Abstract
Les sociétés scientifiques belges ont rapidement, en début de première vague, émis des recommandations à l’intention des médecins de première ligne pour les aider à faire des choix éthiques dans la prise en charge de l’afflux massif de patients lors du début de la pandémie COVID-19.
Mots clés: Personnes âgées, Fragilité, Soins intensifs, Personnes âgées fragiles, Évaluation gériatrique
Abstract
Belgian scientific societies quickly, at the start of the first wave, issued recommendations for primary care physicians to help them make ethical choices in dealing with the massive influx of patients at the onset of the pandemic to COVID-19.
Keywords: Aged, Frailty, Critical care, Frail Eldelry, Geriatric assessment
Introduction
La pandémie à COVID 19 a mis le système de soins de santé en péril. Pour éviter un effondrement de ce dernier, les urgentistes ont dû implémenter un triage inspiré de la médecine de catastrophe. En effet, si le système de soins de santé devait subir une saturation, telle que les ressources deviendraient insuffisantes par rapport aux besoins en soins aux malades, l’on pourrait évoquer à la manière des collapsologues, un effondrement.
Rappel des faits
Physiopathologie et histoire clinique
La pandémie COVID-19 est apparue dans le courant du mois de décembre 2019 en Chine dans la province de Wuhan. Il s’agit d’une affection virale à coronavirus. Le germe incriminé portera le nom de SARS-CoV-2. Vu la mondialisation et l’accélération de la vitesse des transports, ce virus aura atteint l’Europe en quelques semaines en commençant son périple dans le nord de l’Italie pour devenir une pandémie.
La propagation de ce virus a été tout d’abord sous-estimée comme une propagation par gouttelettes mais rapidement, il sera admis qu’il s’agit d’une aérosolisation de virions.
La maladie présente un timing assez spécifique. Durant les 10 premiers jours de l’affection, survient une phase appelée « phase de réplication virale », différentes présentations d’affection des voies aériennes supérieures prévalent (rhinorhée, pyrexie, toux, douleurs thoraciques, etc.) avec une particularité relevant dans un pourcentage significatif des malades : l’apparition d’une agueusie et d’une anosmie.
La deuxième partie de la maladie, appelée « phase pro-inflammatoire » rapporte un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (ARDS) ainsi que des pathologies thromboemboliques. C’est cette deuxième phase de la maladie qui est le plus souvent létale. C’est durant cette période que l’hospitalisation survient. La dégradation des conditions respiratoires et ventilatoires du patient précipitent son admission en unité de soins intensifs (USI), son intubation orotrachéale, sa mise en position ventrale et le placement d’oxygénation extracorporelle (ECMO).
Les facteurs de risque de la COVID-19 sont : l’âge, l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète et les pathologies respiratoires chroniques, telle la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Une situation sanitaire exceptionnelle
Un événement de grande envergure peut être définit, entre autre, par un afflux massif de patient pouvant altérer la qualité des soins (perte de chance) et l’efficience des professionnels de la santé engagés (perte de compétence). Intervient dès lors le concept de justice distributive. Concept hautement éthique prenant en considération l’adéquation des moyens avec l’espérance de vie des malades concernés.
En résumé, traiter adéquatement les malades qui ont le plus de chances de s’en sortir avec les moyens les moins énergivores de manière à soigner le plus de patients possible. De la médecine de guerre, de catastrophe.
L’expérience lombarde
L’Europe a connu la pandémie COVID-19 via l’Italie et plus particulièrement la Lombardie où il existe une grande communauté chinoise. C’est plus que probablement ce type de voyageurs qui ont importé la maladie dans cette région de l’Europe.
Nos amis italiens n’étaient absolument pas préparés à cet événement. Tant par le peu de pratique précédente que par leur manque d’entrainement à ce genre de situation.
Leur réponse a été peut nuancée et sans critères de sélection. A priori, chaque patient qui s’est présenté dans une institution hospitalière a reçu les soins maximaux. Sans discrimination ni triage.
Cette situation n’a pas été aidée par deux caractéristiques importantes concernant leur population : tout d’abord, il s’agit de la population la plus âgée d’Europe et deuxièmement, l’Italie est un pays avec une forte pression confessionnelle.
Le système de soins de santé italien, dans certaines régions a connu un effondrement.
Le consensus des sociétés savantes belges
Fort de l’expérience lombarde, dès le 20 mars 2020, la Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine (BESEDIM), le Belgian Rescucitation Council (BRC), la société belge de soins intensifs et la société belge de gériatrie ont posé les jalons d’un consensus qui pourrait être appliqué au tout venant se présentant dans un service d’urgence durant cette situation d’exception [1].
Ce consensus qui se base sur les principes généraux d’éthique, tels qu’ils mettent en sécurité les intervenants, est axé sur l’intérêt du patient et a permis la prise de décision quant à la réanimation avancée :
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il fait la part belle à la justice distributive dans cette situation exceptionnelle en lieu et place de situations standardisées;
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il propose une approche spécifique en situation d’exception. Une discussion et un projet thérapeutique doivent être prévus pour chaque patient pris individuellement [2];
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il se base sur le devenir fonctionnel des patients à la lumière de leur score de fragilité clinique [3] et de leurs co-morbidités (Fig. 1 );
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il traite des patients atteins de COVID-19 et de ceux qui n’en sont pas atteints. La gestion de la situation est faite en équipe et le distingo est immédiatement clarifié entre abstention thérapeutique (No treatment) et non réanimation (Not to be reanimated). Pour un patient dont l’affection à COVID-19 est avérée, il est question de l’attitude face à un rythme non choquable. Lors de la prise en charge d’un rythme choquable, il met l’accent sur l’absolue nécessité du port d’équipements de protection individuelle (EPI) adaptés. Les soins standards sont continués aussi longtemps que possible [4].
Figure 1.
Score de fragilité clinique ou Clinacal frailty score[3].
Discussion et propositions [5], [6], [7]
Pour tout patient dont le score de fragilité clinique est entre un et cinq : l’admission en unités de soins intensifs (USI) est recommandée et l’hospitalisation en unité standard (COVID+ ou non COVID) est recommandée.
Pour tout patient dont le score est égal à six : l’admission en USI n’est pas recommandée et l’admission en hospitalisation classique (COVID+ ou non COVID) est recommandée.
Pour tout patient dont le score de fragilité clinique est supérieur à sept : aucune admission en hospitalisation classique (COVID+ ou non COVID) ni en USI n’est recommandée.
Pour tout patient présentant un rythme non choquable et sans présence de témoin dont le score de fragilité clinique est supérieur à sept, il est recommandé de ne pas tenter de réanimation.
Conclusion
Ce consensus a permis en Belgique de limiter et à tout le moins d’éviter la saturation du système de santé et son effondrement. Tant en salle d’accueil des urgences qu’en hospitalisation en unité classique qu’aux soins intensifs.
Il a également donné une base médico-légale et a apporté un support substantiel aux médecins sur le terrain. D’autant plus aux assistants en formation [8].
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Mes remerciements vont au Dr Frank Vantrimpont pour son inspiration.
Références
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