下颌支矢状骨劈开术并发症防治的专家共识

Abstract

下颌支矢状骨劈开术（SSRO）是正颌外科中最为常用的一类矫治下颌骨畸形的手术。由于局部解剖和操作步骤的复杂性，SSRO出现各类并发症的可能性较大，甚至可能造成严重的不良后果。诊疗策略的选择及转归与并发症的类型及其临床表现密切相关。为此，国内相关专家编写本共识，对SSRO各类常见并发症的原因、预防、处置措施进行阐述，以期提高广大同行对SSRO并发症的认识，确保手术安全进行并获得良好效果。

下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）是由颌面外科医师Trauner等[1]在1957年首次报道，后经Epker和Hunsuck等[2]–[3]改进。该术式可前徙、后退与旋转下颌骨，是目前矫治下颌骨畸形最常用的一种术式。医疗技术的进步、颌骨手术器械的改进以及麻醉水平的提高使颌骨畸形矫治手术变得日益安全。然而，SSRO在口腔深部进行，骨创面大且毗邻下牙槽神经血管等重要解剖结构，仍有可能出现各种并发症，甚至造成严重后果。有鉴于此，国内相关专家编写本专家共识，以提高广大口腔颌面外科医师对SSRO并发症的认识、防范与处理，确保手术安全并获得良好手术效果。

1. 出血

正常情况下SSRO术中出血并不多，发生危及生命的大出血十分罕见。造成SSRO手术明显出血的原因大多是不慎损伤术区知名血管。术中明显出血的总体发生率为1.2%~11.36%[4]–[5]。

1.1. 常见原因

1）软组织切口过于靠外损伤颊动脉；2）在下颌支内侧操作时损伤翼静脉丛；3）剥离与骨劈开过程中损伤下牙槽血管；4）骨刀等器械穿出下颌支损伤后方的面后静脉[6]；5）做体部垂直切骨线时未保护好颊部软组织，致面动脉受损；6）颌内动脉损伤十分罕见，可能与解剖变异、操作不规范有关；7）矢状骨劈开后骨髓腔持续渗血。

1.2. 预防

1）术前应常规行锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）或螺旋CT检查判断下牙槽血管在下颌骨中的走行位置。2）规范手术操作。注意软组织切口的走向，及时电凝止血。手术操作应在骨膜下进行，剥离软组织时避免暴力，剥离范围不要过宽，做好对周围及深面软组织的保护[7]。在骨切开与劈开过程中应注意手术器械的方向与位置。3）适当使用全身性止血药物。

1.3. 处理

1）颊动脉出血可直接电凝或结扎止血。需要注意的是，有时候因术中采用控制性低压麻醉未出血，但在患者清醒后由于血压回升而出现延迟性出血。2）面后静脉及翼静脉丛损伤时出血较弥漫，结扎止血困难，主要采用压迫和填塞的方法控制。3）下牙槽血管损伤出血，应在骨劈开完成后，先直视下将下牙槽血管与神经分离，再行电凝或结扎血管止血。4）知名大动脉如面动脉、颌内动脉等出血往往汹涌，如口内止血无效可通过口外切开止血。5）对于骨髓腔渗血，可在骨块间填塞止血材料后复位骨块止血。

2. 意外骨折

意外骨折是指SSRO手术时，由于各种原因致下颌骨在非手术设计部位发生断裂，一般由手术操作不当引起。最初的文献报道中，意外骨折的发生率高达22.72%[8]；近年来逐步降低至0.2%~11.4%（平均2.3%）[9]。

2.1. 常见原因和危险因素

意外骨折原因主要是切骨时对皮质骨切开不全或过深、切骨线不够连续以及骨劈开时粗暴操作导致[10]。高龄、下颌第三磨牙阻生、下颌支狭窄、解剖变异以及神经管走行偏向颊侧都会增加意外骨折的风险[11]–[12]。

2.2. 意外骨折分型及影响

1）骨劈开时垂直骨切口处外侧骨板及水平骨切口处的内侧骨板折裂是最为常见的意外骨折类型，前者影响后续的坚固内固定，后者易引发术中出血。2）髁突骨折或下颌支不规则横断骨折是最为严重的一类意外骨折类型，多因下颌支内侧水平切骨过深或角度不正确导致，可导致手术失败。3）下颌支后缘或下颌骨下缘的不规则骨折线较常见，但对手术进程和效果往往无明显影响[13]。

2.3. 预防

1）术前应通过影像学资料仔细了解下颌骨的解剖特点，包括下牙槽神经走行、下颌支厚度、下颌角及体部的弧度外形、下颌小舌与下颌切迹之间的距离等。2）术中骨切开时应完全切透皮质骨，骨劈开或去骨时切忌暴力，并根据个体解剖调整骨锯、骨刀的深度和角度。3）在术前3~6个月拔除埋伏阻生的下颌第三磨牙[11],[14]。

2.4. 处理

1）髁突骨折后如移位不明显，可行颌间固定4周使骨折自然愈合，择期再行正颌手术。如移位明显则应及时行切开复位。2）下颌支不规则横断骨折发生后依然可移动下颌骨，并利用穿颊器进行下颌支骨折端的坚固内固定。如固定操作困难，也可颌间结扎4周使骨折自然愈合[13]。3）垂直骨切口处外侧骨板折裂可能产生游离骨块影响坚固内固定，应将游离骨块原位固定后，继续后续手术。4）对于下颌支后缘或下颌骨下缘的不规则骨折线不影响手术者，可不必特殊处理，继续完成手术。如断端对骨块移动、贴合有干扰，则应去除。

3. 下牙槽神经损伤

下牙槽神经损伤是SSRO最为常见的并发症，发生率可高达25%~95%[15]–[16]，术后1年感觉功能障碍发生率降至11%以下[16]。下牙槽神经的牵拉损伤在术后仅有短期的下唇麻木或感觉异常，一般术后6~12个月逐渐恢复正常。而神经断裂则可能遗留长期的感觉功能障碍[17]。

3.1. 常见原因及危险因素

1）解剖因素：下牙槽神经在下颌管中的走行与损伤密切相关，术前应仔细研判[18]。2）术中操作不当：①升支内侧骨膜下剥离过低或广泛而拉扯损伤；②骨切开时下颌支水平切骨线过低或体部垂直切骨线过深直接损伤；③骨劈开时骨刀挫伤或劈断神经直接损伤；④骨端分离时神经暴露受到挤压或牵拉间接损伤；⑤内固定时钻针或螺钉直接穿通损伤等。3）远心骨段移动牵拉。4）骨间内固定对神经挤压。5）术后局部组织肿胀对神经造成压迫。此外，高龄、下颌第三磨牙阻生、意外骨折、下颌骨长距离前徙以及术者临床经验不足等都会增加下牙槽神经损伤的风险[17],[19]–[21]。

3.2. 预防

1）术前应仔细查阅影像学资料，充分了解下牙槽神经走行特点，对于下牙槽神经偏向颊侧骨板或下颌支较薄的病例应给予重视。2）在软组织切开和剥离过程中动作应轻柔，在神经出入颏孔及下颌孔处不要广泛剥离。3）骨劈开时切忌暴力，骨刀应交替深入、逐步劈开下颌骨。4）内外侧骨板劈开后应仔细检查下牙槽神经血管束位置，如附着于近心骨段，应小心仔细地将其剥离，必要时可使用超声骨刀去除神经血管束周围的骨质。5）钉孔位置应注意避开下牙槽神经管和颏孔区。

3.3. 处理

1）术中、术后应用适量激素减轻神经束水肿，必要时应用神经营养药物促进神经功能恢复。2）若术中发现神经断裂，应在无张力条件下行端端吻合修复[19]。约50%的患者在神经断裂修复术后1年可完全恢复感觉功能，另有35.2%的患者可恢复部分的感觉功能[20],[22]。

4. 面神经功能障碍

SSRO术后出现面神经功能障碍的情况比较少见，文献报道其发生率一般低于0.5%[21]。面神经功能障碍多表现为面神经总干功能受损，也有单发于下颌缘支的报道。

4.1. 常见原因

1）多由面神经水肿引起或继发于局部肿胀压迫；2）偶有因术中骨刀劈出下颌后缘或下缘过深而损伤面神经；3）在下颌支后缘或面部深在部位电凝止血时损伤面神经。

4.2. 预防措施

1）术中骨劈开时应避免骨刀插入过深。可用手托住患者的下颌骨感知骨刀走行深度，及时调整骨刀方向、位置和深度。2）术中术后应常规应用适量激素减轻组织水肿，避免面神经过度受压。3）在下颌支后缘或深在部位止血时应准确操作，避免误伤面神经。

4.3. 处理

一旦出现面神经功能障碍，应及早进行糖皮质激素治疗，同时辅以神经营养药物和理疗促进神经损伤的修复。症状多可于半年内自行恢复[23]。一般不推荐手术探查、神经吻合等有创操作修复面神经。

5. 呼吸道梗阻

呼吸道梗阻是SSRO术后一种急性危重并发症，发生率低于1.55%[24]。急性呼吸道梗阻可在短期内危及患者生命，应予高度重视和警惕，在术前和术中就应采取措施预防，术后还应严密监护，及时发现和处理。

5.1. 常见原因

SSRO手术常可致咽侧壁肿胀，如伴发出血形成血肿可造成上呼吸道通气障碍[23]。此外，也要警惕呕吐引起的吸入性或阻塞性呼吸道梗阻。

5.2. 预防

1）术中尽量减少对软组织剥离范围，减轻术后肿胀。2）止血应彻底，可通过下颌支内侧填塞止血材料予以止血，并适当使用全身性止血药物，减少术后出血可能。3）术中和术后应用皮质类固醇药物预防和减轻软组织水肿。4）严密监护患者呼吸及全身情况，在麻醉尚未完全清醒、各种保护性反射没有恢复前可留置鼻咽通气管，可以有效地防止舌后坠，并可通过此管吸引口咽部分泌物。5）适当使用止吐药物。

5.3. 处理

1）一旦发生呼吸梗阻，应尽快查明原因，必要时去除口内活动性附件，将舌拉出，吸尽口咽部的分泌物，解除呼吸道梗阻。2）紧急情况时，可做气管内插管加压给氧、环甲膜穿刺术与气管切开术。

6. 感染

感染常表现为术后3~5 d局部肿胀加剧、皮肤发红伴疼痛、体温升高、血象变化等，转为慢性炎症后可形成瘘口。口腔虽然是有菌环境，但SSRO术后发生感染的几率并不高，文献[25]–[26]报道正颌手术后伤口感染的发生率为1%~3%。这可能与颌面部血供丰富、抗感染能力强有关。同时抗生素的使用也大大降低了外科手术的感染率。

6.1. 常见原因

口腔卫生不佳、机体抵抗力下降、术区污染、碎骨残留、骨蜡游离、引流不畅、血肿形成、钛板暴露排斥、口腔护理不到位等都是感染的危险因素。

6.2. 预防

1）术前应常规治疗龋齿，洁牙，改善口腔卫生状况。2）严格无菌操作。3）妥善使用骨蜡，防止骨蜡游离于软组织。4）彻底止血，防止术后渗血及血肿形成。5）手术结束彻底冲洗创口，除尽残留碎骨。6）安置引流到位、维持术后引流通畅。7）预防性合理规范使用抗生素：推荐全身应用广谱类抗生素如β-内酰胺类抗生素。

6.3. 处理

常需采取局部-全身联合处置。1）局部切开引流，并冲洗换药。2）全身抗生素用药可先使用β-内酰胺类联合硝基咪唑类抗生素，并留取引流液做培养，根据药物敏感试验结果调整抗生素的使用。3）应重视营养支持和维持水、电解质平衡。4）钛板暴露、意外骨折或骨蜡游离等因素的相关感染，需行手术彻底清创，并去除不良因素。

7. 局部骨吸收或骨愈合不良

在SSRO术式发展早期阶段，对颌骨血供规律认识不足，偶有骨坏死或骨愈合不良报道。20世纪60年代末以来，Bell等[27]通过动物实验发现术后骨块的愈合、牙的存活主要取决于软组织营养蒂的设计和保护。现今SSRO术后一般不会发生骨坏死或近-远心骨段不愈合，偶有小范围骨吸收往往多见于近心骨段远端或坚固内固定装置周围。

7.1. 常见原因

1）术中损伤软组织营养蒂或对附着肌群的剥离太多；2）近心骨段远端骨质过薄；3）坚固内固定钻孔时骨灼伤；4）术区严重感染。

7.2. 预防

1）尽量保护咬肌、翼内肌等软组织附着，避免过度剥离。2）骨切开和骨劈开时应在松质骨内进行，保证近心骨段皮质骨的完整性。3）坚固内固定钻孔时注意冲洗降温，防止骨灼伤。4）积极预防术区感染。

7.3. 处理

1）局部骨吸收或骨愈合不良可视为慢性炎症，需要持续换药，保持良好卫生。2）合理使用抗生素。3）炎症控制后及时取出死骨或待其自行排出，死骨位于坚固内固定装置周围时，应在骨愈合后与坚固内固定装置一起取出。

8. 复发

复发是指SSRO术后下颌骨位置发生变化，导致咬合、外形产生改变。SSRO术后复发是一个较复杂而具有普遍性的问题，无论前徙或后退下颌均有不同程度的复发[28]–[29]，复发率为12%~30%[30]。

8.1. 原因

主要包括解剖因素和手术因素。1）解剖因素。下颌前徙术后复发的解剖因素是舌骨上肌群向后的牵引和术后髁突的移位与改建[31]。下颌后退术后复发的解剖因素有2个：附着于喙突、下颌支前缘的升颌肌群对下颌的向前牵引，以及附着于下颌颏部的降颌肌群的相对牵引。下颌骨移动的距离越大，复发的倾向也越明显。2）手术原因主要包括：①牙骨段切开、松解、移位不充分；②固定不稳、固定强度不足；③过早拆除固定或颌间牵引装置；④不恰当的手术设计：如通过SSRO强行关闭前牙骨性开，可导致开复发。⑤对于颞下颌关节紊乱病（temporal mandibular joint disorder，TMJD）患者尤其是下颌后缩患者，术前关节处于不稳定状态以及术后关节负荷增加均可能导致术后髁突吸收，导致复发。

8.2. 预防

1）可靠的坚固内固定：坚固内固定技术的广泛应用已经有效地减少了SSRO术后复发。对于牙骨段移位幅度较大的患者，仍需要特别注意加强坚固内固定的质量，增强牙骨段抵抗颌间软组织的牵引复位力量，减少复发可能。2）适当的颌间牵引或固定时间：颌间牵引或固定时间不足是导致正颌外科术后复发的重要原因之一。SSRO术后，肌肉的延长和平衡需要经过一定时间的牵引或固定才能调整和适应。临床上一般采用1~2周的颌间牵引或固定，但对复发倾向较大的病例，术后可适当延长时间。3）建立平衡：关系不稳定与术后复发有明显的相关性。术前正畸应保证SSRO术后能够建立较为稳定的多点接触的咬合位；术后正畸的及时介入，建立稳定而健康的咬合功能，均是防止或减轻术后复发的有效手段。4）尽量使颞下颌关节处于功能稳定状态：髁突吸收与TMJD密切相关[32]。髁突吸收可能是SSRO术后关节负荷增加的结果，手术造成的关节盘前移位、关节盘粘连及术后的张口受限也是导致髁突吸收的可能因素，其真正原因还有待进一步研究[33]。若术前即发现患者处于TMJD不稳定期，应先行颞下颌关节治疗，待症状稳定后再行SSRO治疗。5）其他措施：消除口腔不良习惯，合理设计术式，以及适度的过矫正也可减少复发。

8.3. 处理

一旦发现SSRO术后复发，应尽早联合正畸医生一起采取干预措施。若复发量已超过正畸代偿的范围，应及时再次手术重新定位并固定颌骨。

9. TMJD

SSRO术后，由于下颌骨连续性中断以及切开以后牙-骨段的移动，特别是近心骨段的移位和肌肉的牵拉，引起髁突位置变化并打破颞下颌关节原有结构关系的动态平衡[34]，可能导致术后产生颞下颌关节不适症状。

9.1. 原因

SSRO术中，骨切开面与远心骨段前移或后退的轴线并不平行，因此在前徙或后退远心骨段时，近、远心骨段之间会出现骨间隙。近、远心骨段固定贴紧后，可引起近心骨段发生旋转，导致髁突产生扭力甚至移位，打破颞下颌关节原有结构关系的动态平衡[33]。下颌骨移动量越大，髁突间宽度和角度的变化也越大。术中暴力操作也可导致关节盘损伤或移位。但颞下颌关节本身具有一定的适应性，在不超过其代偿能力的前提下，可通过适应性改建来达到新的平衡。近年来关于正颌外科手术对髁突位置影响的研究较多，但髁突移位与TMJD的真正关系尚无定论[35]–[36]。

9.2. 预防

对于术前有明确TMJD症状的患者，应予积极治疗，待症状消失且稳定3~6月后再行手术。即使如此，仍应告知患者术后可能出现关节疾病加重的可能。术中操作时应尽量减少对髁突的异常应力，降低术后关节症状加重甚至髁突吸收的风险。

9.3. 处置

若SSRO术后出现明显的TMJD症状，应尽早进行相关干预措施，缓解症状，防止疾病进展加重。必要时进行颞下颌关节相关科室会诊，按照TMJD的处置原则进行相关治疗。

10. 异物残留

SSRO术后残留异物通常在术后进行影像复查时被发现，给患者和术者带来较大的心理负担。

10.1. 原因

患者口舌运动、麻醉插管以及手术操作等都可能使正畸附件、手术器械与物品发生意外折断与脱落，取出困难或术中未及时发现致残留术区。

10.2. 预防

1）对于单个的游离正畸附件应在术前去除。2）术前、术中及关闭伤口前需仔细核对正畸附件是否在位，手术操作应轻柔规范。3）术中应及时排查手术器械如钻针等是否完好无损。4）术中可通过冲洗等方法排查有无异物残留，必要时可通过拍摄术中影像加以排除，但该方法对于不显影的隐形矫治附件无效。

10.3. 处理

术中通过核查发现有异物残留应及时取出。如在术后才发现异物残留，应主动与患者沟通，建议及时取出或在取钛板时考虑取出。如未对患者造成不良影响，经患者同意后也可考虑观察。

11. 神经性疼痛

随着SSRO手术理论和技术的进步，术中操作的不断改进，以及麻醉学、术后镇痛水平的提高，术后出现慢性持续性神经性疼痛的概率已很低。研究[37]表明SSRO术后神经性疼痛的概率低于0.5%。

11.1. 可能原因

下牙槽神经及其周围骨环境或外周软组织神经的直接暴露可能是外周神经轴索受到刺激的可能原因[38]。

11.2. 预防

1）术中操作应注意保护下牙槽神经和颏神经，动作轻柔，避免过度牵拉。2）软组织切开及骨劈开时在神经周围尽可能余留软、硬组织保护，避免神经暴露。

11.3. 处理

神经性疼痛多在术后1月内缓解恢复；若症状持续超过3月，则应行神经内科相关治疗。

12. 假性动脉瘤

假性动脉瘤是SSRO术后一类较罕见的并发症，发生率未见报道。主要表现为手术区域动脉壁的异常局部扩张[38]。术后假性动脉瘤可引起面部肿胀、延迟出血或出现搏动性软肿块等症状。

12.1. 部位和病因

假性动脉瘤出现风险较高的解剖区域有乙状切迹处的上颌动脉、下颌体后下方的面动脉、下牙槽动脉等。常见病因包括：有高血压、动脉硬化病史，使用抗凝药，术中刺破动脉血管壁等。

12.2. 预防

1）术中操作轻柔，应注意保护术区动脉，避免损伤。2）术中、术后合理使用全麻药物，避免血压大幅波动。

12.3. 处理

假性动脉瘤一旦破裂引发术后出血，情况比较凶险。如果通过手术探查及血管结扎不能成功控制出血，则必须进行介入放射治疗。

专家简介

祝颂松，教授，博士研究生导师，四川大学华西口腔医（学）院副院长。中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会候任主任委员，中华口腔医学会创伤与正颌专业委员会副主任委员，四川省口腔医学会正颌与颞下颌关节专业委员会主任委员。主持国家及省部级课题共10余项，以第一或通讯作者发表SCI论文62篇，国家发明专利共6项，主、参编专著教材共6部，以第一完成人获得四川省科技进步奖一等奖等共3项。四川省卫健委学术技术带头人，教育部新世纪优秀人才。主要研究方向为牙颌面畸形整复、面部轮廓整形、牵张成骨、数字化外科技术应用、颞下颌关节外科等领域的基础与临床研究。

Funding Statement

[基金项目] 四川大学华西口腔医院临床前沿技术研发项目（LCYJ2020-YF-1）

Supported by: Frontier Clinical Technology Research Project of West China Hospital of Stomatology, Sichuan University (LCYJ2020-YF-1).