Viele Patienten mit chronischen Schmerzen erhalten keinen leitliniengerechten Zugang zu einer multimodalen Schmerztherapie. Für eine schnelle Hilfe kann es sich deshalb lohnen, diese Patienten aus der Ferne zu behandeln - mittels einer sogenannten digitalen Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT).
Als Goldstandard in der Behandlung von chronischen Schmerzen hat sich die multimodale Schmerztherapie, also die Kombination aus einer medizinischen, psycho- und ergotherapeutischen Behandlung etabliert. Allerdings erhält nur ein Bruchteil aller Menschen in Deutschland mit chronischen Schmerzen einen leitliniengerechten Zugang zu einer solchen Behandlung. Die durchschnittliche Wartezeit liegt bei im Mittel fast fünf Monaten (19,9 Wochen). Mit der digitalen Behandlung chronischer Schmerzen kann daher ein wertvoller und wirksamer Beitrag zur Schließung dieser beträchtlichen Versorgungslücke geleistet werden. Ärzte und Psychotherapeuten können Betroffenen auf diesem Weg eine effektive Soforthilfe anbieten.
Durch das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), das Ende des Jahres 2019 in Deutschland in Kraft getreten ist, wird es ermöglicht, Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) als Kassenleistung auf Rezept zu verschreiben. Seit Oktober 2020 sind in diesem Rahmen zertifizierte Anwendungen im DiGA-Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gelistet. Alle dort vorhandenen DiGA wurden vom BfArM auf Kriterien wie Wirksamkeit, Datenschutz, Benutzerfreundlichkeit und Interoperabilität geprüft.
Konzept der digitalen ACT
Die ACT ist eine Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und wird angewendet, um Beeinträchtigungen, die Patienten aufgrund von chronischen Schmerzen haben, zu behandeln. Diese Form der Therapie zielt darauf ab, Betroffenen durch die Akzeptanz der eigenen Diagnose und Symptomatik, die Fokussierung auf andere, positivere Bereiche des eigenen Lebens zu ermöglichen, so beispielsweise, indem sie herausfinden, welche Aktivitäten sie früher gern ausgeübt haben und wie sie diese in ihrem Alltag - trotz Schmerzen - wieder realisieren können. Im Fall von chronischen Schmerzen lernen Betroffene auf diese Weise, ihr Leben weniger nach den Schmerzen und wieder mehr nach eigenen Werten und Zielen auszurichten. Da Menschen mit chronischen Schmerzen meistens schon viele verschiedene Behandlungsmethoden ausprobiert haben, kann es durch die ACT gelingen, sich auf eine neue Herangehensweise mit den Schmerzen einzulassen und somit die eigene Einstellung zu den Schmerzen zu verändern, statt auf die Schmerzen selbst zu fokussieren. Die Methoden der ACT eignen sich dabei als digitale Interventionen, da die Technik des radikalen Umdenkens innerhalb dieser Therapieform zum Beispiel durch metaphorische Geschichten und schriftliche Selbstreflexionen patientennah geschehen kann.
Beispiel für ein Online-Therapieprogramm
Ein Beispiel für ein psychologisches Online-Therapieprogramm, das auf den Methoden der ACT basiert, ist "HelloBetter ratiopharm chronischer Schmerz" (Abb. 1). Es unterstützt Betroffene, eine anhaltende Verminderung der Schmerzbeeinträchtigung zu erlangen. Neben fundierter Psychoedukation mittels Texten, Videos und Audios erlernen und erproben Teilnehmende dafür unter anderem Achtsamkeitstechniken, kognitive Umstrukturierungen, Wertearbeit sowie Anleitungen zur Selbstreflexion. Die Übungen werden dabei im Rahmen des Online-Therapieprogramms vermittelt und können in den Alltag integriert werden. Ziele werden so formuliert, dass sie individuell, realistisch und erreichbar sind. Zusätzlich gibt es ein Online-Tagebuch, eine Begleit-App und wiederholte Symptomchecks, um die eigenen Fortschritte beobachten und auswerten zu können (weitere Informationen zum Programm: https://ratiopharm.hellobetter.de).
Wirksamkeit bei chronischem Schmerz
Die Wirkung dieser DiGA wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen [1]. Teilnehmende an dem Programm weisen nach der Anwendung des Trainings (Post) eine signifikant (p = 0,01) geringere Schmerzbeeinträchtigung auf. Gemäß der Konvention nach Cohen konnten mittlere Effektstärken nachgewiesen werden, die zum Follow-up Bestand hatten (Schmerzbeeinträchtigung: Post: d = 0,58; Follow-up: d = 0,58).
Zentrales Anliegen einer aktuellen Wirksamkeitsstudie (DRKS00027176) ist es, den Nutzen dieser DiGA im Rahmen des DVG zu untersuchen (https://hellobetter.de/schmerzstudie/). Eingeschlossen werden 360 Erwachsene mit chronischen Schmerzen und einer gesicherten ICD-10-Diagnose (Fibromyalgie [M79.7], Rückenschmerzen [M54], anhaltende somatoforme Schmerzstörung [F45.4], chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren [F45.41], chronischer unbeeinflussbarer Schmerz [R52.1] und sonstiger chronischer Schmerz [R52.2]) und einer deutlichen Schmerzbeeinträchtigung (mind. Schweregrad 1 nach der Schmerzbeeinträchtigungs-Skala von Korff). Sie werden zufällig der ACT- oder einer Kontrollgruppe ("care as usual", CAU) zugeteilt. Primärer Endpunkt ist die Verringerung der Schmerzbeeinträchtigung, gemessen mit der Interferenzskala des "West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory" (MPI) drei Monate nach Randomisierung [2, 3].
In einer unkontrollierten Pilotstudie mit 43 Teilnehmenden wurde bereits die Machbarkeit der vorgestellten Studie untersucht (unveröffentlichte Daten). Zum aktuellen Zeitpunkt haben 15 Personen den Kurs abgeschlossen und den Post-Fragebogen ausgefüllt. Innerhalb dieser Population reduzierte sich der MPI von der Baseline-Messung zum Post-Messzeitpunkt um 0,76 Skalenpunkte. Die MPI-Mittelwerte verringerten sich von 4,38 (Standardabweichung [SD] 0,93) auf 3,62 (SD 1,08).
Diese ersten Pilotdaten deuten auf eine gute Machbarkeit und Akzeptanz als DiGA im Rahmen des DVG hin. Nicht zuletzt die COVID-19-Pandemie hat gezeigt, dass digitale Angebote für Menschen mit chronischen Schmerzen eine sinnvolle Ergänzung zu anderen therapeutischen Maßnahmen sein können.
Anne Etzelmüller.
Klinische Psychologin
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
HelloBetter, GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH
Schrammsweg 11
20249 Hamburg
a.etzelmueller@hellobetter.de
Dr. Alena Rentsch.
HelloBetter, GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH
Prof. Dr. David Daniel Ebert.
Professur für Psychologie & Digital Mental Health
Technische Universität München
HelloBetter, GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH
Dr. Elena Heber.
HelloBetter, GET.ON Institut für Online Gesundheitstrainings GmbH
Literatur
- 1.Lin J et al. An internet-based intervention for chronic pain: a three-arm RCT of the effectiveness of guided and unguided ACT. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:681-8 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 2.Kerns RD et al. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain. 1985;23:345-56 [DOI] [PubMed]
- 3.Flor H et al. Zur Anwendbarkeit des West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory im deutschen Sprachraum. Schmerz. 1990;4(2):82-7 [DOI] [PubMed]