“幼儿园效应”在3~5岁儿童肿瘤放疗中的应用研究

Abstract

Objective

To study the clinical application effect of "kindergarten effect" in radiotherapy for children with tumor based on the psychology of preschool children aged 3-5 years.

Methods

A total of 30 children, aged 3-5 years, who were admitted to the Department of Radiotherapy, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, from January 2020 to August 2021 were enrolled in this prospective study. The children were randomly divided into a control group and a test group, with 15 children in each group. The children in the test group were treated in "kindergarten mode", i.e., all children were treated together at a specified time and left together after all children completed treatment. Those in the control group were treated alternately with adult patients according to the treatment time based on the type of radiotherapy fixation device. The treatment compliance was evaluated for both groups, and the two groups were compared in terms of the setup errors in the superior-inferior (SI), left-right (LR), and anterior-posterior (AP) directions.

Results

Compared with the control group, the test group showed a significantly shorter time for finishing the treatment (P<0.05) and a significantly lower proportion of children with treatment interruption (P<0.05). Compared with the control group, the test group showed smaller mean errors in the SI, LR and AP directions after image-guided radiotherapy, with significant differences in the mean errors in the SI and LR directions (P<0.05).

Conclusions

With the application of the "kindergarten effect", most children can actively cooperate in radiotherapy, and it can also improve the accuracy and repeatability of positioning and help to achieve the desired treatment outcome.

近年来，儿童肿瘤的发病率逐年增高^［1］。儿童肿瘤如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等对放射线非常敏感，放射治疗（简称放疗）已成为儿童肿瘤综合治疗的重要手段之一^［2］。放疗时，患儿需要与家长隔离、独自在密闭的放疗机房内接受治疗。孤独恐惧、定位激光灯光线刺激和机器噪声会增加儿童压力和焦虑感，导致放疗体位精确性下降^［3］，甚至无法完成治疗。为达到精确治疗的目的，临床中通常使用氯胺酮、水合氯醛等镇静剂^［4］。但对于年龄较小的儿童，往往需要反复的使用镇静剂，而药物累积量可能会导致远期并发症发生^［5-7］。随着认知水平的提高，越来越多的患儿家属开始排斥用药，倾向于在自然状态下完成治疗。提高儿童放疗时的配合度，保证体位的重复性和准确性成为关键。

本研究从治疗时间的安排作为切入点，区别于国内目前现行的所有患者按固定装置类型预约治疗时间的模式，儿童患者采用“幼儿园”集中治疗模式与成年患者分开治疗，医护人员选择恰当有效的方式了解患儿的心理、生活习惯、性格等情况，帮助患儿熟悉治疗环境及治疗流程，从而缓解患儿的焦虑情绪，增加他们的信任感和安全感，确保治疗过程的稳定性并保证放疗质量。同时顺应国家开展《儿童恶性肿瘤医疗救治及保障管理》医改实施方针，提高患者满意度，促进患者身心康复，为儿童肿瘤精确放疗实施提供新思路。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

前瞻性选取2020年1月至2021年8月天津医科大学肿瘤医院放疗科收治，使用美国瓦里安公司Trilogy型号直线加速器治疗的3~5岁儿童52例为研究对象。排除标准：（1）已具有放疗史；（2）具有行为认知障碍，无法沟通；（3）患有幽闭恐惧症；（4）前期影像学检查必须使用镇静剂；（5）不同意参与实验研究与反馈。按上述标准最终纳入30例患儿，中位年龄49个月。其中男18例，女12例；神经母细胞瘤12例（均原发于肾上腺），肾母细胞瘤18例；放疗时均采用胸腹热塑体膜固定。所有患儿均行双野全弧容积旋转调强放疗，锥形束CT（conebeam CT，CBCT）引导位置校正，每周2次。以肿瘤分期及病理组织学分型为依据，神经母细胞瘤处方剂量为21.6~36.0 Gy，肾母细胞瘤处方剂量为10.8~25.2 Gy，每日剂量均为1.8~2.0 Gy。所有患儿在放疗时均未使用镇静药物。本研究通过天津医科大学肿瘤医院医学伦理委员会审查批准（bc2022101）。

1.2. 分组方法

按照首次治疗日期排序编号，采用随机数字表法将30例患儿随机分成试验组和对照组。试验组15例，治疗时患儿们如同去幼儿园一样按规定时间一起来治疗，并待所有患儿治疗结束后一起离开，产生“幼儿园效应”。放疗技师扮演老师角色，将放疗过程融入到游戏中，引导患儿依次进行。并对积极配合放疗的患儿给予一定物质奖励，激励还未治疗的患儿努力配合。每次至少到齐3名（包含3名）患儿才开始进行。对照组15例，按定位固定装置类型预约放疗时间，与成年患者穿插正常治疗，治疗结束后各自离开。

1.3. 试验组每日治疗流程

（1）所有患儿到齐后先发放玩具、书籍等患儿喜欢的物品，带领患儿做游戏进行互动，让患儿在玩耍中减少对医护人员的恐惧感并取得其信任。

（2）引导初次治疗患儿参观控制机房，讲解监控设备和机房内外语音对讲设备；参观Trilogy直线加速器的治疗机房，用手柄操作机架转动，模拟治疗过程。

（3）选择1名配合度最高的患儿每日第1个治疗，待治疗顺利完成后给予物质奖励，此过程引导所有还未治疗患儿在旁观看（过程需保护好患儿隐私，并且在征得家长同意的前提下进行），激励他们向好榜样学习，努力配合摆位并完成治疗过程，结束后领取奖励。

1.4. 评价指标

（1）患儿平均治疗时间：治疗时间从摆位开始计时，治疗完成后停止，不包含做CBCT图像引导的时间；（2）治疗过程的中断率；（3）CBCT引导摆位误差结果：每次由2名技师进行摆位，放疗期间每周进行2次CBCT扫描。将CBCT扫描结果与定位CT图像进行配准，得到患儿实际治疗时头脚（superior-inferior，SI）、左右（left-right，LR）、前后（anterior-posterior，AP）3个方向的误差。

1.5. 统计学分析

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）的形式表示，两组间比较采用两样本t检验。计数资料采用例数或百分率（%）的形式表示，两组间比较使用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 平均治疗时间

试验组患儿平均治疗时间［（11.4±1.5）min］短于对照组［（13.7±2.3）min］，两组之间比较差异有统计学意义（t=1.558，P=0.021）。

2.2. 治疗中断情况

试验组治疗总次数136次，发生中断治疗情况22次，占比16.2%；对照组治疗总次数151次，发生中断治疗情况42次，占比27.8%。相比于对照组，试验组发生中断治疗的比例明显降低（ ${\chi }^{\mathrm{2}}$ =5.613，P=0.018）。

2.3. 三维方向摆位误差

试验组行CBCT扫描共54次，对照组共60次。试验组在SI、LR、AP 3个方向上的平均误差均小于对照组，其中在SI、LR 2个方向上差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1.

两组三维方向摆位误差比较 （ $\overline{x}\pm s$ ，mm）

组别	n	SI	LR	AP
对照组	60	3.2±1.3	2.9±1.4	3.3±1.6
试验组	54	2.5±0.9	2.4±1.1	3.1±1.4
t值		-2.229	-2.013	-0.938
P值		0.012	0.024	0.065

注：［SI］头脚方向；［LR］左右方向；［AP］前后方向。

3. 讨论

本研究中3~5岁的儿童正处于学龄前幼儿园学习阶段这一特殊时期，由于年龄等因素，患儿入院后对医院的陌生环境尤其是医务人员和大型设备仪器等极易产生恐惧心理^［8-9］。而长时间的住院治疗，离开了熟悉的玩伴和学校，限制了他们的正常社交^［10］，孤独感和愤怒感增强，对各种治疗越是排斥。在放疗的过程中，患儿需要面对体位固定装置的束缚、机架转动的噪声等，这些因素会引起患儿出现惊恐、发脾气、抗拒心理，甚至嚎啕大哭不配合的情况^［11］。而独自一人在机房内治疗产生的分离焦虑让这些“不配合”达到了顶峰。鉴于此，本研究针对这一时期儿童的心理特点，将“幼儿园效应”引入到放疗的过程中，研究结果表明利用这种“幼儿园效应”，可以增加患儿的配合度、缩短治疗时间，提高摆位的准确性和重复性，并且可以减少镇定药物对患儿带来的损伤，提高患儿的生存质量。同时这种模式的开展对于治疗场地和治疗设备没有特殊要求，只需对技师培训与儿童相处的相关技巧，适合于大多数医院开展。

在肿瘤的治疗过程中有几种心理干预措施被证明可以减轻疼痛^［12-13］，心理准备联合认知行为干预就是其中之一^［14］。国内关于儿童放疗的干预也有相关报道，闫晓梅等^［15］根据肿瘤儿童心理，探讨了一套适合肿瘤儿童精确放疗的定位方法，结果显示通过心理诱导的患儿能主动配合定位，达到精确定位的目的。但研究仅限于应用于定位，没有涉及治疗阶段。何友安等^［16］为解决儿童肿瘤放疗时摆位重复性难和治疗体位保持时间不长的问题，在放疗执行阶段，放疗技师对患儿及家属进行适时的心理支持辅导，取得良好效果。此方法是为一对一心理干预，只限于技师与患儿之间，没有探讨患儿之间的支持。而国外的Törnqvist等^［17］也使用了一种类似的心理干预措施应用到儿童核磁共振检查中，结果表明比使用麻醉措施效果更佳。但核磁共振检查为一次性，而放疗则需分多次进行，对儿童来说难度更大。

本研究“幼儿园效应”治疗时需到场的患儿定为至少3人，难以接近幼儿园实际情况。主要原因为儿童肿瘤患者数量的限制，且本中心加速器数量较多，难以将更多的儿童患者集中到同一时间段和同一加速器上治疗。即便如此，本研究结果显示应用“幼儿园效应”在提高儿童患者的配合度和增加治疗效率等方面有效。后续的研究中我们将继续增加样本量，应用“幼儿园效应”对3~5岁儿童进行治疗以评价临床应用效果。

随着人们对儿童生活质量要求的提高和现代肿瘤理论及诊治技术的发展，小儿肿瘤的治疗理念也有很大改观^［18-19］，治疗目的不仅仅是满足于存活率的提高和存活时间的延长，而且要求提高生活质量^［20-21］。治疗原则已由传统的完全根治转变为肿瘤根治、功能维持和心理健康的有机统一^［22］。本研究中3~5岁的学龄前儿童已经有了初步的心理活动，在治疗治过程中其他患儿的反应也会导致他们的情绪变化。而在幼儿园的集体生活中，大部分儿童会努力向好榜样学习，以期得到老师的表扬与奖励。利用这种“幼儿园效应”，在满足精确放疗要求的前提下，可提高患儿的生活质量、稳定患儿的心理活动，尽可能减少患儿治疗时受到的心理创伤，使患儿和家长感受到更多的人性化关怀，值得在临床中推广应用。

基金资助

国家自然科学基金（81872472）；天津医科大学肿瘤医院药检放专项基金（Y2105）。