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editorial
. 2022 Jul 7;119(1):35–36. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20220392
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Se “Tempo é Músculo”, então os Conhecimentos do Paciente devem Economizar Tempo

Daniel Ferreira 1,2,✉
PMCID: PMC9352136  PMID: 35830100

Há mais de meio século, o trabalho experimental do grupo de Eugene Braunwald sobre os fatores que influênciam o tamanho do infarto após oclusões das artérias coronárias levou ao conceito de “Tempo é músculo” no que se refere ao manejo do infarto agudo do miocárdio.1

A reperfusão atempada das artérias coronárias ocluídas é fundamental para salvar as células miocárdicas isquêmicas em risco no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI).

Nas últimas décadas, o foco tem sido colocado nos esforços para encurtar os tempos porta-agulha ou porta-balão e buscar melhores e mais seguras modalidades de terapias de reperfusão.

Quando diferentes modalidades de reperfusão devem ser consideradas, a duração dos sintomas e o tempo esperado para atingir a reperfusão são fundamentais para a escolha da melhor terapia para cada paciente. Esse conceito levou à comparação da terapia farmacológica lítica, iniciada na fase pré-hospitalar ou em hospitais sem laboratório de cateterismo, e intervenção coronária percutânea – ICP.2

Independentemente da estratégia de reperfusão escolhida (lítica ou ICP), o tempo desde o início dos sintomas até a reperfusão bem-sucedida é fundamental para o prognóstico dos pacientes a curto e longo prazo.3,4

Para citar o artigo histórico de Elliott M. Antman: “No futuro, os avanços no cuidado de pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) não virão da análise de estudos que não refletem a prática atual em um esforço para racionalizar o prolongamento do tempo de atraso relacionado à intervenção coronária percutânea (ICP). Devemos ir além desses argumentos e encontrar maneiras de encurtar o tempo total de isquemia.”5

Terkelsen et al.,6 dividiram o tempo total de isquemia em ‘atraso do paciente’ e ‘atraso do sistema’, sugerindo que o último, mas não o primeiro, pode ser influenciado pelo profissional de saúde.

As diretrizes STEMI da Sociedade Europeia de Cardiologia de 20177 indicam que todos os componentes do atraso do sistema (determinado como o intervalo do primeiro contato médico (PCM) até a reperfusão) representam a qualidade do atendimento, sendo recomendado mensurá-los como indicadores de qualidade.

No entanto, como mencionado acima, o tempo isquêmico total é o principal determinante do tamanho do infarto no STEMI. A ênfase foi colocada na redução do componente de tempo de terapia porta-reperfusão (o chamado atraso do sistema), enquanto o sintoma-a-PCM (o atraso do paciente) é muitas vezes esquecido.

O atraso do paciente pode ser atribuído a várias características individuais, mas também sociais dos pacientes que apresentam STEMI. Vários artigos abordaram essa questão e descobriram que a decisão de procurar ajuda médica, ligando para os serviços de emergência ou apresentando-se a um centro médico, pode variar de pessoa para pessoa. No entanto, foram identificadas algumas características comuns que justificam a apresentação tardia dos pacientes ao primeiro contato médico.8–11

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Khalfallah et al.,12 apresentam uma avaliação muito interessante de dois fatores que influenciam o atraso do paciente na reperfusão por ICP.12

A conscientização do paciente sobre os sintomas relacionados à isquemia miocárdica e que esses sintomas podem alertar para uma doença grave (até mesmo com risco de vida) é um importante determinante da decisão atempada de procurar atendimento médico. Campanhas direcionadas para aumentar a conscientização do paciente têm mostrado resultados mistos, principalmente devido a diferentes abordagens que buscam melhorar a educação em saúde das populações em risco.8,12

Outro aspecto relevante da conscientização do paciente é o conhecimento do paciente sobre os benefícios da reperfusão precoce. Khalfallah et al.,12 verificaram que a conscientização dos pacientes sobre os benefícios da revascularização precoce foi significativamente menor em pacientes com apresentação tardia, o que eles sugerem que pode ser outro motivo para a procura tardia de aconselhamento médico.12

O outro achado relevante deste trabalho é a relação entre os fatores socioeconômicos dos pacientes e o momento da apresentação do paciente ao atendimento médico. Os autores realizaram uma análise de regressão multivariada para identificar os preditores socioeconômicos independentes que afetam a apresentação do paciente à ICP e descobriram que a proporção de pacientes com baixa escolaridade foi significativamente maior no grupo de apresentação tardia.13 Além disso, os pacientes que sofriam de isolamento social e os que moravam sozinhos foram mais prevalentes nesse grupo. Como os autores discutem, esses achados estão de acordo com outros estudos sobre o tema,14,15 mas esta é outra área de relatos conflitantes, com outros autores relatando nenhuma relação entre fatores socioeconômicos e tempo de apresentação.13

Podemos, assim, concluir que esta é uma temática de grande interesse e investigação em curso e que são bem-vindos mais estudos que procurem avaliar o impacto da educação em saúde no prognóstico de doentes com STEMI. No entanto, as evidências mostram que os profissionais de saúde devem continuar prestando o melhor atendimento possível (incluindo reperfusão oportuna) aos apresentadores precoces e tardios.16

Os profissionais de saúde, principalmente os responsáveis pelo atendimento de pacientes de alto risco, devem aproveitar qualquer oportunidade para melhorar a educação em saúde de seus pacientes em relação aos sintomas relacionados à isquemia miocárdica, os riscos de apresentação tardia ao atendimento médico e os benefícios da reperfusão precoce no caso de suspeita de infarto do miocárdio.

Footnotes

Minieditorial referente ao artigo: Impacto do Desconhecimento do Paciente e Fatores Socioeconômicos na Apresentação do Paciente à Intervenção Coronária Percutânea Primária

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 7;119(1):35–36. [Article in English]

If “Time Is Muscle,” Then the Patient's Knowledge Must Save Time

Daniel Ferreira 1,2,✉

More than half a century ago, Eugene Braunwald's group experimental work on the factors influencing infarct size following coronary artery occlusions led to the concept of “Time is Muscle” in what relates to acute myocardial infarction management.1

Timely reperfusion of the occluded coronary arteries is critical to saving at-risk ischemic myocardial cells in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).

In the last decades, the focus has been put on the efforts to shorten the door-to-needle or door-to-balloon times and look for better and safer modalities of reperfusion therapies.

When different reperfusion modalities are to be considered, the duration of symptoms and the expected time to reach reperfusion are key to choosing the best therapy for each patient. This concept has led to the comparison of lytic pharmacologic therapy, initiated in the pre-hospital phase or at hospitals without cath lab facilities, and percutaneous coronary intervention – PCI.2

Independently of what reperfusion strategy is chosen (lytics or PCI), the time from symptom onset to successful reperfusion is critical to the short- and long-term patients’ prognosis.3,4

To quote Elliott M. Antman's landmark paper: “In the future, advances in the care of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) will not come from the analysis of trials that do not reflect current practice in an effort to rationalize extending the percutaneous coronary intervention (PCI)-related delay time. We must move beyond such arguments and find ways to shorten the total ischemic time.”5

Terkelsen et al. 6 divided the total ischaemic time into ‘patient delay’ and ‘system delay,’ suggesting that the latter, but not the former, can be influenced by the healthcare provider.

The 2017 European Society of Cardiology STEMI guidelines7 indicates that all components of the system delay (determined as the interval from first medical contact (FMC) to reperfusion) represent the quality of care, and it is recommended to measure them as quality indicators.

Nevertheless, as mentioned above, total ischemic time is the major determinant of infarct size in STEMI. Emphasis has been placed on reducing the door-to-reperfusion therapy time component (the so-called system delay), whereas the symptom-to-FMC (the patient delay) is often overlooked.

Patient delay can be attributed to several individuals and societal characteristics of the patients presenting with STEMI. Several papers have addressed this issue and found that the decision to seek medical help by calling the emergency services or self-presenting to a medical facility can vary from person to person. However, some common characteristics have been identified that justify the late presentation of patients to first medical contact.8–11

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Khalfallah et al.12 present a very interesting evaluation of two factors that influence patient delay in PCI reperfusion.12

Patient awareness of myocardial ischemia-related symptoms and that those symptoms might alert to a serious (even life-threatening) disease is a major determinant of the timely decision to seek medical care. Campaigns directed to increase patient awareness have shown mixed results, mostly due to different approaches seeking to improve the health literacy of the at-risk populations.8,12

Another relevant aspect of patient awareness is the patient's knowledge of early reperfusion benefits. Khalfallah et al.12 found that awareness of the patients about the benefits of early revascularization was significantly lower in late presenting patients, which they suggest might be another reason for late seeking medical advice.12

The other relevant finding of this paper is the relationship between patients’ socioeconomic factors and the timing of patient presentation to medical care. The authors performed a multivariate regression analysis to identify the independent socioeconomic predictors affecting patient presentation to PCI and found that the proportion of patients with low educational levels was significantly higher in the late presenting group.13 Also, patients who suffered from social isolation and those that lived alone were more prevalent in this group. As the authors discuss, these findings are in line with other studies on this topic,14,15 but this is another area of conflicting reports, with other authors reporting no relationship between socioeconomic factors and timing of presentation.13

We can thus conclude that this is a matter of great interest and ongoing research and that more studies seeking to evaluate the impact of health literacy on the prognosis of STEMI patients are welcome. Nevertheless, evidence shows that healthcare providers must continue giving the best care possible (including timely reperfusion) to early and late presenters.16

Healthcare professionals, particularly those responsible for caring for high-risk patients, must grab any opportunity to improve their patients’ health literacy concerning myocardial ischemia-related symptoms, the risks of later presentation to medical care, and the benefits of early reperfusion in the case of suspected myocardial infarction.

Footnotes

Short Editorial related to the article: Impact of Patient Unawareness and Socioeconomic Factors on Patient Presentation to Primary Percutaneous Coronary Intervention

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