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. 2020 Sep 18;115(3):574–578. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20200554
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Infecção por COVID-19 em Transplante de Coração: Relatos de Caso

Ligia Espinoso Schtruk 1, Jacqueline Miranda 1, Vitor Salles 1, Ana Sales 1, Luciana Lobbe 1, Vaisnava Cavalcante 1, Elisangela Reis 1, Sharon Kugel 1, Bruno Marques 1, Gabrielle Carvalho 1, Ruth Maia 1, Filipe Oliveira dos Reis 1, Danielle Rodrigues 1
PMCID: PMC9363096  PMID: 33027383

No final de 2019, a infecção por um novo coronavírus, causando síndrome respiratória aguda grave, foi relatada em Wuhan, na China.1 Em 11/03/2020, a COVID-19 foi caracterizada pela Organização Mundial da Saúde como uma pandemia.2 O Brasil notificou o primeiro caso na América Latina em 26/02/2020.2 Considerando o curto período de tempo desde o início da pandemia, foram poucos os casos relatados de infecção em receptores de transplante cardíaco3. Pouco se sabe sobre as manifestações clínicas e a evolução do quadro neste grupo de pacientes.

Relatos de Caso

Caso 1: sexo masculino, 47 anos, branco, portador de doença de Chagas, transplante cardíaco em 08/08/2012, sem comorbidades, em uso de tacrolimus (4 mg/dia), micofenolato de sódio (1.440 mg/dia).

Em 12/04/2020, apresentou mialgia, febre, cefaleia, dispneia leve, tosse seca, diarreia e anosmia. Ele mora em uma comunidade com casos confirmados de COVID-19. Em 14/04/2020 (D3 dos sintomas) procurou atendimento de urgência. Exame físico: febril (T. axilar: 38ºC), sem instabilidade hemodinâmica (PA: 100 x 60mmHg, FC: 60 bpm), saturação limítrofe de oxigênio (SpO2: 93%). A gasometria arterial mostrou hipóxia leve. Os demais exames são apresentados na Tabela 1. A tomografia computadorizada (TC) de tórax foi realizada na admissão, evidenciando imagem em vidro fosco bilateral, com distribuição multilobar, predominantemente periférica, com padrão de pavimentação em mosaico, associada a focos e áreas de consolidação. localizado nos lobos inferiores, com envolvimento <25% (Figura 1-A). A secreção nasofaríngea foi coletada para o teste RT-PCR SARS-COV2, o qual foi positivo. O paciente foi hospitalizado. O micofenolato de sódio foi suspenso (trombocitopenia / leucopenia), o tacrolimus foi mantido e a prescrição de anticoagulação profilática iniciada. No 3º dia de internação (D6 dos sintomas), o paciente manteve-se clinicamente estável (94% SatO2), com febre e piora da imagem radiológica, com consolidação em hemitórax direito, e intensificação da opacificação em vidro fosco em hemitórax esquerdo (Figura 1-B). Azitromicina (500 mg/d - 5 dias) e Ceftriaxona (2 g/d - 7 dias) foram iniciados. No 6º dia de internação, o nível sérico de tacrolimus era de 4,3 ng/dL e a dose foi ajustada. No 6º dia de internação (D9 dos sintomas), a febre persistia. A tomografia computadorizada revelou progressão da doença, com comprometimento de <50% do parênquima pulmonar (Figura 1-B). Foi iniciada hidroxicloroquina (dose de 400 mg 12/12h 1ª / dia, 400 mg/dia- 4 dias). No 6º dia de hospitalização, a leucopenia/linfopenia/ trombocitopenia melhoraram e o micofenolato de sódio foi reintroduzido. Nessa data, um aumento nos níveis de D-dímero foi observado (<500 ug/L a 2.270 ug/L). O Doppler vascular de membros inferiores não mostrou alterações. Ele recebeu alta hospitalar no 12º dia de internação, encontrando-se assintomático. Os testes de laboratório são mostrados na Tabela 1.

Tabela 1. – Exames laboratoriais: hospitalização e alta hospitalar.

Exames Hospitalização Alta hospitalar
Caso 1 Caso 2 Caso 1 Caso 2
Sat O2 (%) 95 94 95 97
Hemoglobina (g%) 14 15,2 14 15,3
Leucócitos (mm3) 1.670 7.890 9.220 7.480
Neutrófilos (mm3) 910 6.043 5.983 5.056
Linfócitos (mm3) 439 623 1825 1264
Plaquetas (mm3) 87.000 278.000 293.000 417.000
PCR* 2 19 0,7 1,6
Creatinina 1,07 1,04 0,95 1,16
Ferritina 400 1992 1217 2208
D-dímero (ug/L) 310 3.000 590 690
Tacrolimus (ng/dl) 9,9 8,63 5,6 7,75
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* PCR: Proteína C-Reativa.

Figura 1. – Caso 1- Tomografia Computadorizada de Tórax.

Figura 1

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Caso 2: sexo masculino, 54 anos, branco, com cardiomiopatia dilatada idiopática, submetido a transplante cardíaco em 03/08/2012. Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica e artrite gotosa. Ele recebeu tacrolimus (2 mg/dia) e micofenolato de mofetil (1000 mg/dia).

No dia 11/05/2020 apresentou febre (38 ºC), tosse seca, falta de apetite e astenia. Sua filha tinha os mesmos sintomas. Em 13/05/2020 (D3 dos sintomas) procurou o pronto-socorro, e o exame físico não evidenciou febre ou instabilidade hemodinâmica (PA: 118x 78 mmHg, FC: 86 bpm); saturação de oxigênio (SpO2: 94%), sem dispneia. A gasometria arterial estava normal; os demais exames são apresentados na Tabela 1. A TC de tórax evidenciou áreas de atenuação em vidro fosco bilateralmente, com distribuição periférica predominante, com espessamento septal e alguns focos de consolidação associados, comprometimento <50% (Figura 2-A). A secreção nasofaríngea foi coletada para o teste RT-PCR SARS-COV2, o qual foi inconclusivo. O paciente foi hospitalizado. A imunossupressão foi mantida (sem leucopenia/ trombocitopenia). Os exames laboratoriais mostraram parâmetros inflamatórios elevados (Tabela 1) e níveis elevados de D-dímero. Foram prescritas ceftriaxona (2 g/dia- 7 dias), azitromicina (500 mg/dia- 5 dias) e enoxaparina (0,5 mg/kg /dia). No 3º dia de internação (D6 dos sintomas), encontrava-se clinicamente estável (95% SatO2), sendo o último dia com febre. O ecocardiograma mostrou função sistólica biventricular preservada (FE por Teichholz: 70,4). No 6º dia de hospitalização (D9 dos sintomas) a tomografia computadorizada evidenciou melhora da imagem radiográfica, acometendo menos de <50% do parênquima pulmonar (Figura 2-B). Em 18/05/20 uma segunda amostra de secreção nasofaríngea foi coletada para o teste de RT-PCR SARS-COV2, o qual permaneceu inconclusivo. O paciente apresentou melhora da linfopenia, redução dos parâmetros inflamatórios e queda progressiva dos níveis de D-dímero. Recebeu alta hospitalar no 10º dia de internação, encontrando-se assintomático. Os testes de laboratoriais são mostrados na Tabela 1.

Figura 2. – Caso 2- Tomografia Computadorizada de Tórax.

Figura 2

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Discussão

A imunossupressão tem sido descrita como fator de risco de maior gravidade na infecção por COVID-19, assim como idade avançada, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, neoplasias e doenças pulmonares crônicas.4 Nesses casos, a apresentação clínica foi moderada e semelhante à relatada em pacientes não-imunossuprimidos.4 Os resultados inconclusivos do teste de RT-PCR SARS-COV2 de swab nasofaríngeo do Caso 2 estão de acordo com estudos que mostram que apenas 63% dos testes realizados foram positivos.5 Apesar de não haver critérios para hospitalização, de acordo com as recomendações da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil, optou-se por indicar a internação, visto que as doenças virais respiratórias representam uma causa importante de morbimortalidade em pacientes imunocomprometidos.1,6,7 O caso 1 permaneceu febril até o 10º dia da doença, com leucopenia, linfopenia grave e trombocitopenia, o que nos obrigou a suspender o uso de micofenolato de sódio. Não foi necessário suspender o regime de imunossupressão no Caso 2. Apesar da imagem radiológica e dos marcadores inflamatórios, não houve piora ventilatória ou hipoxemia durante o curso da doença. As imagens tomográficas foram compatíveis com o diagnóstico e, no Caso 2, os parâmetros clínicos e radiológicos permitiram o diagnóstico.8 Estudos demonstram a participação imunológica na etiopatogênesis dos distúrbios da coagulação associados à COVID-19.9 Os pacientes apresentaram elevação do D-dímero, mas no Caso 1, esse aumento ocorreu mais tarde, no 11º dia de doença. Eles usaram profilaxia para trombose, e não houve eventos tromboembólicos. Atualmente, não há terapia específica comprovada disponível para COVID-19.9-11 O tratamento segue indicações semelhantes às dos pacientes não-transplantados. O regime de hidroxicloroquina foi utilizado com base na eficácia in vitro e dados clínicos sobre o tratamento para COVID-19 no primeiro paciente, mas não no segundo. Essa mudança ocorreu porque, nesta data, os estudos não mostraram evidências de grande eficácia desse medicamento no tratamento da COVID-19.10,11 Azitromicina e Ceftriaxona foram utilizadas devido a uma possível associação com pneumonia bacteriana.

Mudanças no regime imunossupressor devem ser analisadas individualmente, de acordo com a evolução de cada caso. A evolução clínica não foi mais grave do que a observada em pacientes não-imunossuprimidos. Estudos são necessários para avaliar se o uso de imunomoduladores poderia atenuar a cascata inflamatória. Nestes casos específicos, não foi observada inflamação exuberante, que poderia estar associada ao uso crônico de imunossupressores.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Cardiologia sob o número de protocol 4.081.414. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2020 Sep 18;115(3):574–578. [Article in English]

COVID-19 Infection in Heart Transplantation: Case Reports

Ligia Espinoso Schtruk 1, Jacqueline Miranda 1, Vitor Salles 1, Ana Sales 1, Luciana Lobbe 1, Vaisnava Cavalcante 1, Elisangela Reis 1, Sharon Kugel 1, Bruno Marques 1, Gabrielle Carvalho 1, Ruth Maia 1, Filipe Oliveira dos Reis 1, Danielle Rodrigues 1

In late 2019, infection with a new coronavirus, causing severe acute respiratory syndrome, was reported in Wuhan-China.1 On 03/11/2020, COVID-19 was characterized by the World Health Organization as a pandemic.2 Brazil reported the first case in Latin America on 02/26/2020.2 Given the short time since the beginning of the pandemic, there have been few reported cases of infection in heart transplant recipients3. Little is known about the clinical manifestations and evolution of the condition in this group of patients

Case Report

Case 1: 47-year-old male, Caucasian, with Chagas’ Disease, heart transplantation on 08/08/2012, without comorbidities, using tacrolimus (4 mg/day), sodium mycophenolate (1440 mg/day).

On 04/12/2020, he had myalgia, fever, headache, mild dyspnea, dry cough, diarrhea and anosmia. He lives in a community with confirmed cases of COVID-19. On 04/14/2020 (D3 of symptoms) he sought emergency care. Physical examination: feverish (axillary T: 38ºC), without hemodynamic instability (BP: 100 x 60 mmHg, HR: 60 bpm), borderline oxygen saturation (SpO2: 93%). Arterial blood gases showed mild hypoxia. Other exams are shown in Table 1. Chest computed tomography (CT) was performed on admission, and showed a bilateral ground-glass image, with a multilobar distribution, predominantly peripheral, with a crazy paving pattern, associated with foci and areas of consolidation, located in the lower lobes, <25% involvement (Figure 1-A). Nasopharyngeal secretion was collected for RT-PCR SARS-COV2 test, which was positive. The patient was hospitalized. Sodium mycophenolate was suspended (thrombocytopenia/leukopenia), tacrolimus was maintained, and prophylactic anticoagulation prescription was started. On the 3rd day of hospitalization (D6 of symptoms), the patient remained clinically stable (94% SatO2), with fever and worsening of the radiological image, with consolidation in the right hemithorax, and intensification of the ground glass opacification in the left hemithorax (Figure 1-B). Azithromycin (500 mg/d - 5 days) and Ceftriaxone (2 g/day- 7 days) were started. On the 6th day of hospitalization, the serum tacrolimus level was 4,3 ng/dL, and the dose was adjusted. On the 6th day of hospitalization (D9 of symptoms), the fever persisted. A CT scan showed disease progression, with impairment of <50% of the lung parenchyma (Figure 1-B). Hydroxychloroquine was started (dose of 400 mg 12/12h 1st/day, 400mg/day- 4 days). On the 6th day of hospitalization, leukopenia/lymphopenia/thrombocytopenia improved, and mycophenolate sodium was reintroduced. On this date, an increase in D-dimer levels was observed (<500 ug/L to 2.270 ug/L). Vascular Doppler of lower limbs did not show any alterations. He was discharged on the 12th day of hospitalization, being asymptomatic. Laboratory tests are shown in Table 1.

Table 1. – Laboratory tests: admission and discharge.

Exams Admission Discharge
Case 1 Case 2 Case 1 Case 2
Sat O2 (%) 95 94 95 97
Hemoglobin (g%) 14 15,2 14 15,3
Leukocytes (mm3) 1670 7890 9220 7480
Neutrophils (mm3) 910 6043 5983 5056
Lymphocytes(mm3) 439 623 1825 1264
Platelets (mm3) 87000 278000 293000 417000
CRP* 2 19 0,7 1,6
Creatinine 1,07 1,04 0,95 1,16
Ferritin 400 1992 1217 2208
D-dimer (ug/L) 310 3000 590 690
Tacrolimus (ng/dl) 9,9 8,63 5,6 7,75
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* CRP: C-Reactive protein.

Figure 1. – Case 1- Computed Tomography of the Chest.

Figure 1

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Case 2: 54-year-old male, Caucasian, with Dilated Idiopathic Cardiomyopathic, underwent heart transplantation on 08/03/2012. Comorbidities: systemic arterial hypertension and gouty arthritis. He received tacrolimus (2 mg/day) and mofetil mycophenolate (1000 mg/day).

On 05/11/2020 he had fever (38 ºC), dry cough, lack of appetite and asthenia. His daughter had the same symptoms. On 05/13/2020 (D3 of symptoms) he sought emergency care, and the physical examination showed no fever or hemodynamic instability (BP: 118x 78 mmHg, HR: 86 bpm); oxygen saturation (SpO2: 94%), without dyspnea. Arterial blood gases were normal; other exams are shown in Table 1. Chest CT showed bilateral ground-glass attenuation areas, with a predominant peripheral distribution, with septal thickening and some associated consolidation foci, <50% involvement (Figure 2 -A). Nasopharyngeal secretion was collected for RT PCR SARS-COV2 test, which was inconclusive. The patient was hospitalized. Immunosuppression was maintained (no leukopenia/thrombocytopenia). The laboratory exams showed high inflammatory parameters (Table 1) and high D-dimer levels. Ceftriaxone (2 g/day- 7 days), Azithromycin (500 mg/day- 5 days), and enoxaparin (0.5 mg/kg/day) were prescribed. On the 3rd day of hospitalization (D6 of symptoms), he was clinically stable, (95% SatO2), and that was the last day he had fever. The echocardiogram showed preserved biventricular systolic function (Teichholz EF: 70.4). On the 6th day of hospitalization (D9 of symptoms) the CT scan showed improved radiographic image, affecting less than <50% of the lung parenchyma (Figure 2-B). On 05/18/20 a second nasopharyngeal secretion was collected for RT-PCR SARS-COV2 test, which remained inconclusive. The patient showed improvement in the lymphopenia, reduction of inflammatory parameters and progressive drop in D-dimer levels. He was discharged on the 10th day of hospitalization, being asymptomatic. Laboratory tests are shown in Table 1.

Figure 2. – Case 2- Computed Tomography of the Chest.

Figure 2

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Discussion

Immunosuppression has been described as a risk factor for greater severity in COVID-19 infection, as well as advanced age, cardiovascular diseases, diabetes mellitus, neoplasms and chronic lung diseases.4 In these cases, the clinical presentation was moderate and similar to that reported in non-immunosuppressed patients.4 The inconclusive results of the RT-PCR SARS-COV2 test of the nasopharyngeal swab in Case 2 is in agreement with studies showing that only 63% of the tests performed were positive.5 Although there are no criteria for hospitalization, according to the recommendations from the WHO and the Brazilian Ministry of Health, we chose to indicate hospitalization, as respiratory viral diseases represent a significant cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients.1,6,7 Case 1 remained feverish until the 10th day of illness, with leukopenia, severe lymphopenia and thrombocytopenia, which made us suspend the use of mycophenolate sodium. It was not necessary to suspend the immunosuppressive regimen of Case 2. Despite the radiological image and inflammatory markers, there was no ventilatory worsening or hypoxemia during the course of the disease. Tomographic images were compatible with the diagnosis, and in Case 2, clinical and radiological parameters allowed the diagnosis to be attained.8 Studies demonstrate immunological participation in the etiopathogenesis of coagulation disorders associated with COVID-19.9 The patients showed D-dimer elevation, but in Case 1 this increase occurred later, on the 11th day of illness. They used prophylaxis for thrombosis, and there were no thromboembolic events. There is currently no proven specific therapy available for COVID-19.9-11 The treatment follows indications similar to that in non-transplant patients. The hydroxychloroquine regimen was used based on in vitro effectiveness and clinical data on treatment for COVID-19 in the first patient, but not in the second. This change occurred because on this date, studies have not shown evidence of great effectiveness of this drug in the treatment of COVID-19.10,11 Azithromycin and Ceftriaxone were used for the possible association with bacterial pneumonia.

Changes in the immunosuppressive regimen must be analyzed individually, according to the evolution of each case. The clinical evolution was not more severe than that observed in non-immunosuppressed patients. Studies are needed to assess whether the use of immunomodulators could mitigate the inflammatory cascade. In these specific cases, no exuberant inflammation was observed, which could be associated with the chronic use of immunosuppressants.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto Nacional de Cardiologia under the protocol number 4.081.414. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

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