类型中，先天性心脏病的发病率呈显著上升趋势，已成为顺位第一的疾病，这与国内其他地区研究结果基本一致 ^{[ 27- 28]} 。先天性心脏病的病因尚未明确，目前认为该病受到遗传因素和环境因素的共同影响 ^[29] ，同时随着经济社会发展，发现愈来愈多新的危险因素，致使先天性心脏病的病因更加复杂。相关研究表明，妇女生育年龄推迟、吸烟、饮酒、滥用药物以及空气污染均可能增加胎儿心脏发育异常风险 ^{[ 30- 37]} 。再者，医疗水平的发展显著提高了先天性心脏病患者的存活率，而先天性心脏病患者的后代罹患先天性心脏病的可能性较高，这在一定程度上导致先天性心脏病新生儿的数量增加 ^[38] 。除此之外，诊断水平提高和筛查力度加大也在一定程度上提高了先天性心脏病的检出率。淮安市于2019年开展新生儿先天性心脏病筛查项目，自筛查面扩大后，先天性心脏病检出数显著增加。另外，淮安市围产儿出生缺陷的疾病顺位也发生了新的变化，无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等神经管缺陷降幅明显。大量流行病学证据表明，妇女孕前3个月至孕满3个月补充叶酸可显著降低胎儿发生神经管缺陷的风险 ^{[ 5， 39- 41]} 。我国自2009年开始实施“增补叶酸预防神经管缺陷”项目，本研究结果间接证实了补充叶酸对神经管缺陷的预防效果。值得警惕的是并指、小耳（包括无耳）、尿道下裂和腭裂等疾病顺位上升至十名内，尤其是后两种疾病，尽管总体发病基数较小，但2020年最新顺位显著提升。多指、外耳其他畸形和马蹄内翻足等缺陷顺位始终居于前十名内，且发病率不降反升，提示该类缺陷的病因持续存在。

尽管淮安市出生缺陷的发生率相比其他地区较低，但在2008—2020年依旧呈上升趋势。这一方面与筛查面扩大、漏报减少以及诊断技术提高密切相关，另一方面也提示父母生活行为方式、环境致畸物暴露等影响孕期健康的因素使得出生缺陷实际发生数增多 ^[42] ，出生缺陷防治形势仍较为严峻。本研究中通过时间趋势分析发现，2016年为淮安市出生缺陷发生率变化的重要拐点，进一步通过相关性分析发现，出生缺陷率与高龄产妇分娩占比呈正相关。这可能与我国2013年以来陆续颁布鼓励生育政策，高龄产妇数明显增加有关 ^[43] 。高龄孕产是染色体异常的公认危险因素 ^{[ 44- 46]} 。随着孕产年龄的增长，卵子质量显著下降，母体易发生基因突变和染色体异常。另外，高龄产妇使用辅助生殖技术的比例增多也是其中一个重要原因。流行病学研究表明，通过辅助生殖技术出生的婴儿比自然受孕婴儿的出生缺陷风险高30.0% ^[47] 。此外，本文资料显示，人口出生率与出生缺陷的发生率呈显著负相关。人口出生率在一定程度上反映了一个地区的社会经济发展水平。如随着社会经济发展，孕产妇的教育水平提高，人口出生率呈下降趋势 ^[48] ，但与此同时产妇年龄上升，进而导致出生缺陷的发生率升高。因此，在经济迅速发展及鼓励生育的社会背景下，更需要加强对孕产妇的管理，重视胎儿发育状况，注重对孕产妇的健康宣教。

本研究通过结合妇幼保健机构监测数据和流行病学调查数据分析，反映了淮安市十三年间出生缺陷发病情况及变化趋势，并探索出生缺陷发生率变化的影响因素。本研究也存在一定的局限性：首先，出生缺陷上报范围仅限孕满28周至出生后7 d新生儿，出生缺陷率可能被低估；其次，影响因素分析中涉及的社会因素有限，需要结合更多社会因素和个体因素进行探索。因此，未来研究须进一步完善研究设计。

综上所述，淮安市2008—2020年围产儿出生缺陷总发病率较低，但整体呈上升趋势。同时，先天性心脏病已成为第一顺位的出生缺陷，高龄产妇与出生缺陷之间关系密切。因此，应继续扩大母婴保健范围，早期识别高危人群尤其是高龄孕产妇，完善妇幼保健监测体系，筑牢出生缺陷三道防线，实现对妇女儿童全方位、全周期的健康保障，最终促进妇女儿童全面健康发展。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

江苏省妇幼健康科研项目（F201402，F201932）；淮安市科技项目（HAB202043）；江苏省医院管理创新研究课题（JSYGY-3-2020-442）；淮安市卫生健康科研项目（HAWJ202020，HAWJ202118）；美国中华医学基金会公开竞争项目（21-416）；浙江大学百人计划启动经费