Câncer e Doenças Cardiovasculares na Pandemia de COVID-19

Resumo

O desafio imposto ao sistema de saúde pela pandemia da COVID-19 faz com que haja uma necessidade de readequações de rotinas e serviços de saúde, com os objetivos de controlar a disseminação do vírus e preservar a saúde. Torna-se ainda mais importante o manejo seguro e correto dos pacientes dos grupos de risco, como os pacientes idosos, os portadores de doenças cardiovasculares e os pacientes com câncer. Dessa forma, a cardio-oncologia ganha novo dimensionamento, no intuito de se adequar às necessidades dos pacientes diante de uma pandemia, reestruturando o sistema de atendimento de forma a oferecer qualidade e segurança na assistência à saúde.

Introdução

A coronavirus disease 2019 (COVID-19), cujo agente patogênico foi descrito como um betacoronavírus de RNA envelopado, nomeado de severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) , teve seus primeiros casos descritos em dezembro de 2019 e rapidamente se disseminou pelo mundo, tendo sido denominada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma pandemia em 11 de março de 2020. ¹

Os dados epidemiológicos atuais mostram que pacientes com câncer e doenças cardiovasculares (DCV) são frequentemente acometidos e apresentam pior evolução quando infectados pela COVID-19. A incidência e a mortalidade por complicações cardiovasculares são maiores nesses pacientes. ^{2 - 4} O número crescente de pacientes e a sobrecarga nos serviços de saúde em áreas nas quais o risco de contágio é elevado geraram a necessidade de se discutir adequações nas rotinas de cuidados desses pacientes visando preservá-los, sem causar impacto no tratamento de suas comorbidades. ^{5 - 7}

Dessa forma, esta revisão tem por objetivo sistematizar o atendimento dos serviços de cardio-oncologia quanto ao manejo do paciente com câncer e DCV durante a pandemia, buscando adotar o tratamento necessário com a máxima segurança.

Covid-19 em Pacientes com Câncer

Pacientes com câncer ativo ou em remissão, demonstraram-se como um notável grupo de risco à infecção pelo SARS-CoV-2. Vários aspectos corroboram para o enquadramento dos pacientes oncológicos como um grupo de maior vulnerabilidade relacionada à infecção pelo SARS-CoV-2, com maior chance de evolução para formas graves, com velocidade mais rápida de deterioração e óbito. ³ O risco aumentado em pacientes oncológicos pode estar relacionado ao estado de imunossupressão sistêmica que pode ser atribuído tanto aos tratamentos antineoplásicos (quimioterapias e cirurgias para ressecção tumoral) como também à própria malignidade tumoral e ao mesmo tempo ao aumento de DCV nessa população. ^{8 , 9}

A prevalência de câncer nos estudos epidemiológicos que descrevem pacientes com COVID-19 é bastante variável. ^{10 , 11} Estudos chineses mostram prevalência de 1%, número consideravelmente mais elevado que a prevalência de câncer nesse país (0,29%). ² Em análise de 5.700 casos em Nova York, 6% dos pacientes tinham câncer. ¹¹ Grasselli et al. em coorte italiana com 1.571 pacientes demonstraram que câncer era uma das comorbidades mais prevalentes, correspondendo a 8% de todos os pacientes analisados. ¹²

Em estudo recentemente publicado, quando comparados a paciente sem câncer, os pacientes com câncer e COVID-19 eram mais idosos (63,1 anos [± 12,1%] vs. 48,7 anos [± 16,2]), mais frequentemente tabagistas (2 [22%] vs. 107 [7%]) e tinham alterações mais graves na tomografia computadorizada (TC) de tórax (17 [94%] vs. 1113 [71%]). ³ Não foram observadas diferenças quanto a sexo ou outras comorbidades. ³ Os pacientes com câncer apresentaram maior taxa de complicações (7 [39%] vs. 124 [8%]). ³

A idade avançada é preditor independente de gravidade em pacientes com COVID-19. A mediana de idade dos pacientes que evoluíram a óbito na Itália foi de 81 anos (IQR 73 – 86). ¹³ Zhou et al., ⁴ observaram que na análise multivariada a chance de óbito foi maior (OR 1,10; 95% CI 1,03 – 1,17) para cada ano a mais. ⁴ Nos pacientes com câncer, Liang et al. observaram que a idade avançada foi o único preditor independente da forma grave da doença (OR 1,43; 95% CI 0,97 – 2,12). ³ Estes dados sugerem que seja dada especial atenção aos pacientes com idade avançada e câncer, pela maior gravidade observada nesta população.

No grupo com histórico de câncer, foi observada uma heterogeneidade associada ao intervalo de tempo desde a última intervenção terapêutica (cirúrgica ou quimioterápica). Os pacientes que haviam passado por esses procedimentos no mês anterior à infecção pelo SARS-CoV-2 apresentaram maior incidência de eventos graves do que os sobreviventes de câncer que não tinham sido submetidos a nenhuma intervenção terapêutica, sugerindo a associação entre o estado de imunossupressão causado pelo tratamento antitumoral e o maior risco de gravidade na apresentação da COVID-19. ³

Os dados iniciais de mortalidade de pacientes com câncer e COVID-19 sugerem que estes casos têm mortalidade elevada em comparação aos pacientes sem câncer. Estudos de coortes italianas mostram uma prevalência de 16% a 20% de pacientes com câncer ativo dentre os pacientes que vieram a óbito pela COVID-19. ^{13 , 14} Pacientes com câncer apresentam taxa de letalidade de 7,6% em virtude da COVID-19, substancialmente maior do que a taxa de letalidade de 1,4% de pacientes sem condições de comorbidades. ⁹

Dessa maneira, conhecendo os riscos que esses pacientes correm ao serem infectados pelo SARS-CoV-2, é essencial que pacientes com câncer sejam constantemente acompanhados e monitorados em locais em que casos de COVID-19 estejam em ascensão. Este acompanhamento pode utilizar o auxílio da telemedicina. ⁶

Definição do Tratamento Oncológico

Muito se discute a respeito do adiamento das intervenções diagnósticas e terapêuticas nos pacientes com câncer durante o período da pandemia. As visitas frequentes aos hospitais poderiam aumentar o risco de contágio desses pacientes e da equipe de saúde. ⁶ As medidas de distanciamento social têm sido incentivadas no intuito de diminuir a disseminação da COVID-19, uma vez que a transmissão é elevada e ocorre mesmo por pessoas assintomáticas. ¹⁵ Em contrapartida, sabe-se que muitos tipos de câncer apresentam morbidade e mortalidade mais elevadas que a COVID-19 e o adiamento de terapia tem implicações prognósticas importantes, ¹⁶ especialmente em locais onde os recursos de saúde são habitualmente limitados e a espera pelo atendimento oncológico pode demorar meses. Dessa forma, uma avaliação criteriosa que leve em consideração o tipo de câncer, o status da performance do paciente e o tipo de terapia antineoplásica necessária são extremamente relevantes para se fazer um balanço entre riscos e benefícios do possível adiamento do tratamento antitumoral. ¹⁷

Recomenda-se iniciar ou continuar terapias adjuvantes e neoadjuvantes (ou qualquer outra terapia com potencial curativo), bem como manter terapia para doenças metastáticas nas quais o benefício do tratamento seja claro na literatura. ⁶ Procedimentos cirúrgicos oncológicos com potencial curativo continuam a ser recomendados, avaliando sempre a morbidade cirúrgica do procedimento e a existência de outras terapias neoadjuvantes mais seguras. ¹⁸

Algumas estratégias têm sido discutidas como alternativas benéficas durante a pandemia, especialmente para pacientes idosos em locais com transmissão elevada. A escolha da terapia oncológica deve levar em consideração as opções locais disponíveis, evitando que pacientes façam longos deslocamentos (viagens intermunicipais) até o serviço de saúde. Deve-se dar preferência à realização de quimioterapia oral quando indicada e à endocrinoterapia em tumores sensíveis. ⁵

Pode-se ainda considerar, a depender da resposta do paciente, tipo do tumor e tempo da terapia, espaçar ciclos de pacientes em imunoterapia de duas ou três para quatro ou seis semanas. ⁵ Em pacientes em radioterapia, para tratamento de doenças mais comuns (como mama, próstata, pulmão e cabeça), discute-se a redução do fracionamento da dose, na qual utiliza-se dose mais elevada e menor número de sessões. Esta abordagem pode levar ao aumento da toxicidade, e dessa forma, devem ser sempre discutidos o risco e o benefício do hipofracionamento. ¹⁹

É importante que toda estratégia seja discutida e debatida com o paciente e familiares. A relação médico paciente é extremamente importante nesse momento e o auxílio da telemedicina pode aproximar esta interação e diminuir a exposição do paciente. ^{6 , 17} Recomenda-se ainda que, se possível, existam serviços de saúde direcionados para o tratamento oncológico, que não sejam referências para receber pacientes com a COVID-19. As recomendações realizadas pela American Society of Clinical Oncology referentes a cada tipo de procedimento específico em pacientes oncológicos estão resumidas na Tabela 1 . ²⁰

Tabela 1. – Orientações quanto aos procedimentos em pacientes oncológicos durante a pandemia da COVID-19.

Período	Procedimentos	Recomendações
Pré-diagnóstico	Rastreamento oncológico	- Procedimentos de rotina em pacientes assintomáticos que requisitem visitas a centros de saúde, como mamografias e colonoscopias, devem ser postergados. - Pacientes com suspeita de doença devem ser investigados. - Biópsias e exames de imagem em pacientes com suspeita de neoplasia devem ser realizados.
Diagnóstico oncológico ativo	Estadiamento	- Avaliação criteriosa de adiamento considerando doenças de comportamento indolente.
	Radioterapia	- Em pacientes com tumores de progressão rápida ou em pacientes nos quais a radioterapia curativa tem benefício claro, a radioterapia deve ser mantida; - Alguns pacientes podem ter sua radioterapia adiada de forma segura, porém discussões multidisciplinares são fundamentais na tomada de decisão individual.
	Imunoterapia	- A decisão clínica de postergar as terapias imunossupressoras deve ser tomada de maneira individualizada, considerando os seguintes fatores: • risco de recorrência do câncer caso haja alguma mudança na rotina de terapia; • número de ciclos da terapia completados; • tolerância do paciente ao tratamento. - Em pacientes com tumores não estáveis, não se recomenda suspender a quimioterapia.
	Quimioterapia
	Cirurgia oncológica	- Deve ser feita rotineiramente uma análise de riscos do dano em virtude do adiamento da cirurgia e dos benefícios da cirurgia, em meio a pandemia pela COVID-19.
	Transplante de célula-tronco	- Pacientes em alto risco para a COVID-19 cuja neoplasia possa ser temporariamente controlada com terapia convencional podem ter o transplante de célula-tronco adiado. - Apesar da falta de evidências quanto à transmissão do SARS-CoV-2 via transfusão sanguínea, é prudente testar os potenciais doadores para COVID-19.
Diagnóstico oncológico em remissão	Rotina de seguimento	- Em casos de pacientes com baixo risco de recorrência e assintomáticos no período de acompanhamento, pode-se postergar a rotina de seguimento para evitar as visitas clínicas e a possível exposição; - A telemedicina é ferramenta útil para que a avaliação dos pacientes seja feita de maneira segura e regular; - Nos casos em que haja uma recomendação de uma frequência de intervenção em um paciente, adiar a rotina de intervenção para a menor frequência recomendada é prudente.

Avaliação Prognóstica

O manejo do paciente com câncer deve incluir a discussão de cuidados paliativos naqueles cuja expectativa de vida seja limitada. No contexto dessa pandemia, essa discussão ganha ainda mais importância, evitando-se a exposição desses pacientes com prognóstico ruim ao contágio da COVID-19. É importante a discussão de diretivas antecipadas com os pacientes portadores de doenças crônicas terminais, sempre respeitando as regulações locais, para que estes não sejam submetidos a terapia de cuidados intensivos (ventilação mecânica, procedimentos invasivos, reanimação cardiopulmonar), caso essa opção seja considerada a mais adequada e proporcional dentro do contexto da doença de base. ²¹

Interseção entre Câncer, Doença Cardiovascular e a COVID-19

As DCV e o câncer são as duas principais causas de morte nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, apesar de melhorias significativas na prevenção, triagem e tratamento de ambas as doenças. ^{16 , 22} Com muitos fatores de risco em comum, o câncer e as DCV frequentemente coexistem nos mesmos indivíduos; aqueles diagnosticados com câncer de pulmão, câncer de mama e câncer de cólon têm maior risco de DCV e aqueles com DCV têm maior risco de desenvolver muitos tipos de câncer. ²² A prevalência de fatores de risco cardiovasculares nos pacientes com câncer é elevada, sendo que 60,4% dos pacientes têm hipertensão, 23,9% têm diabetes e 22,4% tem dislipidemia. ²³

O manejo dos pacientes com câncer e DCV sob tratamento oncológico é multidisciplinar, tendo como metas o controle de fatores de risco, a redução de complicações cardiovasculares e a minimização de interrupções desnecessárias do tratamento oncológico. As terapias antineoplásicas são potencialmente tóxicas ao coração e a incidência de complicações cardiovasculares em sobreviventes é elevada. ²⁴ A interação entre as especialidades oncológicas (clínica e cirúrgicas) e o serviço de cardio-oncologia é fundamental para o manejo adequado desses pacientes. ^{23 , 25}

Esse cuidado integral ganha ainda mais sentido em pacientes com a infecção pelo SARS-CoV-2, que agrega morbimortalidade considerável. A interseção entre as três doenças vai desde o controle de fatores de riscos, quanto ao manejo das complicações pulmonares e cardiovasculares, bem como o ajuste do tratamento oncológico e prevenção de eventos tromboembólicos. A Figura 1 ilustra os principais pontos de ligação entre essas três doenças. O conhecimento e a implementação precoce de medidas terapêuticas adequadas podem resultar em melhora do prognóstico dos pacientes com câncer.

Figura 1. – Interseção entre o câncer, o coração e a COVID-19. A hipertensão, idade avançada, diabetes, obesidade e tabagismo são fatores de risco comuns às três doenças. O manejo no câncer na COVID-19 visa evitar visitas desnecessárias aos serviços de saúde, uma vez que estes pacientes sob tratamento oncológico são imunossuprimidos e mais suscetíveis ao desenvolvimento de complicações da COVID-19. As formas graves da COVID-19, manifestadas por hipoxemia e síndrome do desconforto respiratório agudo, decorrem de processo inflamatório sistêmico, com elevações de citocinas inflamatórias e fatores pró-trombóticos. As complicações cardiovasculares são frequentes nessa população, como trombose, arritmias, miocardite e disfunção ventricular. ECA2: enzima conversora de angiotensina 2; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IL-6: interleucina-6; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; SRIS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Quimio: quimioterapia; Radio: Radioterapia; Imuno: imunoterapia.

A COVID-19 e as Doenças Cardiovasculares

A presença de DCV preexistente é apontada como um dos principais fatores de risco para ocorrência e gravidade da COVID-19 (9). Uma meta-análise recentemente publicada, abrangendo um total de 1.527 pacientes, observou que em pacientes com COVID-19, as prevalências de hipertensão, doenças cardíacas e cerebrovasculares, e diabetes eram de 17,1%, 16,4% e 9,7%, respectivamente. ²⁶ Richardson et al. em uma coorte estadunidense com 5.700 pacientes observaram que as comorbidades mais prevalentes foram hipertensão (3026 [56,6%]), obesidade (1737 [41,7%]) e diabetes (1808 [33,85%]). ¹¹ Em uma coorte italiana com 1.591 pacientes, hipertensão (509 [49%]) foi a comorbidade mais prevalente, seguida de DCV (223 [21%]), dislipidemia (188 [18%]) e diabetes (180 [17%]). ¹²

Além da prevalência elevada, estes pacientes têm maior predisposição para o desenvolvimento de formas graves da doença e sua evolução a óbito. Em estudo chinês, a mortalidade de pacientes com DCV foi de 10,5%, sendo nos diabéticos 7,3% e nos hipertensos 6,0%, taxas estas maiores que nos pacientes sem comorbidades (2,3%). ²⁷ Dos pacientes que vieram a óbito na Itália, 3,6% não tinham comorbidades, 14,4% uma única comorbidade, 21,1% duas, e 60,9% três ou mais, sendo hipertensão (69,1%), diabetes (31,7%) e DCV (27,5%) as comorbidades mais prevalentes. ¹³ Em estudo publicado por Jianfeng Xie et al., com 168 pacientes que morreram pelo novo coronavírus , 74,4% tinha alguma comorbidade. ²⁸ As comorbidades mais comuns foram hipertensão (50%), diabetes (25%) e cardiopatia isquêmica (18,5%). ²⁸

O SARS-CoV-2 causa lesão ao sistema cardiovascular por diferentes mecanismos. O vírus utiliza a proteína de membrana enzima conversora de angiotensina 2 (ECA 2) no início da ligação do vírus com o hospedeiro. ²⁹ A ECA2 modula negativamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona por meio da conversão de angiotensina 2 em angiotensina 1-7, o que se opõe à ação da enzima conversora de angiotensina (ECA). ³⁰ Ela é altamente expressa em tecidos pulmonares e cardíacos, e exerce funções importantes de proteção cardiovascular e pulmonar. ^{9 , 31} A ligação viral a essa proteína de membrana causa inibição desses mecanismos de proteção, podendo resultar em inflamação do miocárdio, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. ^{32 , 33}

A lesão cardiovascular pode ainda decorrer da resposta inflamatória sistêmica, que resulta no fenômeno de tempestade de citocinas. Nesse sentido, em casos mais graves, a infecção resultaria em uma resposta desbalanceada por células Th1 e Th2. ³⁴ A elevação de interleucina-6 (IL-6) foi apontada como um dos preditores de mortalidade na COVID-19, sugerindo que a hiperinflamação em resposta à infecção pelo SARS-CoV-2 seja um fator importante de mortalidade. ³⁵

As principais complicações cardiovasculares resultantes da COVID-19 são injúria miocárdica, insuficiência cardíaca, miocardite, arritmias cardíacas, choque e insuficiência coronária. ³⁶ Em alguns estudos, a elevação isolada de troponina foi preditor independente de mortalidade ( OR = 26.909, 95% CI 4.086 – 177.226).37 Guo et al., observaram que entre 187 pacientes com COVID-19, 52 (27,8%) tinham lesão miocárdica e a mortalidade foi marcadamente maior em pacientes com níveis elevados de troponina T do que em pacientes com níveis normais de troponina T (59,6% vs. 8,9%).38 Níveis aumentados de dímero-D também tem relação direta com mortalidade.4 A injúria miocárdica esteve relacionada a quadros graves da doença, com maior necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), disfunção ventricular e choque.4,39

Os casos de disfunção ventricular observados nos pacientes com COVID-19 são resultados de síndrome coronariana aguda (SCA), miocardite e síndrome de takotsubo. ^{40 , 41} A SCA com elevação do segmento ST nos pacientes com COVID-19 acontece mesmo sem doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva, sendo necessária avaliação criteriosa desses pacientes com avaliação da função ventricular e dos níveis de biomarcadores. Em uma coorte com 18 pacientes, 10 (55%) apresentaram supra desnivelamento do segmento ST sem doença coronária obstrutiva, e nestes pacientes a mortalidade chegou a 90%, sendo decorrente possivelmente de inflamação, vasoespasmo, hipóxia e trombose de microcirculação. ⁴²

As arritmias cardíacas na COVID-19 podem ser consequência dos quadros de miocardite aguda, injúria miocárdica e de efeitos colaterais da terapia farmacológica. ^{38 , 39 , 43} Em um estudo conduzido com 138 pacientes hospitalizados, 16,7% apresentaram arritmias, sendo mais prevalentes em pacientes internados em UTI (44,4% vs. 6,9%). ³⁹ Guo et al., ³⁸ observaram que 11,7% apresentavam arritmias malignas (taquicardias ventriculares ou fibrilação ventricular). ³⁸ Essas arritmias eram significativamente mais comuns em pacientes com níveis séricos elevados de troponina cardíaca T e de fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B. ³⁸

Como a COVID-19 é uma doença recente, não se sabe ao certo quais seriam suas consequências cardíacas a longo prazo. Entretanto, constata-se, em um estudo de 12 anos de seguimento, que sobreviventes da infecção por SARS-CoV apresentaram índices aumentados de anormalidades cardiovasculares e de distúrbios no metabolismo de lipídios e glicose. ⁴⁴

Embora os mecanismos de tais alterações não tenham sido explicitados, devido à semelhança estrutural entre o SARS-CoV e o SARS-CoV-2, aventa-se a possibilidade de que a COVID-19 possa ter implicações semelhantes a longo prazo. ⁴⁵

Manejo Clínico de Pacientes com Câncer e Doenças Cardiovasculares em Áreas de Alta Transmissão de COVID-19

Prevenção. As medidas de prevenção são etapa primordial no cuidado dos pacientes com câncer e DCV durante a pandemia da COVID-19. A associação de DCV e câncer aumenta o risco da COVID-19 e a gravidade da doença. Considerando todos os aspectos relacionados à quarentena, ao isolamento social e ao distanciamento, a prevenção cardiovascular deve ser reforçada nesses pacientes, com a adoção de medidas de controle da pressão arterial, dos níveis de glicemia e de lipídios, adoção de dieta adequada e o estímulo à realização de atividade física.

Como ainda não há vacina comprovadamente eficaz para o SARS-CoV-2, recomenda-se a atualização do cartão vacina contra influenza e antipneumocócica como forma de diminuir a incidência de infecções sobrepostas. ^{5 , 46}

Medidas necessárias para frear a disseminação do vírus devem ser ainda mais enfáticas nessa população, como a higienização correta das mãos com sabão ou álcool em gel, assim como recomendações de evitar o contato com pessoas sintomáticas, bem como aglomerações. O Ministério da Saúde, em concordância com a OMS, aconselha que todos devam higienizar frequentemente as mãos e os objetos de uso frequente, além de minimizar o compartilhamento de objetos e evitar levar as mãos aos olhos, boca e nariz. ⁴⁷

Em locais de risco elevado, medidas de minimização de contato e de exposição devem ser tomadas nos casos de maior vulnerabilidade. Nesse sentido, o acompanhamento e a visita dos pacientes com DCV e/ou câncer estável pode ser feito com o auxílio da telemedicina, evitando a transmissão do SARS-CoV-2 a esse grupo de risco. ⁴⁸ A telemedicina foi recentemente regularizada pelo Conselho Federal de Medicina durante a pandemia e deve ser utilizada nesses pacientes a fim de reduzir as idas frequentes aos serviços. As consultas podem ser feitas via telefone ou vídeo-consulta, visando especialmente controle de fatores de risco cardiovasculares (como hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade, dentre outros) e monitorização de sintomas.

Para pacientes com histórico recente de transplante de células-tronco, o auto-isolamento pode ser uma maneira eficaz de evitar exposição em áreas de risco elevado. Pessoas em contato com esses pacientes também precisam aderir às medidas de precauções necessárias, minimizando a exposição ou obtendo testes para SARS-CoV-2 quando apresentarem sintomas gripais.

Pelas alterações imunológicas, pacientes em tratamento para neoplasias podem apresentar um quadro atípico de COVID-19, com sintomas mais brandos mascarando quadros graves. Pacientes em tratamento oncológico e seus médicos devem ter atenção redobrada para quaisquer sintomas.

As medidas de prevenção envolvem também a organização dos serviços de saúde para o atendimento correto desses pacientes. Idealmente, os hospitais dos pacientes com câncer não devem ser os mesmos que atendem casos com suspeita/confirmação de COVID-19. Caso exista essa possibilidade, recomenda-se que haja um serviço direcionado para atendimento destes pacientes. ^{47 , 49} Em caso de suspeita de COVID-19, estes pacientes devem ter seu atendimento priorizado pois apresentam rápida progressão para formas graves. ³ Caso não haja um serviço referenciado a eles, recomenda-se organizar fluxo seguro de atendimento a esses pacientes nas clínicas e hospitais, com a adoção de todas as medidas de prevenção.

É importante também que os profissionais de saúde envolvidos no atendimento desses pacientes tomem os cuidados adequados com relação a medidas de prevenção. É recomendado o uso de equipamentos de proteção individual, higienização das mãos antes e depois do contato com o paciente ou materiais de uso do paciente, bem como o cuidado na manipulação de fármacos a serem empregados ( Figura 2 ). ⁶

Figura 2. – Medidas de prevenção para a população geral em área com alto risco de infecção por SARS-CoV-2. SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.

Pacientes com câncer já são submetidos a grande estresse psicológico em resultado do próprio diagnóstico. Dessa forma, aconselha-se que estes pacientes recebam informações claras, apoio de familiares e sejam estimulados a terem um estilo de vida saudável durante a quarentena, com prática de exercício físico e alimentação saudável. Isso pode auxiliar a reduzir ansiedade e estresse emocional. As medidas de distanciamento social são importantes para prevenção da disseminação da COVID-19, entretanto podem causar prejuízo à saúde mental dos pacientes com quadro de ansiedade. ⁵⁰ Um recente trabalho sobre o impacto psicológico da quarentena indica a existência de tensão psicológica sobre aqueles que não podem ou não são capazes de participar da vida social. ⁵¹ É importante ressaltar a todos os pacientes com câncer que havendo urgência ou complicações relacionadas ao câncer ou ao sistema cardiovascular, os mesmos devem procurar os serviços de emergência imediatamente, evitando-se maus resultados relacionados ao receio de procurar assistência de saúde.

Conduta em Relação a Exames Diagnósticos e a Terapia nos Pacientes com Câncer

Exames diagnósticos : Os pacientes com câncer frequentemente necessitam da realização de exames para diagnóstico, estadiamento e avaliação de resposta terapêutica. O monitoramento varia a depender do diagnóstico oncológico, mas, muitas vezes, é necessária a realização de marcadores tumorais séricos, TC, cintilografia óssea e tomografia por emissão de pósitrons (PET , siglas em inglês de positron emission tomography) .

A realização dos exames de medicina nuclear (cintilografia e PET) demandam tempo prolongado e vários profissionais envolvidos. A exposição do paciente e dos profissionais de saúde ao contágio da COVID-19 é, por isso, relativamente elevada, sugerindo-se que a indicação da realização desses exames, durante o período da pandemia, seja discutida e individualizada, avaliando-se os riscos e os benefícios para cada paciente. Recomenda-se o adiamento dos exames para, pelo menos, 14 dias em pacientes suspeitos ou confirmados como portadores da infecção pelo novo coronavírus. ⁵²

A realização de TC deve ser priorizada no contexto atual para avaliação da infecção por COVID-19, e da presença de tromboembolismo pulmonar. ⁴⁹ Os achados tomográficos da COVID-19 são variáveis, sendo mais comuns as imagens reticulares e infiltrado em vidro fosco periféricas e bilaterais. ⁴⁹ Recomenda-se evitar a realização de ecocardiograma transesofágico e de cintilografia pulmonar durante a pandemia pelo elevado risco de contaminação. ^{7 , 52} A realização de ressonância magnética cardíaca deve ser feita após cuidadosa avaliação do paciente e da indicação clínica, uma vez que pela maior duração e pelas características deste tipo de exame, tanto o risco de contágio como a limpeza do equipamento têm maior complexidade. ⁵³ O Centro de Controle de Doenças estadunidense sugere cautela na indicação deste tipo de investigação e sociedades internacionais recomendam que sua realização obedeça a protocolos rigorosos. ⁵³

Durante o período da pandemia, recomenda-se que aqueles pacientes que estejam em remissão, sem doença oncológica ativa e estejam assintomáticos possam ter seus exames de controle reagendados para momento oportuno, após a pandemia, ⁶ Adicionalmente, deve-se priorizar a realização de exames em pacientes com indicações urgentes e que necessitem iniciar tratamento com potencial curativo. ⁶ Pacientes com idade superior a 65 anos, ou na presença de comorbidades e com fatores para imunossupressão (neutropenia, neoplasias hematológicas, quimioterapia nos últimos 30 dias, transplantados e em uso de medicações imunossupressoras) devem ter seus atendimentos priorizados, evitando longas esperas, o que poderia sobrecarregar ainda mais os serviços de saúde. ^{53 , 54}

Rastreio de cardiotoxicidade : Os pacientes sob terapia oncológica têm risco potenciais de desenvolvimento de cardiotoxicidade. O espectro de manifestações da cardiotoxicidade é amplo, sendo os principais tipos: insuficiência cardíaca, arritmias, trombose e DAC. ⁵⁵ Os exames de imagem cardíaca são fundamentais para correto diagnóstico e manejo dos pacientes, especialmente em pacientes com indicação de uso de antraciclina e trastuzumabe. O diagnóstico de cardiotoxicidade por essas drogas é classicamente definido pela queda da fração de ejeção de > 10 pontos percentuais para valores menores de 50%.

Nos últimos anos, diversas estratégias de monitorização e rastreio de toxicidade precoce, com diagnóstico ainda na fase subclínica, foram incorporadas na prática clínica para evitar que esses pacientes desenvolvam disfunção ventricular e insuficiência cardíaca. ^{55 - 58} Lopez-Sendon et al. ⁵⁹ identificaram a incidência de cardiotoxicidade em 37% dos pacientes previamente submetidos a terapia com elevado potencial cardiotóxico e que tiveram monitoramento cardíaco durante a quimioterapia. ⁵⁹ Entretanto, no cenário atual da pandemia, avaliando-se o risco potencial de contaminação por COVID-19 em pacientes com câncer sob quimioterapia, considera-se rediscutir a indicação desses exames, reorganizando-se a marcação de exames de maneira personalizada. ⁶⁰

Os principais fatores de risco de cardiotoxicidade são dose elevada de antraciclina (> 250 mg/m ² ): uso concomitante de terapias cardiotóxicas (radioterapia, ciclofosfamida, trastuzumabe, imunoterapia e antraciclinas): doença cardíaca prévia; presença de dois ou mais fatores de risco cardiovasculares; e extremos de idade (< 18 anos ou > 65 anos). ⁵⁵ A presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca também é indicativa de risco de cardiotoxicidade. Dessa forma, nesses pacientes com risco elevado de cardiotoxicidade deve-se considerar a realização de investigação cardiovascular.

Quando existir a suspeita de cardiotoxicidade, a avaliação da função ventricular nesses pacientes deve ser feita preferencialmente com a ecocardiografia transtorácica, com exame feito de modo direcionado para elucidar a questão. É importante o uso de equipamentos de proteção individual para diminuir o risco de transmissão do vírus durante o exame. ⁶¹ Pode-se considerar a realização da pesquisa de biomarcadores cardíacos, caso o paciente tenha visita programada para coleta de exames durante a quimioterapia. ⁶¹ Entretanto, não se recomenda a solicitação rotineira de biomarcadores para pesquisa de cardiotoxicidade. ⁶²

Outros exames de imagem (angiotomografia coronária, ressonância magnética cardíaca e angiografia coronária) podem ser necessários para investigação adicional de etiologia de disfunção ventricular, uma vez que cardiotoxicidade é diagnóstico de exclusão e as complicações cardiovasculares são frequentes em pacientes com câncer e COVID-19. ⁹ No contexto da exclusão de DAC, a tomografia pode ser particularmente útil na exclusão desta entidade e, assim, dispensar a realização de outros exames, nos quais o risco de contaminação e complexidade são maiores. Recomenda-se a investigação apenas nos pacientes em que a realização do exame deve propiciar modificação da conduta médica. A Figura 3 ilustra as recomendações que visam auxiliar no manejo racional da cardiotoxicidade destes pacientes durante a pandemia.

Figura 3. – Recomendações para manejo da cardiotoxicidade durante a pandemia. *Miocardiopatia, doença valvar moderada a importante, arritmia e doença arterial coronariana com revascularização prévia. #Idade > 60 anos, hipertensão arterial, tabagismo, obesidade e dislipidemia. ATAC, angiotomografia de artérias coronárias; DCV: doença cardiovascular; EcoTT, ecocardiograma transtorácico; FRCV: fatores de risco cardiovascular; RMC, ressonância magnética cardíaca.

Terapia Medicamentosa: Pacientes com DCV prévias e pacientes que receberam o diagnóstico de cardiotoxicidade (disfunção ventricular) têm indicação de uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores de angiotensina II. Postulou-se que estes fármacos podem aumentar a expressão dos receptores da ECA2, facilitando a entrada do vírus nas células hospedeiras. Entretanto, evidências mais recentes não confirmaram estes achados e não sugerem que estas medicações aumentem o risco de infecção pela COVID-19. Recomenda-se que essas medicações devam ser mantidas em pacientes com COVID-19, na ausência de contra-indicações. ^{63 - 67} Não se recomenda o uso dessas medicações como profilaxia primária de cardiotoxicidade.

A abordagem do paciente com COVID-19 deve levar em conta a apresentação clínica e a presença de sinais e sintomas de gravidade, como hipoxemia e dispneia. Vários medicamentos foram testados nestes cenários, como imunomoduladores, antivirais, antibióticos, corticosteroides, inibidores de Il-6 e interferon, entretanto, ainda não há dados definitivos sobre a eficácia e a segurança desses fármacos na COVID-19. ⁶⁸

Estudos iniciais sugeriram benefício potencial do uso da cloroquina e hidroxicloroquina na COVID-19, por terem a capacidade de aumentar o pH endossômico das células e reduzir a replicação do SARS-CoV-2. ^{69 , 70} Entretanto, outros estudos não conseguiram corroborar o benefício do uso dessas drogas, e ainda mais, sugerem aumento do risco de mortalidade dos pacientes que receberam cloroquina. ^{71 , 72} Dessa forma, o Ministério da Saúde, pelas evidências apenas incipientes do benéfico dessas drogas, sugere que estes medicamentos possam ser utilizados, em casos confirmados e a critério médico, como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas. ⁷³

A linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) é uma síndrome hiperinflamatória ainda subdiagnosticada em pacientes com a COVID-19. Esta síndrome é caracterizada como um estado de hipercitocinemia potencialmente fatal que leva a múltipla disfunção orgânica. ⁷⁴ Os principais achados da LHH incluem: febre, citopenias e hiperferritinemia; envolvimento pulmonar (incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo) ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes. ⁷⁴

Dos pacientes com COVID-19, aqueles que evoluíram a óbito tinham níveis mais elevados de ferritina e Il-6, sugerindo que a inflamação esteja relacionada com a mortalidade desses pacientes. ⁷⁵ Dessa forma, na hiperinflamação observada na COVID-19, a imunossupressão parece ser benéfica. As opções terapêuticas incluem esteróides, imunoglobulina intravenosa, bloqueio seletivo de citocinas (por exemplo, anakinra ou tocilizumabe) e inibição de Janus Kinase. ⁷⁴

Perspectivas

Espera-se que com a evolução do conhecimento da infecção pelo novo coronavírus, entendamos cada vez mais o comportamento da doença em pacientes com comorbidades como câncer e DCV. As perspectivas em relação a um tratamento eficaz são grandes, e independentemente do tempo necessário para que a ciência abra o caminho para melhores resultados, o oncologista e o cardiologista devem fortalecer ainda mais a linha de cuidado do paciente com câncer. A prevenção cardiovascular, o tratamento adequado do câncer e da DCV, e a análise criteriosa da estratégia diagnóstica e terapêutica são essenciais para a obtenção de bons resultados nessa população frente à pandemia da COVID-19.

Conclusão

A interseção entre câncer, o coração e COVID-19 é complexa e a racionalização do cuidado desses pacientes é pautada em uma interação entre as especialidades e na personalização de condutas. A avaliação dos riscos e benefícios da realização de intervenções terapêuticas e diagnósticas requer atenção individualizada, considerando-se o prognóstico oncológico e o risco de contágio da COVID-19, especialmente em regiões cuja transmissibilidade esteja elevada. Os pacientes com câncer e com DCV apresentam formas mais graves da infecção pelo novo coronavírus, e por isto, devemos reforçar ainda mais as medidas de prevenção nesses pacientes.