Warum Impfen Bestandteil Ihres Praxisalltags sein sollte

Seitdem im Jahr 2020 die Schutzimpfungsrichtlinie geändert wurde, dürfen alle Ärzt*innen sämtliche Schutzimpfungen durchführen, unabhängig von ihrer fachärztlichen Zugehörigkeit. Für die dermatologische Praxis besonders relevant sind natürlich Vakzine gegen Krankheiten, die sich auf der Haut manifestieren, wie Herpes zoster. Doch auch Standardimpfungen, die das Praxisteam gegen Erkrankungen schützen, sollten Dermatolog*innen im Blick haben.

Impfungen gehören laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) weltweit neben sauberem Trinkwasser zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen in der gesundheitlichen Versorgung von Patient*innen. Gerade in Zeiten von COVID-19 ist der Stellenwert von Impfungen für die Krankheitsprävention besonders deutlich in den Fokus gerückt. Es gibt aber auch eine zunehmende Abneigung gegen Impfungen durch Fehlinformationen und Missverständnisse. Dieses Phänomen wurde von der WHO als großes Risiko für die Weltgesundheit benannt. Auch in Deutschland gibt es eine große Impflücke, insbesondere bei der erwachsenen Bevölkerung, aber auch bei den Jugendlichen. Diese sollte unbedingt durch das Impfen mittels sämtlicher ärztlicher Fachgruppen geschlossen werden. Um die Impflücke zu reduzieren, ist die Ansprache und Kontrolle des Impfausweises von Patient*innen bei jedem ärztlichen Kontakt wichtig und sinnvoll, also auch in der dermatologischen Praxis [1].

Gesprächsziel: Ängste nehmen

Entscheidend für eine vernünftige gesundheitliche Vorsorge durch Impfungen ist ein ausführliches Gespräch - das gilt gleichermaßen für erwachsene wie auch jugendliche Patient*innen. Insbesondere dann, wenn es noch Ängste, Unsicherheiten oder Vorbehalte gibt [1]. Diese gilt es zu nehmen, um die fehlenden oder unvollständigen von der ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Impfungen komplementieren zu können. Zu bedenken ist, dass gewisse Impfungen zur abgeschlossenen Grundimmunisierung mehrfach in zeitlichen Abständen gegeben werden müssen, sodass auch Folgetermine eingeplant werden sollten. In diesem Zusammenhang ist es auch sehr wichtig, sicherzustellen, dass Patient*innen die Hinweise tatsächlich verstehen - insbesondere bei jenen, die die deutsche Sprache nicht vollständig beherrschen. Gegebenenfalls sollte ein Dolmetscher vermittelt oder eine muttersprachliche Ärztin beziehungsweise ein muttersprachlicher Arzt zurate gezogen werden, welche*r das Gespräch führen kann.

Impfungen komplementieren

Ist das Gespräch abgeschlossen und liegt der Impfausweis vor, sind zunächst die Impflücken laut den Empfehlungen der STIKO für sämtliche Standardimpfungen zu schließen. Hier wären vor allem die Impfungen gegen Pertussis, Varizellen, Meningokokken, Polio, Mumps, Masern und Röteln zu nennen. Saisonal sollte zum Herbst hin auch unbedingt an die Influenzaimpfung gedacht werden [1].

COVID-19

Aktuell sollte die vollständige Impfung gegen COVID-19 bei sämtlichen Patient*innen ab zwölf Jahren angestrebt werden. Diese Impfserie besteht aus drei Impfungen. Für Kinder ab fünf Jahren empfiehlt die STIKO eine Impfung. Bei Risikogruppen, wie Personen über 70 Jahren, Menschen, die in Pflegeeinrichtungen leben, und Patient*innen mit Immundefizienz, wird momentan im Mindestabstand von drei Monaten nach der dritten Impfung eine vierte Vakzinierung empfohlen. Diese Empfehlung gilt für alle Personen mit Risiko für schwere Verläufe ab dem fünften Lebensjahr.

Eine vierte Vakzindosis gegen COVID-19 ist auch für Ihr Praxispersonal und Sie selbst als Ärztin oder Arzt ratsam. Diese sollte sechs Monate nach der dritten Impfung verabreicht werden [3].

Masern, Mumps, Röteln, Varizellen

Nach dem Masernschutzgesetz sollen alle Beschäftigten in Kindergärten, Schulen, Gemeinschaftseinrichtungen und Geflüchtetenunterkünften sowie Asylbewerber*innen und Tagespflegepersonal eine vollständige Masernimpfung oder einen Immunitätsnachweis erbringen, sofern sie nach 1970 geboren sind. Das Gleiche gilt für nach 1970 geborene Beschäftigte in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern oder Arztpraxen. Ein vollständiger Masernschutz ist gegeben, wenn zwei Impfungen im Mindestabstand von vier Wochen vorgenommen wurden, oder wenn alternativ ein Immunitätsnachweis in Form von Antikörpern erbracht wurde.

Sofern Sie bei Patient*innen, welche nach 1970 geboren wurden, eine fehlende Impfung gegen Masern feststellen, sollten Sie diese nachholen. Für alle ungeimpften, nach 1970 Geborenen gilt die Empfehlung, eine Masern-Mumps-Röteln(MMR)-Impfung zu verabreichen. Wenn Sie Patient*innen haben, die in ihrer Kindheit bereits eine MMR-Impfung erhalten haben, dann bekommen diese noch eine weitere MMR-Vakzindosis (Tab. 1) [1]. Bei vor 1970 Geborenen wird davon ausgegangen, dass sie Kontakt zu Masern hatten und daher geschützt sind.

eine Impfung	ungeimpft	einmal in der Kindheit geimpft	Impfstatus unklar
zwei Impfungen	Säuglinge und Kleinkinder im Alter von 11-23 Monaten	Kinder und Jugendliche im Alter von 2-17 Jahren	nach 1970 Geborene, die als medizinisches- beziehungsweise Pflegepersonal in Gemeinschaftseinrichtungen oder in Fach-, Berufs- und Hochschulen arbeiten

Neben der MMR-Impfung besteht bei Bedarf auch die Möglichkeit, eine MMRV-Impfung mit der Varizellenkomponente durchzuführen. Daneben gibt es auch noch monovalente Varizellenimpfstoffe. Für einen vollständigen Impfschutz gegen Varizellen sind zwei Impfungen mit einem Abstand von mindestens vier Wochen durchzuführen. Besonders bei Patient*innen mit Neurodermitis sollte verstärkt darauf geachtet werden, dass diese einen kompletten Varizellenschutz haben [1].

Auch das Praxispersonal und Sie selbst sollten vollständig gegen Varizellen geimpft beziehungsweise geschützt sein.

Pneumokokken

Laut den Empfehlungen der STIKO sollen alle Personen ab 60 Jahren den 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff erhalten. Dieser kann bei Bedarf nach sechs Jahren erneut gegeben werden. Für Patient*innen mit chronischen Krankheiten, etwa chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Asthma oder Herzinsuffizienz, gilt diese Empfehlung ab dem 16. Lebensjahr in gleicher Weise [1].

Influenza

Die Vakzinierung gegen Influenza ist eine der wichtigsten Impfungen, die jährlich mit den entsprechend den WHO-Vorgaben angepassten, aktuellen Impfstoffen gegeben werden sollte. Alle Menschen ab 60 Jahren und alle chronisch kranken Patient*innen - unabhängig von ihrem Lebensalter - sollten jährlich gegen Influenza geimpft werden. Für die über 60-Jährigen ist der Hochdosis-Influenzaimpfstoff empfohlen. Wenn dieser nicht verfügbar ist, kann auf die konventionellen Influenzavakzine ausgewichen werden.

Darüber hinaus empfiehlt die STIKO die Grippeschutzimpfung für alle Menschen mit Publikumsverkehr - also auch für Ihr Praxisteam und für Sie als Ärztin beziehungsweise Arzt [1]. Diese Vakzinierung lässt sich sehr gut mit der COVID-19-Impfung zu Beginn des Herbstes kombinieren [3].

Pertussis

All Ihre Patient*innen plus Sie selbst und Ihr Praxisteam sollten einen aktuellen Impfschutz gegen Pertussis haben. Die Empfehlung der STIKO hierzu lautet: Alle Personen, bei denen die letzte Pertussisimpfung mehr als zehn Jahre zurückliegt, sollten einmalig erneut mit einem Tetanus-Diphterie-Pertussis(Tdap)-Impfstoff immunisiert werden. Ist im zeitlichen Vorlauf bereits eine Tetanus- oder eine Tetanus-Diphtherie-Impfung erfolgt, soll vier Wochen nach einer solchen Impfung die Tdap-Vakzinierung durchgeführt werden, um den Schutz gegen Pertussis zu komplementieren.

Bei Personen in medizinischen Berufen und Menschen mit engem Kontakt zu Säuglingen, etwa Hebammen, sollte die Tdap-Impfung alle zehn Jahre erfolgen.

In der Schwangerschaft ist unabhängig von der letzten Pertussisimpfung eine weitere Vakzinierung ab dem zweiten Trimenon empfohlen, um einen Nestschutz gegen Pertussis für das Baby zu erzielen [1].

Hepatitis B

Für alle medizinischen Berufe und Personen, die in Pflegeeinrichtungen arbeiten, ist ein Hepatitis-B-Impfschutz unabdingbar. Dieser besteht aus einer Serie von drei Impfungen mit einer anschließenden Kontrolle des Hepatitis-B-Antikörpertiters ("antibody to the hepatitis B surface antigen", Anti-HBs) vier bis acht Wochen nach der dritten Vakzinierung [1, 4]. Sollte es nach der dritten Dosis zu keinem Impferfolg gekommen und der angestrebte Antikörpertiter von 100 IE/l (internationale Einheiten pro Liter) nicht erreicht worden sein, sind weitere Impfungen erforderlich. Bei solchen "Low-Respondern" (Anti-HBs 10-99 IE/l) empfiehlt die STIKO eine sofortige weitere Impfstoffdosis mit erneuter Anti-HBs-Kontrolle nach weiteren vier bis acht Wochen. Tritt der gewünschte Effekt dann immer noch nicht ein, sollten bis zu zwei weitere Vakzindosen verabreicht werden, jeweils mit anschließender Kontrolle des Antikörpertiters nach vier bis acht Wochen. Wenn der Anti-HBs-Spiegel nach insgesamt sechs Impfungen immer noch unter 100 IE/l liegt, ist bei einer akuten Exposition für diese Personen eine passive Immunisierung notwendig. Um den Impferfolg zu steigern, ist es auch möglich, nach der dritten erfolglosen Hepatitis-B-Immunisierung die vierte Dosis mit einem anderen Vakzin, zum Beispiel gegen Hepatitis A oder Influenza, zu kombinieren. Es sollte immer abgeklärt werden, ob eine bereits bestehende chronische Hepatitis-B-Virus(HBV)-Infektion vorliegt, indem die Werte des HBsAg ("hepatitis B surface antigen") und Anti-HBc ("antibody to the hepatitis B core antigen") bestimmt werden [4].

Herpes zoster

In der deutschen Bevölkerung ist bei 99,5 % der Menschen davon auszugehen, dass sie in der Kindheit mit Windpocken infiziert waren [5]. Daher entwickelt hierzulande im Laufe des Lebens eine von drei Personen einen Herpes zoster beziehungsweise eine Gürtelrose (Abb. 1) [6, 7]. Die Schwere der Krankheitsverläufe nimmt mit steigendem Lebensalter zu [7, 8]. Besonders gefürchtet ist die postherpetische Neuralgie oder Post-Zoster-Neuralgie (PZN), die sich nur schwer mit Schmerzmitteln behandeln lässt [9].

Beim Herpes zoster handelt es sich um die Reaktivierung der "schlafenden" Varizellenviren (Varizella-Zoster-Virus, VZV) in den Spinalganglien. Eine Impfung gegen Windpocken in der Kindheit schütz nicht zu 100 % gegen Gürtelrose. Wenn in der Kindheit eine Wildvirus-Windpockeninfektion erfolgt ist, nimmt die Wahrscheinlichkeit, einen Herpes zoster zu bekommen, mit steigendem Lebensalter zu. Neben dem Risiko für eine Gürtelrose steigt ab dem 70. Lebensjahr auch die Gefährdung durch eine PZN [5, 8] und andere Komplikationen eines Herpes zoster an.

Die aktuelle S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gürtelrose und der PZN stellt deutlich heraus, dass "aufgrund der gesamten Problematik des Herpes zoster und seiner Komplikationen die Prävention mithilfe von Impfstoffen dringend indiziert ist" [10].

Die verfügbaren Therapiestrategien können nur Schmerzen in der Akutphase lindern und die Ausbreitung und Dauer des Zosterexanthems begrenzen sowie Komplikationen (unter anderem PZN) abschwächen. Sie können jedoch nicht dem Ausbruch der Erkrankung zuvorkommen.

Die Herpes-zoster-Impfung mit adjuvantiertem Totimpfstoff besteht aus zwei Dosen, die in einem Abstand von zwei bis sechs Monaten zu verabreichen sind. Der Impfstoff zeigte in klinischen Studien eine Wirksamkeit von mehr als 90 % bei Erwachsenen ab 50 Jahren und behielt seinen schützenden Effekt über einen Nachbeobachtungszeitraum von sieben Jahren bei [11].

Zosterimpfung kann Komplikationen verhindern

Die Impfung gegen Gürtelrose verhindert in neun von zehn Fällen die Reaktivierung des VZV im Körper und damit die Entstehung der Erkrankung und ihrer Komplikationen. Die STIKO empfiehlt, alle Personen ab dem 60. Lebensjahr gegen Herpes zoster zu impfen. Für alle Patient*innen mit chronischen Erkrankungen ist diese Impfung bereits ab dem 50. Lebensjahr empfohlen [1]. Dazu gehören unter anderem Personen mit

• angeborener oder erworbener Immundefizienz oder Immunsuppression

• humaner-Immundefizienz-Virus(HIV)-Infektion

• rheumatoider Arthritis

• systemischem Lupus erythematodes,

• chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

• chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Asthma bronchiale

• chronischer Niereninsuffizienz

• Diabetes mellitus

Da diese Aufzählung der STIKO nur beispielhaft ist, gilt speziell für Dermatolog*innen: Denken Sie insbesondere bei Personen mit Psoriasis oder Neurodermitis verstärkt an diese Immunisierung.

Da die Impfung für alle Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz ab dem 18. Lebensjahr zugelassen ist, ist es möglich, auch jüngere Patient*innen zu impfen, die zum Beispiel rheumatische Erkrankungen oder Krebs haben, HIV-positiv oder organtransplantiert sind. Um solche Personen vor dem 50. Lebensjahr auf Kassenkosten impfen zu können, ist vorab eine Abklärung der Erstattung mit der Krankenkasse notwendig. Alternativ müssen die Patient*innen selbst für die Vakzinierung aufkommen.

Zusammenfassung

Die Corona-Pandemie hat es noch einmal deutlich gemacht: Impfen und der Schutz vor schweren Infektionskrankheiten sind eine Gemeinschaftsaufgabe. Mit einem gut durchdachten Impfmanagement tragen Ärzt*innen direkt zum Schutz vor vermeidbaren Infektionskrankheiten bei, denn "jede Impfung zählt", wie es die Bundesregierung schon 2020 anlässlich der europäischen Impfwoche auf den Punkt brachte [12].

Dr. rer. nat. Michael Saeftel.

Senior Medical Advisor, Impfakademie

Medizinischer Fachbereich Impfstoffe, Reise- und Tropenmedizin

GlaxoSmithKline GmbH und Co. KG

Prinzregentenplatz 9

81675 München

michael.m.saeftel@gsk.com

Geänderte Schutzimpfungsrichtlinie.

Mit der Änderung der Schutzimpfungsrichtlinie darf seit August 2020 jeder Arzt und jede Ärztin mit Impfvereinbarung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) impfen - unabhängig von der Facharztzugehörigkeit. Damit können auch Dermatolog*innen ihre Patient*innen entsprechend der Empfehlungen der ständigen Impfkommission (STIKO) impfen, zum Beispiel gegen Herpes zoster. Voraussetzung ist, dass die Ärztin/der Arzt oder ihre/seine kassenärztliche Vereinigung (KV) eine Impfvereinbarung mit den regionalen Krankenkassenverbänden abgeschlossen hat [2].