Kariesmanagement mit Silberdiaminfluorid - eine Literaturübersicht

Abstract

Silver diamine fluoride (SDF) is a colorless, alkaline solution containing silver, fluoride, and ammonia. It is available in concentrations up to 38 %. Silver ions have an antimicrobial efficacy, fluoride ions are well known for inhibiting demineralization as well as promoting remineralization, and ammonia increases the local pH. Besides its original purpose to reduce dentin hypersensitivities, there has been an off-label use of SDF for caries prevention and arrest. The results of systematic reviews critically appraising the evidence of clinical trials reveal SDF is effective for caries prevention and arrest of root caries in elderly and for caries arrest of coronal caries in the primary teeth of children. For caries management, SDF may be applied to arrest asymptomatic, cavitated, active dentin caries, especially in patients at high caries risk, in those with multiple carious lesions, and in case other treatment options are contraindicated due to limited cooperation of the patient. The major disadvantage of SDF is the irreversible black staining of the carious lesion unless in a second step a potassium iodide solution is applied, which may reduce the discoloration. Which is why it is important to obtain informed consent of the patient and caregivers prior to the application of SDF. For pediatric dentistry, the simple and inexpensive use of SDF makes it a valuable option for caries management in uncooperative children to gain time until they become older and more receptive to other treatment options.

Einleitung

In der Medizin und der Zahnheilkunde hat die Verwendung von Silberverbindungen eine lange Tradition, die aus der antimikrobiellen Wirksamkeit der Silberionen, unter anderem durch eine Inhibition der bakteriellen DNA(Desoxyribonukleinsäure)-Replikation sowie Wechselwirkungen mit Bakterienzellwandbestandteilen, Zellmembranen und Enzymen des Zytoplasmas, resultiert [37]. Aufgrund der antimikrobiellen und demineralisationshemmenden Wirksamkeit wurden silberhaltige Produkte zu Beginn des 19. Jahrhunderts auf dem dentalen Markt eingeführt, die Verbindungen wie Silbernitrat (AgNO₃), ammoniakalische Silbernitratlösung (Howe-Lösung, AgNH₃NO₃), Silberdiaminfluorid (SDF, Ag(NH₃)₂F) oder Silberfluorid (AgF) enthielten [37].

Silberdiaminfluorid (SDF) wurde Ende der 1960er-Jahre in Japan entwickelt [50] und wird in Ländern wie Argentinien, Australien, Brasilien, China (Hongkong) und Japan seit vielen Jahren in der Zahnheilkunde verwendet [15]. Im Jahr 2014 wurde SDF von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von dentalen Hypersensibilitäten zur physikalischen Blockade freiliegender Dentintubuli zugelassen [4, 13, 21]. Des Weiteren findet bis zum heutigen Tag ein Off-Label-Use von SDF zur Kariesarretierung und Kariesprävention statt [4, 21]. Gao et al. (2021) [15] zeigten, dass SDF in den meisten Ländern der Welt verfügbar ist und Länder wie Argentinien, Australien, Brasilien, Indien, Japan und die USA ihre für den Markt des eigenen Landes produzierten Produkte vertreiben. In verschiedenen Ländern wurden von Regierungseinrichtungen oder von zahnmedizinischen Fachgesellschaften Handlungsempfehlungen zur klinischen Verwendung von SDF entwickelt; zusätzlich wurde die Anwendung von SDF in die studentische und postgraduale Ausbildung integriert [15]. So hat die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) beispielsweise im Jahr 2018 eine Leitlinie mit Behandlungsempfehlungen zum Kariesmanagement mit 38 %igem SDF bei Kindern und Jugendlichen einschließlich derer mit besonderen Bedürfnissen der Gesundheitsfürsorge veröffentlicht [38]. Außerdem wurde 38 %iges SDF zur im Jahr 2021 publizierten 22. WHO Model List of Essential Medicines hinzugefügt [48]. Insbesondere in den vergangenen 5 Jahren hat das globale Forschungsinteresse an SDF zugenommen, wie eine bibliografische Analyse von Jiang et al. (2021) [24] zeigte. Dieser Interessenszuwachs an SDF resultiert aus verschiedenen Gründen, zu denen neben anderen die weltweit hohe Prävalenz unbehandelter Karies [9], der Paradigmenwechsel in der Zahnheilkunde [2, 23] und die Notwendigkeit der Minimierung der aerosolgenerierender Behandlungsmaßnahmen aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie zählen [46, 47].

Nach Schätzungen der Global Burden of Disease Study aus dem Jahr 2017 sind weltweit rund 3,5 Milliarden Menschen von oralen Erkrankungen betroffen, deren Behandlung eine Belastung für das Gesundheitswesen vieler Ländern darstellt [9]. Davon leiden mehr als 2 Milliarden Menschen an unbehandelter Karies an bleibenden Zähnen und rund 532 Mio. Kinder an behandlungsbedürftigen kariösen Läsionen an Milchzähnen [9]. Trotz des Kariesrückgangs in Deutschland [25, 44] stellt die unbehandelte dentale Karies somit nach wie vor ein globales Gesundheitsproblem dar.

Zur gleichen Zeit hat die Zahnheilkunde mit der Etablierung der minimal-invasiven Zahnheilkunde, im Englischen als "minimal intervention dentistry" (MID) bezeichnet, einen Paradigmenwechsel in den vergangenen Jahren erfahren [2, 23]. Traditionell folgte die zahnärztliche Behandlung kariöser Zähne einem invasiven Behandlungsansatz mit dem vollständigen Entfernen des als infiziert erachteten Hartgewebes und dem Auffüllen des Hartsubstanzdefektes mit verschiedenen Restaurationsmaterialien [4, 34, 38]. Mit der Erkenntnis, dass es sich bei Karies nicht um eine Infektionskrankheit, sondern vielmehr um eine nicht übertragbare Erkrankung handelt, die durch eine Dysbiose des oralen Mikrobioms bedingt ist, der Weiterentwicklung präventiver und operativer Behandlungsstrategien und der Anerkennung der restaurativen Spirale hat jedoch ein Umdenken stattgefunden [23]. Heutzutage stehen minimal-invasive und zahnhartsubstanzschonende Therapiekonzepte im Fokus der zahnärztlichen Behandlung, die auf das individuelle Kariesrisiko zugeschnittene Behandlungsstrategien implementieren, um der Kariesprävention und -arretierung zu dienen [38]. In der Kinderzahnheilkunde zählen die Behandlung mit 38 %igem SDF, die Hall-Technik, die selektive Kariesexkavation und die atraumatische restaurative Therapie ("atraumatic restorative treatment" [ART]) einflächiger Kavitäten zu Erfolg versprechenden, minimal-invasiven Behandlungsmethoden [2].

Nicht zuletzt hat der Ausbruch der SARS-CoV-2-Pandemie im Jahr 2019 die zahnärztliche Behandlung auf den Kopf gestellt und ein weiteres Umdenken erfordert [12]. Die Weltgesundheitsorganisation empfahl eine Minimierung der Verwendung aerosolgenerierender zahnärztlicher Maßnahmen, die eigentlich einen integralen Bestandteil der zahnärztlichen Behandlung bilden (z. B. Verwendung der Multifunktionsspritze mit Luft-/Wasserspray, Einsatz von Winkelstücken mit rotierenden Instrumenten unter Wasserkühlung, von Ultraschallgeräten oder von oszillierenden Instrumenten), um die Transmission des Coronavirus zu vermeiden [46, 47]. Vor diesem Hintergrund hat SDF eine Art Wiederbelebung erfahren, da es als nichtinvasive, keine aerosolproduzierende Behandlungsoption für kariöse Läsionen in Betracht zu ziehen ist [15].

Worum handelt es sich bei Silberdiaminfluorid?

Silberdiaminfluorid ist eine alkalische, farblose Flüssigkeit mit einem pH-Wert von rund 9 [7, 51]. Es handelt sich eigentlich um Silberfluoridsalz, das durch Zugabe von Ammoniak wasserlöslich wird [51]. Die Kombination dieser Bestandteile wirkt synergetisch beim Kariesmanagement [34]:

• Silberionen, die für ihre antimikrobielle Wirksamkeit bekannt sind, bilden einen Komplex mit Ammoniak, der die Silberionen stabilisiert und deren Oxidationsfähigkeit reduziert [7, 34]. Die antibakterielle Wirkung beruht auf einer Inhibition des bakteriellen Wachstums durch eine Interaktion der Silberionen mit den bakteriellen Zellmembranen und Enzymen [34]. Zusätzlich wird durch Enzymhemmung die Degradation der Kollagenmatrix des Dentins verhindert und der antimikrobielle Effekt durch die Bildung von silberdotiertem Hydroxylapatit unterstützt [34].

• Fluoridionen besitzen eine nachgewiesene Effektivität zur Hemmung der Demineralisation und Förderung der Remineralisation der kariösen Läsion; zusätzlich wirken sie durch eine Inhibition des bakteriellen Kohlenhydratstoffwechsel karieshemmend und verhindern den Abbau der Kollagenmatrix des Dentins durch Matrixmetalloproteinasen [34].

• Ammoniak gibt der Lösung einen alkalischen pH-Wert, was durch den Anstieg des pH-Wertes der Umgebung einer Enzyminaktivierung zuträglich sein kann [34].

Es sind verschiedene Konzentrationen von SDF erhältlich, die von 10 %iger bis 38 %iger Lösung reichen [51]. Am gängigsten ist 38 %ige SDF-Lösung, die eine erwartete Ionenkonzentration von 44.800 ppm Fluoridionen und 253.900 ppm Silberionen enthält [51]. Yan et al. (2022) [51] zeigten jedoch produktabhängige Abweichungen der tatsächlich messbaren Konzentration von Fluoridionen (2,4-21,4 %) und Silberionen (3,2-32,4 %) im Vergleich zu den erwarteten Werten.

Wie wirkt Silberdiaminfluorid im Rahmen des Kariesmanagements?

Silberdiaminfluorid reagiert mit den Hydroxylapatitkristallen (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂) der kariösen Zahnhartsubstanz zu Silberphosphat (Ag₃PO₄), Calciumfluorid (CaF₂) und Ammoniumhydroxid (NH₄OH) [7, 22, 37]:

1. Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + Ag(NH₃)₂F → CaF₂ + Ag₃PO₄ + NH₄OH [7, 37].

Calciumfluorid (CaF₂) bildet ein Fluoridreservoir und stellt Fluoridionen zum Einbau in die Kristallstruktur des Hydroxylapatits zur Verfügung [7, 22, 30, 37]:

• 2.CaF₂ → Ca²⁺ + 2F^-,

• 3.Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + 2F^- → Ca₁₀(PO₄)₆F₂ + 2OH^- [7, 37].

In Anwesenheit von Chlorid, das im menschlichen Speichel zu finden ist, reagiert Silberphosphat (Ag₃PO₄) weiter zu Silberchlorid, dem hauptsächlichen Präzipitat nach der SDF-Applikation [34]. Die Reaktionsprodukte unterstützen die Kariesarretierung aufgrund ihrer antimikrobiellen Wirksamkeit und remineralisierenden Eigenschaften [37]. Nach 2-mal jährlicher Applikation von SDF über 24 Monate ließ sich die Remineralisation vormals aktiver, kavitierter Dentinkaries an Milchzähnen durch einen erhöhten Gehalt an Kalzium- und Phosphationen in der Oberflächenregion messen [31]. Die Oxidation von ionisiertem zu metallischem Silber sorgt für die dunkle Verfärbung der kariösen Läsion nach der SDF-Applikation [4, 37].

Basierend auf dieser Reaktion von SDF mit der kariösen Läsion, wird SDF eine antimikrobielle Wirksamkeit zugeschrieben, da Silber- und Fluoridionen den Metabolismus und das Biofilmwachstum der kariogenen Mikroorganismen stören [8, 34]. Chu et al. (2011) [8] verwendeten artifiziell demineralisierte, humane Dentinblöcke, um den Effekt von 38 %igem SDF auf Monospezies-Biofilme (Streptococcus [S.] mutans oder Actinomyces [A.] naeslundii) im Vergleich zu einer Negativkontrolle zu untersuchen. Sieben Tage nach der Applikation von SDF sank die Anzahl der koloniebildenden Einheiten von S. mutans und A. naeslundii auf null, und es war eine sehr geringe Anzahl an Bakterien mit intakten Zellmembranen nachweisbar, was nach den Autor:innen auf eine antimikrobielle Wirksamkeit von SDF zurückzuführen sei [8]. Dieser antibakterielle Effekt von 38 %igem SDF wurde ebenfalls in einer automatisierten künstlichen Mundhöhle für einen Multispezies-Biofilm (S. mutans, S. sobrinus, Lactobacillus [L.] acidophilus, L. rhamnosus und A. naeslundii) nachgewiesen, dessen Wachstum über 14 Tage inhibiert wurde [32]. Eine Inhibition des Wachstums von S. mutans ließ sich auch bei der kombinierten Applikation von Silberfluorid und Kaliumiodid beobachten [26]. Es bleibt jedoch festzustellen, dass diese In-vitro-Versuche die Komplexität des oralen Mikrobioms und somit des Biofilms nicht wiedergeben können, weshalb die Ergebnisse dieser Studien nicht direkt auf die klinische Situation übertragbar sind [34].

Unter kariogenen Bedingungen wird eine weitere Demineralisation der Zahnhartsubstanz reduziert [8, 30, 32] und die Voraussetzung für eine Remineralisation der kariösen Läsion verbessert [30]. So zeigten Mei et al. (2013) [30], dass demineralisierte Blöcke menschlichen Dentins nach der Behandlung mit 38 %igem SDF unter simulierten kariogenen Bedingungen mithilfe eines pH-Cycling-Modells für 8 Tage vor einer weiteren Demineralisation des Dentins und vor der Degradation der Kollagenmatrix geschützt wurden. Allgemein wird die Kollagenmatrix aufgrund der kariesbedingten Demineralisation exponiert und stellt ein Gerüst für die Mineralapposition im Rahmen der Remineralisation dar, weshalb der Erhalt bedeutsam ist. Diese freigelegte Kollagenmatrix des Dentins wird vor weiterer Degradation geschützt, indem Matrixmetalloproteinasen und Kathepsine durch SDF inhibiert werden, die sonst zur Degradation der Kollagenmatrix beitragen [29, 33, 34]. Mei et al. (2012) [33] beobachteten in vitro, dass der inhibitorische Effekt von SDF auf Matrixmetalloproteinasen (MMP-2, MMP-8 und MMP-9), bei denen es sich um metallabhängige Proteinasen handelt, konzentrationsabhängig steigt. Die 38 %ige SDF-Lösung zeigte eine signifikant größere hemmende Wirkung als 30 %ige und 12 %ige SDF-Produkte und als 42 %ige Silbernitrat- sowie 10 %ige Natriumfluoridlösung, die eine äquivalente Silber- bzw. Fluoridionenkonzentration wie 38 %iges SDF aufwiesen [33]. Bei der Verwendung des 38 %igen SDF wurde eine Inhibition von rund 80 % der enzymatischen Aktivität der 3 untersuchten MMPs beobachtet [33]. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die Aktivität der lysosomalen Enzyme Kathepsin B und Kathepsin K signifikant durch SDF in verschiedenen Konzentrationen (12 %, 30 % und 38 %) inhibiert wird, was v. a. auf die Präsenz der Silberionen zurückzuführen ist [29]. Die in SDF enthaltenen Silberionen gelten deshalb als moderate Inhibitoren von MMP-8 und MMP-9 sowie als starke Inhibitoren von Kathepsin B und Kathepsin K [34].

Zuletzt werden die freigelegten Dentintubuli mechanisch verschlossen, wodurch Überempfindlichkeiten aufgrund des exponierten Dentins reduziert werden [4].

Gründe für die Anwendung von Silberdiaminfluorid

In der Literatur werden die folgenden Gründe für die Anwendung von SDF beschrieben:

• Die ursprüngliche Indikation zur Anwendung von SDF war die Verwendung zur Reduktion von Dentinüberempfindlichkeiten, da durch eine Blockade der Dentintubuli die überempfindlichkeitsauslösende Flüssigkeitsbewegung in den Dentinkanälchen reduziert wird [4, 21].

• Des Weiteren findet eine zulassungsüberschreitende Anwendung (Off-Label-Use) des zugelassenen SDF im Rahmen des Kariesmanagements statt [3]. So wird SDF zur Kariesprävention [4, 21, 34, 40] und zur Kariesarretierung verwendet [4, 7, 21, 22, 34, 40]. Hier findet es Anwendung zum Kariesmanagement koronaler Karies von Milchzähnen bei Kindern [6, 10, 16, 17, 22, 36, 45] und zur Behandlung von Wurzelkaries bleibender Zähne bei älteren Patient:innen [18, 20, 35, 49].

Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikationen und Kontraindikation für die Anwendung von Silberdiaminfluorid sind in Tab. 1, modifiziert nach den Empfehlungen von Horst et al. (2016) und Hu et al. (2018) [21, 22], zusammengefasst. Neben der Linderung von Dentinüberempfindlichkeiten ist SDF zur Arretierung asymptomatischer, kavitierter, aktiver Dentinkaries indiziert [21, 22] und kann bei Patient:innen mit erhöhtem Kariesrisiko und multiplen kariösen Läsionen, die nicht in einem Termin zu behandeln sind [21, 22], oder bei schwierig zu behandelnden Läsionen eingesetzt werden [21]. Schwierigkeiten können aus der altersentsprechend eingeschränkten Kooperation von Kindern, aus Behandlungsangst oder aus besonderen Bedürfnissen der Gesundheitsfürsorge resultieren [21]. Des Weiteren kann SDF bei Patient:innen mit fehlendem oder limitiertem Zugang zu zahnärztlicher Versorgung eingesetzt werden [21]. Andererseits sollte die Anwendung von SDF bei bekannten Allergien gegen Bestandteile von SDF, insbesondere bei Silberallergie, vermieden werden [21, 22]. Bei schmerzhaften, infizierten oder pulpanahen kariösen Läsionen sollte SDF nicht angewendet werden [22]. Bei Patient:innen mit desquamativer Gingivitis oder Mukositis sollte möglichst aufgrund des erhöhten Absorptionsrisikos und eines brennenden Gefühls des Weichgewebes durch SDF auf eine Applikation verzichtet werden [21]. Sofern die Patient:innen und/oder Sorgeberechtigten die dunkle Verfärbung der Läsion infolge der SDF-Behandlung ablehnen, liegt eine weitere Kontraindikation vor [22]. Gesättigte Kaliumiodidlösung, die nach der Applikation von SDF zur Reduktion der dunklen Verfärbung der Zahnhartsubstanz appliziert werden kann, ist nicht indiziert für Schwangere und stillende Frauen [21].

Indikationen	Kontraindikationen
Asymptomatische, kavitierte, aktive Dentinkaries	Allergien gegen die Bestandteile, insbesondere Silberallergie
Multiple kariöse Läsionen	Schmerzhafte oder infizierte Läsionen
Schwierigkeiten bei der Behandlung	Karies in Nähe der Pulpa
Eingeschränkte Kooperation	Desquamative Gingivitis/Mukositis
Erhöhtes Kariesrisiko	Vorbehalt gegenüber der dunklen Zahnhartsubstanzverfärbung
Kein/eingeschränkter Zugang zu zahnärztlicher Behandlung	Gesättigte Kaliumiodidlösung nicht bei Schwangeren und Stillenden anwenden

Behandlung mit Silberdiaminfluorid

Eine gewisse Kooperation des Kindes wird für die Applikation von SDF benötigt, um zu vermeiden, dass das Weichgewebe versehentlich mit SDF in Berührung kommt [22]. Auch wenn die Behandlung mit SDF als sicher gilt, sollte die während einer Behandlung verwendete Menge aufgrund der hohen Fluoridkonzentration möglichst minimiert werden, weshalb nicht mehr als 1 Tropfen SDF pro Behandlung verwendet werden sollte [22]. Nach Horst et al. (2016) [21] enthält ein Tropfen 38 %igen SDFs (25 μl) 9,5 mg Silberdiaminfluorid und kann für die Behandlung von bis zu 5 Zähnen verwendet werden, woraus sich errechnen lässt, dass ein Kind von 10 kg Körpergewicht (KG) einer Dosis von maximal 0,95 mg/kgKG ausgesetzt ist. Dies entspricht einem theoretisch zu berechnenden 400fachen Sicherheitsabstand der mittleren letalen Dosis (LD) (38 % SDF: LD50 380 mg/kg im Tierversuch) von SDF bei subkutaner Gabe [21, 41]. Eine pharmakokinetische Modellierung zeigte, dass im Falle der konventionellen Anwendung von SDF bei Kindern die Silberkonzentrationen im Blutplasma und im Gewebe unterhalb der toxischen Konzentration liegen [5]. Die Autor:innen schlussfolgerten daraus, dass eine Silberanreicherung nicht zu fürchten sei, da SDF intermittierend appliziert und das absorbierte Silber innerhalb von 2 Wochen ausgeschieden werde [5]. Zusätzlich ist davon auszugehen, dass SDF in der klinischen Situation auf den trockenen Zahn appliziert und der Überschuss sorgfältig aufgesaugt wird, wodurch die Exposition des Kindes gegenüber SDF auf ein Minimum reduziert wird.

In der Literatur finden sich verschiedene Behandlungsempfehlungen für SDF. Diese wurden von Yan et al. (2022) [52] in einer Übersichtsarbeit, basierend auf den Angaben von 4 Herstellern, 3 zahnärztlichen Fachgesellschaften (American Dental Association, American Academy of Pediatric Dentistry, British Society of Paediatric Dentistry) und 7 wissenschaftlichen Arbeitsgruppen, zusammengefasst. Hierbei wurden die einzelnen Punkte von mindestens 5 der genannten Gruppierungen empfohlen:

1. Schutz der Gingiva und der Lippen mit Vaseline,

2. relative Trockenlegung des zu behandelnden Zahnes mit Watterollen,

3. Reinigung der kariösen Läsion,

4. Trocknung der kariösen Läsion (z. B. mit Luft der Multifunktionsspritze, Watterollen, -pellets oder Tupfern),

5. Applikation von SDF mit einem Microbrush und Einwirken der Lösung für 60 s,

6. Entfernung des Überschusses an SDF mit Watterollen, -pellets oder Tupfern,

7. Applikation eines Fluoridlackes auf die mit SDF behandelte Läsion [52].

Nach 2 bis 4 Wochen sollte der Behandlungserfolg, d. h. die Arretierung der kariösen Läsion, überprüft werden, und bei ausbleibendem Erfolg kann die Behandlung wiederholt werden (Abb. 1 und Abb. 2) [22]. Die 1-malige Behandlung mit SDF scheint unzureichend für einen nachhaltigen Effekt zu sein [21], möglicherweise kann eine jährliche bis halbjährliche Behandlung mit SDF zur Aufrechterhaltung der Wirksamkeit indiziert sein [21, 22]. BaniHani et al. (2021) [2] berichteten, dass die lokale Applikation von 38 %igem SDF wirksam kariöse Läsionen der Milchzähne arretiert, wobei die 2-mal jährliche Applikation eine höhere Arretierungsrate (53-91 %) als eine 1-mal jährliche Applikation (31-79 %) zeigt.

Zu einem späteren Zeitpunkt kann bei einer guten Kooperation des Kindes eine definitive, restaurative Versorgung der kariösen Läsion angestrebt werden, die in Kombination mit ART als SMART ("silver modified atraumatic restorative treatment"; Abb. 3) oder als konventionelle Füllungstherapie erfolgen kann [22]. Während die Vorbehandlung mit SDF keinen signifikanten Einfluss auf die Haftkraft von Glasionomerzementen am kariesfreien und -affektierten Dentin zu haben scheint, wird diese bei Anwendung der Adhäsivtechnik durch SDF negativ beeinflusst. Ein zusätzliches Abspülen nach der Vorbehandlung mit SDF wird deshalb empfohlen, um insbesondere die Haftung an kariesaffektiertem Dentin zu verbessern [14]. Es bedarf weiterer Forschung, um zu klären, bis zu welchem Zeitpunkt nach der SDF-Applikation die Haftwerte bei Anwendung der Adhäsivtechnik beeinträchtigt werden.

Vor- und Nachteile der Behandlung mit Silberdiaminfluorid

Zu den Vorteilen der Behandlung mit SDF zählt, dass es sich um eine nichtinvasive, kostengünstige, einfache und schnelle Methode handelt [7, 15, 40], bei der kein Aerosol entsteht, was sich v. a. in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie als vorteilhaft zur Reduktion des Risikos der Virustransmission erwiesen hat (Tab. 2) [15]. Der hauptsächliche Nachteil von SDF stellt die irreversible dunkle, fast schwarze Verfärbung der demineralisierten Zahnhartsubstanz durch Präzipitation des Silbers infolge der Applikation dar [4, 7, 21, 34, 38, 40]. Zur Veranschaulichung empfiehlt die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), Kindern und Sorgeberechtigten im Rahmen des Aufklärungsgespräches Vorher- und Nachher-Fotos von Zähnen mit SDF-Behandlung zu zeigen [38]. Die Applikation von gesättigter Kaliumiodidlösung nach Anwendung von SDF wird in der Literatur zur Minimierung der dunklen Verfärbung empfohlen, da Iodid mit überschüssigen Silberionen zu Silberiodid, einem gelblichen Präzipitat, reagiert (Abb. 4 und Abb. 5) [4, 7, 34]. Der langfristige Nutzen der Anwendung zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschließend geklärt [19, 39]. Des Weiteren können die Kleidung sowie Oberflächen irreversibel und die Haut reversibel nach versehentlichem Kontakt verfärbt werden [4, 7, 21]. Bei direktem Kontakt von SDF mit der Gingiva lassen sich Irritationen erkennen [7, 40], die sich klinisch als Erythem oder als kleine, weißliche, schmerzhafte Läsionen manifestieren und spontan innerhalb einiger Tage abheilen [7, 21, 27]. Aus diesem Grund wird die Applikation eines Gingivaschutzes (z. B. Vaseline) zum Schutz des Weichgewebes in Kombination mit der Verwendung des kleinstmöglichen Microbrushes und dem sorgfältigen Abstreichen überschüssiger Flüssigkeit empfohlen [21]. Darüber hinaus wird der metallische Geschmack von SDF als nachteilig bewertet [7, 21].

Vorteile	Nachteile
Kostengünstig	Dunkle Verfärbung der Läsion (irreversibel)
Nichtinvasiv	Verfärbung infolge von Kontakt mit ▶ Haut (reversibel) ▶ Kleidung, Oberflächen (irreversibel)
Schnell und einfach	Gingivairritation
Nicht aerosolgenerierend	Metallischer Geschmack

Basierend auf den Indikationen und Kontraindikationen sowie den Vorteilen und Nachteilen des Kariesmanagements mit SDF ist eine sorgfältige Aufklärung mit nachfolgender Einverständniserklärung der Patient:innen und deren Sorgeberechtigten von Bedeutung [38], insbesondere vor dem Hintergrund der erwarteten dunklen Verfärbung der Läsion [22] und aufgrund der Tatsache, dass es sich im Rahmen der Kariesprävention und -arretierung um eine zulassungsüberschreitende Anwendung (Off-Label-Use) handelt [4, 21].

Akzeptanz der Behandlung mit Silberdiaminfluorid

Ein Scoping Review von Magno et al. (2018) [28] zeigte, dass die dunkle Verfärbung infolge der SDF-Applikation im Allgemeinen die Akzeptanz der Eltern für die Behandlung nicht beeinträchtigte, wenngleich das zahnärztliche Personal eine daraus resultierende Beeinflussung der Akzeptanz vermutete. Eine Befragung schottischer Kinder und deren Sorgeberechtigter ergab, dass sich beide Personengruppen v. a. um Hänseleien in der Schule aufgrund dunkel verfärbter Zähne, insbesondere Frontzähne, sorgten [42]. Werden Eltern nach der Akzeptanz hinsichtlich des Kariesmanagements mit SDF gefragt, so lässt sich zusammenfassend feststellen, dass diese für das Milchgebiss höher ist als für das bleibende Gebiss [1] und für Seitenzähne höher im Vergleich zu Frontzähnen beider Dentitionen [1, 11, 28, 42]. Des Weiteren wird die Anwendung von SDF eher bei ängstlichen und unkooperativen Kindern akzeptiert und in Fällen, in denen durch die SDF-Applikation eine Vollnarkosebehandlung umgangen werden kann [11, 28, 42].

Evidenz für das Kariesmanagement mit Silberdiaminfluorid

Seifo et al. (2019) [43] führten eine systematische Literaturrecherche zur Verwendung von SDF zum Kariesmanagement durch, um die vorhandene Evidenz zu diesem Thema im Rahmen eines Umbrella Reviews kritisch zu beurteilen. Elf die Einschlusskriterien erfüllende systematische Reviews mit einem geringen bis hohen Risiko für systematische Fehler wurden eingeschlossen, von denen 4 die Behandlung von Wurzelkaries bei älteren Erwachsenen und 7 die Applikation von SDF bei koronaler Karies im Milchgebiss thematisierten. Im Allgemeinen übertrafen die Ergebnisse mit SDF die Resultate der gewählten Vergleichsgruppen im Hinblick auf die Effektivität zur Prävention und Arretierung koronaler sowie radikulärer Karies.

Basierend auf den vorhandenen Studienergebnissen, schlussfolgerten die Autor:innen, dass Hinweise für die Effektivität von SDF einerseits zur Arretierung koronaler Karies im Milchgebiss, andererseits zur Prävention und Arretierung von Wurzelkaries bei älteren Menschen vorliegen. Sowohl für die Kariesprävention im Milchgebiss als auch für die Kariesprävention und -arretierung bleibender Zähne von Kindern gebe es aufgrund der Studienlage jedoch einen Mangel an Belegen für die Wirksamkeit von SDF.

Schlussfolgerung

In der Kinderzahnheilkunde hat sich die zulassungsüberschreitende Anwendung von SDF zum Kariesmanagement als effektiv für die Kariesarretierung bei Milchzähnen erwiesen. Für die Kariesprävention im Milchgebiss sowie für die Prävention und Arretierung kariöser Läsionen an den ersten bleibenden Molaren von Kindern und Jugendlichen bedarf es weiterer Studien, um Aussagen über die Wirksamkeit treffen zu können [43]. Nach sorgfältiger Abwägung kann die Behandlung mit SDF eine Option für noch unkooperative Kinder mit symptomfreien, nicht infizierten kariösen Läsionen darstellen, um durch die Kariesarretierung Zeit zu gewinnen, bis diese Kinder älter und zugänglicher für zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen sind [7]. Um es abschließend mit den Worten von Hu et al. (2018) [22] zusammenzufassen: "(…) Given the ongoing debate on cost-effectiveness of biological approaches coupled with the increasing concerns and limited accessibility of treatment under general analgesia, SDF should form an important addition to every dentist's armamentarium. (…)"

Korrespondenzadresse.

Dr. Stefanie Amend, M. Sc.

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH

Medizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Poliklinik für Kinderzahnheilkunde

Schlangenzahl 14

35392 Gießen, Deutschland

Stefanie.Amend@dentist.med.uni-giessen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt: S. Amend und N. Krämer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine Einwilligung vor.