新型冠状病毒肺炎疫情对极低出生体重儿亲母母乳喂养的影响

Abstract

Objective

To investigate the changes in the rate and volume of mother's own milk (MOM) feeding for very low birth weight infants (VLBWIs) hospitalized during the prevention and control of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic.

Methods

A retrospective analysis was performed on the medical data of the VLBWIs with a gestational age of <32 weeks who were born and admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of Nanjing Maternal and Child Health Hospital from January 2019 to December 2020. The changes in the rate and volume of MOM feeding for VLBWIs during hospitalization were examined.

Results

A total of 301 VLBWIs were enrolled. According to the timing of COVID-19 outbreak, these infants were divided into a pre-CIVID-19 group with 205 VLBWIs and a post-COVID-19 group with 96 VLBWIs. Compared with the pre-CIVID-19 group, the post-COVID-19 group had a significantly lower rate of MOM feeding within 28 days after birth and during hospitalization (P<0.05), a significantly lower volume of MOM feeding within 0-7 days, 0-14 days, and 0-28 days after birth (P<0.05), and significantly higher incidence rates of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia and feeding intolerance (P<0.05).

Conclusions

The COVID-19 pandemic has a significant impact on MOM feeding for VLBWIs, and there are significant reductions in the rate and volume of MOM feeding for VLBWIs within 28 days after birth, as well as a significant reduction in the rate of MOM feeding during hospitalization.

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）于2019年12月底被发现并在世界各地迅速传播，2020年1月30日世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布该疾病的暴发为国际突发公共卫生事件^［1］。目前，疫情对整个世界产生了严重影响，在各个方面改变了人们的生活方式。

SARS-CoV-2通过咳嗽和打喷嚏时产生的呼吸道飞沫传播^［2］，同时人们对病毒是否通过胎盘或乳汁等垂直传播进行了相关研究。中国^［3］、美国^［4］等多个国家相继发表的病案研究均未发现SARS-CoV-2可以通过母乳传播。系统性回顾研究也证实母乳不传播SARS-CoV-2^［5］。

母乳喂养对每一位新生儿都具有重要的积极意义，尤其是出生体重<1 500 g的极低出生体重儿（very low birth weight infants，VLBWI），母乳喂养可以减少其发生喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、败血症等，并能促进早产儿的神经系统发育^［6］。

面对2020年突如其来的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情，医院及住院患儿家属对SARS-CoV-2传播产生担忧，住院患儿家属的送奶频次和积极性均有所下降，进而导致VLBWI亲母母乳喂养率及喂养量的改变。本研究通过回顾性分析2020年疫情期间VLBWI亲母母乳喂养率和母乳喂养量的情况，并与疫情前2019年进行对比分析，研究疫情对新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中VLBWI亲母母乳喂养的影响。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年12月于南京市妇幼保健院产科出生并在24 h内收入NICU的胎龄<32周的350名VLBWI临床资料。纳入标准：（1）胎龄<32周；（2）出生体重<1 500 g；（3）生后24 h内收入NICU。排除标准：（1）存在先天性遗传代谢病或发育畸形者；（2）住院时间≤7 d者；（3）住院期间未肠内喂养者；（4）喂养资料不全者。共301名VLBWI纳入本研究，其中，205例为疫情前组，96例为疫情后组。

本研究经我院伦理委员会审查并批准（宁妇伦字［2018］54号）。

1.2. 临床资料收集

基本特征数据来自宁贝欣新生儿围生期协作网（http://www.ningbx.com/index.html）。收集2组VLBWI的临床资料，包括胎龄、出生体重、性别、亲母母乳喂养时间、住院期间亲母母乳喂养量、管饲喂养时间、静脉营养时间、禁食时间、住院时间、住院费用等情况。

1.3. 诊断标准及定义

喂养不耐受、晚发型败血症（late-onset sepsis，LOS）、BPD、NEC等疾病的诊断与分级参照第5版《实用新生儿学》^［7］。

亲母母乳喂养量（mL）：肠内喂养过程中接受的亲母母乳量之和。

亲母母乳喂养率（%）：肠内喂养过程中接受的亲母母乳量/（亲母母乳量+捐赠母乳量+配方奶量）^［8］。

1.4. 母乳喂养及母乳采集措施

每一位住院的新生儿家属都将收到1张“母乳收集、存放和运送的问与答”宣传页，VLBWI入住NICU后由母乳库专管护士对家属进行一对一的母乳喂养宣教，2019年护士对每一位住院的早产母亲进行床旁宣教，2020年后改为召集父亲/母亲来科室进行一对一宣教。具体内容有：（1）指导如何挤乳、挤/吸乳的时间及频率；（2）示范正确使用电动吸乳设备；（3）指导正确标记收集的母乳；（4）重点强调母乳的贮存和运输；（5）每周2次的病情解答时间责任医生将再次对患儿家属进行母乳喂养宣教。一次性母乳收集瓶由医院统一提供。

1.5. 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P ₂₅，P ₇₅）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 2组VLBWI一般资料比较

本研究纳入的VLBWI及其母亲均未感染过SARS-CoV-2。2组VLBWI胎龄、出生体重、性别、母亲年龄、母亲妊娠糖尿病、顺产情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。疫情后组患儿母亲妊娠高血压比例高于疫情前组（P<0.05）。见表１。

表１.

2组VLBWI一般资料比较

组别	例数	胎龄( $\overline{x}\pm s$ , 周)	出生体重( $\overline{x}\pm s$ , g)	男性[n(%)]	母亲年龄[M(P 25, P 75), 岁]	母亲妊娠糖尿病[n(%)]	母亲妊娠高血压[n(%)]	顺产[n(%)]
疫情前组	205	28.8±1.6	1 161±196	101(49.3)	30(27, 34)	51(24.9)	33(16.1)	144(70.2)
疫情后组	96	28.9±1.0	1 133±203	54(56.2)	30(27, 34)	18(18.8)	27(28.1)	65(67.7)
t/ ${\chi }^2$ /Z值		5.082	0.855	1.377	-0.499	1.667	6.857	0.224
P值		0.597	0.260	0.502	0.618	0.197	0.009	0.636

2.2. 2组VLBWI喂养及住院情况的比较

2组VLBWI的静脉营养使用时间、管饲时间、禁食时间、住院时间及住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2.

2组VLBWI喂养及住院情况的比较 ［M（P ₂₅，P ₇₅）］

组别	例数	静脉营养使用时间(d)	管饲时间(d)	禁食时间(d)	住院时间(d)	住院费用(元)
疫情前组	205	19(14, 27)	35(28, 44)	3(1, 6)	43(33, 53)	88 830(69 306, 115 879)
疫情后组	96	18(12, 27)	37(26, 47)	1(1, 5)	47(32, 56)	97 941(67 952, 139 257)
Z 值		-1.104	-0.623	-1.851	-1.008	-1.209
P 值		0.270	0.534	0.064	0.314	0.226

2.3. 2组VLBWI亲母母乳喂养率和母乳喂养量的比较

疫情后组VLBWI在生后0~28 d及住院期间亲母母乳喂养率均低于疫情前组（P<0.05），疫情后组VLBWI在生后0~7 d、0~14 d、0~28 d的亲母母乳喂养量均低于疫情前组（P<0.05），见表3~4。

表3.

2组VLBWI亲母母乳喂养率比较 ［M（P ₂₅，P ₇₅），%］

组别	例数	0~7 d	0~14 d	0~28 d	住院期间
疫情前组	205	68.7(33.2, 84.1)	89.1(69.1, 92.4)	94.3(78.7, 98.7)	92.8(76.4, 99.1)
疫情后组	96	60.8(0, 82.8)	86.2(16.2, 97.2)	84.8(42.8, 97.6)	79.8(48.6, 98.4)
Z 值		-1.580	-1.677	-3.440	-3.055
P值		0.114	0.094	0.001	0.002

表4.

2组VLBWI亲母母乳喂养量比较 ［M（P ₂₅，P ₇₅），mL］

组别	例数	0~7 d	0~14 d	0~28 d	住院期间
疫情前组	205	56(18, 116)	484(198, 763)	2 217(1 349, 3 399)	5 133(3 641, 7 445)
疫情后组	96	30(0, 118)	319(99, 745)	1 538(806, 3 121)	5 111(2 541, 8 630)
Z值		-2.296	-2.046	-2.568	-0.186
P值		0.022	0.041	0.010	0.852

2.4. 2组VLBWI临床并发症的比较

疫情后组中-重度BPD和喂养不耐受的发生率高于疫情前组（P<0.05），2组患儿NEC≥Ⅱ期及LOS的发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5.

2组VLBWI临床并发症的比较 ［n（%）］

组别	例数	NEC≥Ⅱ期	中-重度BPD	喂养不耐受	LOS
疫情前组	205	24(11.7)	27(13.2)	64(31.2)	26(12.7)
疫情后组	96	6(6.2)	22(22.9)	43(44.8)	10(10.4)
${\chi }^2$ 值		2.206	4.477	5.257	0.487
P值		0.154	0.044	0.022	0.485

注：［NEC］坏死性小肠结肠炎；［BPD］支气管肺发育不良；［LOS］晚发型败血症。

3. 讨论

据WHO估计，2014年全球早产率为10.6%，中国早产儿数占全球早产儿总数的7.8%（117万人），位居世界第二；1990~2016年，中国的早产率在逐步增加，2016年达7%^［9］。早产儿尤其是体重不足1 500 g的VLBWI比例及数量逐年增加。

母乳是婴儿最好的营养来源，尤其是免疫系统极不成熟的VLBWI，母乳中含有丰富的免疫球蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶和细胞因子，在吞噬有害微生物和靶向细菌方面发挥着重要作用^［10］。母乳中含有丰富的寡聚糖，可以塑造肠道微生物群，提供益生菌，并对细菌抗原显示出抗黏附作用^［11］。母乳喂养除了可以减少VLBWI喂养不耐受、BPD、NEC、败血症等的发生和预防脑白质软化外^［6］，还能够防止成年期超重和糖尿病的发生^［12］。因此，早产儿管理指南^［13］推荐早期母乳肠内营养为首选，挤出来的母乳和巴氏消毒的捐赠母乳为次选。虽然有研究发现，早产婴儿尤其胎龄<32周的VLBWI母亲母乳的营养元素不同于足月儿母乳^［14］。但是，捐赠母乳在促进早产儿生长和发育方面不如亲母母乳^［15］。因此，我们始终鼓励和支持对胎龄<32周VLBWI进行亲母母乳喂养。

2019年12月底出现的SARS-CoV-2在全球的广泛传播引起了人们对母婴传播的担忧，包括病毒能否通过母乳垂直传播，SARS-CoV-2感染母亲能否进行母乳喂养。有研究发现母乳中存在SARS-CoV-2 RNA^［16-18］，也有些研究则在母乳中没有检测出病毒^［19-21］。尽管有研究在SARS-CoV-2感染母亲的母乳中检测到SARS-CoV-2 RNA，但并不一定表明母乳中存在活病毒或传染性病毒。最新研究发现，SARS-CoV-2感染母亲分泌的母乳中含有抗SARS-CoV-2 IgA和IgG，具有中和SARS-CoV-2活性的作用^［22］。这些研究结果均支持轻-中度SARS-CoV-2感染产妇继续母乳喂养的建议。

迄今，所有研究均没有足够的证据表明SARS-CoV-2肯定通过母乳传播。鉴于此，WHO、联合国儿童基金会、欧洲新生儿和围生期协会联盟、美国疾病控制和预防中心都明确鼓励在SARS-CoV-2流行期间继续进行母乳喂养^［23］。

因此，疫情期间我们更加积极地鼓励和支持对胎龄<32周住院的VLBWI进行亲母母乳喂养。本研究发现，疫情后组VLBWI在0~28 d及住院期间亲母母乳喂养率均有下降，在生后0~7 d、0~14 d、0~28 d的亲母母乳喂养量也显著下降。该结果在预料之中，可能与疫情暴发初期人们对病毒的认识尚不深入、住院患儿家属对母乳运输过程的传播风险存在担忧等有关，致使亲母母乳喂养率较前下降。同时本研究发现，2组VLBWI住院期间亲母母乳喂养量差异无统计学意义，这一结果可能与疫情后组VLBWI住院时间相对较长有关。

本研究发现，随着SARS-CoV-2流行期间亲母母乳喂养率和母乳喂养量的下降，VLBWI中-重度BPD和喂养不耐受的发生率也显著增高，但是NEC（≥Ⅱ期）的发生率无明显差异，该结果与既往研究^［24-25］报道不一致，分析可能与不同NICU之间的VLBWI救治水平不同有关。

综上所述，疫情对NICU亲母母乳喂养的影响是明显的。为了保证VLBWI亲母母乳喂养，应该让每一位早产母亲充分了解亲母母乳喂养的重要性、SARS-CoV-2的传播方式，以及母乳收集过程中必须严格遵守的卫生原则，亲母母乳喂养率和喂养量则可能不受SARS-CoV-2流行的影响。我们每一位新生儿科医护人员都有责任和义务对亲母母乳喂养进行广泛的宣传，积极鼓励、支持和指导母亲收集母乳，不管在住院期间还是出院后坚持母乳喂养来保护VLBWI的健康成长。