聚集性林奇综合征家族一例报告

Abstract

林奇综合征(LS)是一种常染色体显性遗传疾病，由于DNA错配修复(MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等出现缺失，导致MMR基因功能缺失，最终导致基因组中高度重复DNA序列不稳定，最终导致肿瘤的发生。本文报道了1例LS相关子宫内膜癌患者，通过遗传咨询和基因检测，发现其背后的聚集性LS家族。临床上对评估有LS相关肿瘤家族史的患者，应考虑LS并进行MMR免疫组化检测，甚则行LS基因检测。诊断LS对个体和家庭成员有重要的临床意义，筛查和预防措施可最大限度地降低其罹患LS相关癌症的总体风险。

林奇综合征(LS)是一种常染色体显性遗传疾病，患者易患各种类型的癌症，包括结直肠癌(患病风险70%~80%)、子宫内膜癌(EC)(50%~60%)、胃癌(13%~ 19%)、卵巢癌(9%~14%)、小肠癌、肝癌、胆道癌、脑癌、输尿管癌以及肾盂移行细胞癌等^[1]。因此美国国立综合癌症网络(NCCN)指南将LS纳入结直肠癌、子宫内膜癌常规遗传风险筛查范围。LS主要是由于DNA错配修复(MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等出现缺失，导致MMR基因功能缺失，最终导致基因组中高度重复DNA序列不稳定，即微卫星不稳定(MSI)，关键区域的MSI则会对正常信号通路转导、基因翻译与转录以及蛋白修饰表达等产生影响，最终导致肿瘤的发生。有研究发现LS患者存在不同的基因突变而影响MMR，其中MLH1占50%，MSH2占39%，MSH6占7%，而PSM2突变仅在极少数LS患者中被发现^[2]。因此NCCN指南推荐通过MMR/MSI状态检测对罹患LS相关肿瘤患者进行LS筛查，对dMMR或MSI-H患者进行LS相关MMR基因(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6) 和EPCAM基因胚系突变检测确诊^[3]。如果存在已知的家族性LS致病性变异，应进行遗传咨询、风险评估以及家庭成员针对该致病位点进行检测^[3]。

临床上我们发现1例LS女性患者患有EC，免疫组化检测提示MSH2及MSH6缺失，基因检测发现MSH2基因杂合变异位点，通过进行遗传咨询及家庭成员检测，从而发现其背后庞大的聚集性LS家族，这在临床上较罕见，具体报道如下。

1. 病例资料

患者，女性，42岁，因“阴道不规则出血1月余”于2017年9月11日入住我院。患者平素月经规律，仅在发病前1月出现点滴阴道出血，在当地医院查妇科彩超提示子宫增大62 mm×51 mm×65 mm，内膜增厚约15 mm，回声欠均匀，左附件囊性包块34 mm×28 mm。2017年8月27日当地医院行分段诊刮术，病理提示(宫颈、宫腔)子宫内膜非典型性复杂性增生，局部呈高分化子宫内膜样腺癌。婚育史：已婚，G0。家族史：母亲肝癌(63岁去世)；父亲反复肠息肉病史；家里共7姐妹，大姐、四姐均患子宫内膜癌，五姐患胰腺癌(32岁去世)。

术前检查：肿瘤标记物均正常，胃肠镜未见异常，全腹MR提示子宫内膜异常信号，基质环及结合带完整，未累及肌层。于2017年9月15日行腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术，术中剖视标本见子宫内膜呈刮宫后改变，大部分内膜光滑，局灶可见小突起，左侧宫角范围约20 mm×8 mm，右侧宫角范围约15 mm×7 mm，双侧输卵管管腔粘膜光滑，左侧卵巢囊肿大小约30 mm×20 mm，囊壁光滑，右侧卵巢未见占位病变。术后病理：组织学类型：子宫内膜样腺癌，组织学分级：FIGO 1级，肌层浸润深度： < 1/2肌层(浸润深度：4 mm/肌层厚度：25 mm)，宫颈、卵巢、输卵管未见癌，脉管侵犯情况：仅一个脉管内可见肿瘤细胞，淋巴结：右侧盆腔淋巴结送检17枚，其中1枚可见癌；免疫组织化学(IHC)：ER(60% +)，PR(-)，P53(-)，Ki- 67 (30%+)，Vimentin(-)，CK7(+)，MSH2表达缺失，MSH6表达缺失(图 1)，MLH1表达未见缺失，PMS2表达未见缺失；手术病理分期为ⅢC1期(FIGO 2009分期标准)。术后完成六程化疗及盆腔外照射放射治疗25次序贯治疗。放疗后患者合并下肢淋巴水肿，经传统医学刺络拔罐疗法等治疗后，患者症状缓解。

图 1.

患者手术肿瘤标本及病理图片

Surgically resected tumor and pathological examination. A: Uterine and bilateral adnexal resection specimens. B: Pathological examination showing obvious endometrial gland hyperplasia and densely arranged hyperplastic glands. The interstitial tissue is scarce, and labyrinth-like lacunae, cribriform structure, and mitotic features can be seen (HE staining, ×20). C: Loss of MSH2 expression (immunohistochemistry, ×10). D: Loss of MSH6 expression (immunohistochemistry, ×10).

结合患者多个姐妹恶性肿瘤家族史，IHC提示MSH2、MSH6表达缺失，于是对患者进行遗传咨询和基因检测。患者及其一级亲属中有6人患LS相关肿瘤或基因检测发现致病基因(图 2)，包括患者本人、大姐、四姐确诊子宫内膜癌，发病年龄均小于45岁，五姐32岁死于胰腺癌，母亲63岁死于肝癌，患者本人、三姐基因检测发现MSH2基因杂合变异；二级亲属中大舅确诊肠癌，二舅确诊肝癌，外祖父中年因恶性肿瘤去世，具体不详；三级亲属中一个表哥确诊肝癌，一个表姐诊断子宫恶性肿瘤，具体部位及类型不详。由此家系图谱可推断，家族的LS基因遗传来自于患者的外祖父。

图 2.

患者家系图谱

Patient family map.

在对患者进行综合征基因包检测区间包括61个相关基因，770个编码区总共含有135 756个碱基。平均覆盖深度374+/-148X，大于10×覆盖区间占99.9%，大于20×覆盖区间占99.8%。检测到MSH2基因杂合变异c.1457_1460del4(p.N486Tfs*10)。随后对患者三姐进行定点基因检测同样检测到MSH2基因杂合变异c.1457_1460del4(p.N486Tfs*10)。通过对患者三姐进行全面体检及行乳腺、妇科、消化系统等方面检查，目前未检查出LS相关肿瘤征象。在对患者父亲、二姐及七妹进行定点基因检测，未检测到相应基因变异。其母亲、五姐因已去世无法进行基因检测，大姐、四姐因已诊断子宫内膜癌，拒绝进行基因检测。

2. 讨论

EC近年发病率在世界范围内呈上升趋势，EC也是LS中最常见的肠外癌。目前LS诊断的临床标准主要参考Amsterdam标准Ⅱ以及修订的Bethesda指南。Amsterdam标准Ⅱ：至少有3名亲属患有与LS相关的癌症(结直肠癌、EC、小肠癌、输尿管癌或肾盂癌)；其中一人必须是另两人的一级亲属；至少影响连续两代人；至少有一名亲属在50岁前诊断患有与LS相关的癌症；应排除家族性腺瘤性息肉病(如果有结直肠癌病例)^[4]。修订的Bethesda指南：年龄小于50岁的患者确诊为结直肠癌；同时或不同时发生的结直肠癌或其他LS相关的肿瘤，年龄不限；诊断为结直肠癌时小于60岁时，且组织学提示MSI高表达；结直肠癌患者，其一级亲属有一名或多名患LS相关的癌症，且至少一名亲属发病年龄小于50岁；结直肠癌患者，其一级或二级亲属中有两个或两个以上患有与LS相关的癌症，年龄不限；若满足以上其中一种情况患者应检测微MSI^[4]。

Amsterdam标准Ⅱ仅根据临床家族史进行筛查，其敏感性约为22%，特异性为98%^[5]。根据修订的Bethesda指南中的任何一种情况下进行MSI检测用以诊断LS，其敏感性为82%，特异性为77%^[4]。但并非所有LS患者都符合以上标准，根据家族史及临床背景的这两种诊断标准的敏感性低，漏诊率可高达30%^[6]。目前公认的方法是以MSI检测或IHC检测MMR(包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)进行筛查，进一步行基因检测以确诊LS，其敏感性可达88.5%，特异性达95.2% ^[7]。对本例患者子宫内膜病灶组织进行IHC检测，发现MSH2及MSH6均缺失。研究发现当IHC检测提示MSH2和MSH6同时缺失，提示MSH2内的种系突变，因为MSH6在没有MSH2的情况下是不稳定的^[8]。这结论在本例患者后来的基因检测中仅发现MSH2基因种系变异，而被得到证实。

基因组稳定性的干扰或DNA复制的错误是细胞正常分裂过程中的重要威胁。在DNA复制过程中，DNA链可能发生变性，导致DNA链失配。这可能导致一个或多个核苷酸的增加(或减少)在复制。异源二聚体MSH2-MSH6和MLH1-PMS2共同作用，识别出多余的核苷酸隆起，切除子链中错误的部分。然而，在缺乏MMR活性的情况下，额外的核苷酸仍然存在。在下一轮DNA复制过程中，错误的DNA链成为模板链，成功复制错误的DNA链导致附加核苷酸的永久固定和新等位基因的产生。DNA复制和修复的缺陷会增加癌细胞的突变频率，并增加重要的癌基因或抑癌基因的突变的机会，从而引起肿瘤发生^[7]。异源二聚体MSH2-MSH6的失活是导致大约一半已知遗传性非息肉病性结直肠癌及LS相关肿瘤发生的原因，在其它部位的散发性肿瘤中也会发生^[9]。

在本例患者及其三姐基因检测中检测到MSH2基因杂合变异c.1457_1460del4(p.N486Tfs*10)。这个变异是罕见移码变异，预测可导致蛋白质合成提前出现氨基酸终止密码子。到目前为止，这个变异在我们的参考人群基因数据库中没有报道。结合患者的临床表现和家系普分析，依据美国ACMGG变异分类指南，这个变异为“Ⅱ类-可能致病”。

对于确诊LS患者应进行遗传咨询及遗传管理，为患者提供足够的信息，以确保患者做出知情的决定。对已确诊携带致病LS突变的患者应接受适当的监测措施，以最大限度地降低其发生LS相关肿瘤的风险。美国胃肠病学会临床指南推荐：对于确诊LS患者应考虑每年进行一次结肠镜检查(强烈建议)；对于已知LS突变携带者并已完成生育的女性，应行子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术，最佳年龄为40~45岁(有条件推荐，证据质量低)；对于有EC风险或受LS影响的女性，30~ 35岁开始应每年进行子宫内膜活检和经阴道超声检查筛查EC及卵巢癌(有条件建议，证据质量极低)；不建议对泌尿系癌、胰腺癌、前列腺癌和乳腺癌超出基于人群的建议进行筛查，除非有特定癌症的家族史(有条件建议，证据质量低)；尽管有数据显示每日服用阿司匹林可能降低LS患者的结直肠癌和结肠外癌的风险，但目前证据还不够充分，因此暂不推荐(有条件建议，证据质量很低)^[4]。

目前我们仍在鼓励这个家庭的其他成员接受该致病位点基因检测，对于存在LS相关基因突变的患者，应定期进行肠镜、经阴道超声检查等体检项目，必要时可采取预防性切除手术。在评估有LS相关肿瘤家族史的患者时，应考虑LS并进行MMR免疫组化检测，甚则行LS基因检测。临床上诊断LS对个体和家庭成员有重要的临床意义，筛查和预防措施可最大限度地降低其罹患LS相关癌症的总体风险。

Funding Statement

广东省中医药局科研项目(20211170)