La place de l’infirmière d’équipe mobile de soins palliatifs dans la crise COVID-19

Abstract

In 2020, the COVID-19 pandemic had an impact on treatment teams, including the palliative care mobile team (PCMT). During the first epidemic wave, some institutions decided to deploy professionals working in these PCMT to care services to strengthen the workforce. The health executive and the head of department of the PCMT 37, in agreement with the management of the university hospital of Tours, decided to maintain the whole PCMT in their usual duty, enabling them to continue their mission, within and outside the hospital. Whilst, looking back at the period, we thought about the specific roles played by the nurses of PCMT during the COVID crisis, from February to December 2020. We managed to bring out three major axes that structured our actions: (a) an efficient compagnionship, which helped the reshuffled teams regain their professional identity and the notion of teamwork. (b) practical training around symptoms related to COVID-19 and end of life with an adjustment on representations on palliative care, with the aim of avoiding that COVID patients are all considered terminally ill (c) through mediation, a support for people working on site to get to grips with the various recommendations. Relying on our reflexive practice, on our capacity to adapt and on our experience of coping with uncertainty, we were able to be proactive and hence, play a relevant role in this sanitary crisis.

Introduction

Année 2020, une nouvelle maladie apparaît : la COVID-19. Le monde bascule dans une pandémie avec des décisions inédites prises pour les populations. Trois virgule quatre milliards de personnes sont confinées dans le monde. En France, de nombreuses directives sont rédigées par le gouvernement. Des réorganisations hospitalières sont mises en œuvre. Le plan blanc national est mis en place le 6 mars 2020.

Dans un contexte de pénurie de personnel, les responsables des hôpitaux s’interrogent sur le déploiement des soignants des équipes transversales vers les services de soins. Ce ne fut pas le cas dans notre centre hospitalier régional universitaire de Tours (CHRU). En effet notre cadre de santé et notre chef de service, en accord avec la direction des soins, ont décidé de maintenir dans leur fonction l’ensemble des professionnels de notre équipe mobile de soins palliatifs (EMSP37). Il nous semblait pertinent que nous puissions continuer à assurer le suivi de l’ensemble des patients atteints de maladies graves évolutives sur notre département malgré le nouveau contexte sanitaire (soutien des professionnels de santé dans leur prise en charge des patients relevant de soins palliatifs autour de symptômes, question de proportionnalité de traitement, questionnement éthique, accompagnement de fin de vie).

Après cette période troublée, en tant qu’infirmières de l’EMSP37, il nous a paru nécessaire de réfléchir sur les actions que nous avons menées et plus particulièrement sur les fonctions spécifiques exercées par les infirmières d’EMSP dans la crise COVID-19 de février à décembre 2020.

Tout d’abord, nous exposerons notre vécu avec les différentes actions mises en œuvre pendant cette période aussi bien en intra- qu’en extra-hospitalier (interventions auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes [EHPAD], foyer d’accueil médicalisé [FAM], domiciles …). Puis nous nous intéresserons à la prise en charge des corps des défunts, source de tension en tout lieu.

Enfin, nous présenterons les trois grands axes sur lesquels nous nous sommes appuyés pour poursuivre nos missions dans ce contexte bouleversé.

L’EMSP à l’épreuve de la COVID-19 : vécus et actions

En intra-hospitalier

Première visite dans le service de maladies infectieuses

Très vite, nous avons été interpellées par les soignants. Ils étaient inquiets : l’augmentation du nombre de patients contaminés leur faisait craindre de devoir faire des choix quant à l’accès aux soins intensifs. Ils appréhendaient un nombre de décès important.

Lors de notre première évaluation, entrant dans une chambre, nous avons constaté que le patient était décédé. Gênées et mal à l’aise, nous en avons informé les soignants. Une infirmière s’est écriée : « Ce n’est pas possible, il est mort seul, c’est justement ce que je ne voulais pas vivre ! ». Elle s’est mise à pleurer et a quitté le bureau précipitamment. Un flot de questions nous submergeait : Comment l’EMSP pouvait-elle aider ces collègues en proie à la violence induite par la confrontation à l’inconnu, l’incertitude et la mort ?

Première mesure adaptative

Au fur et à mesure de nos visites, nous avons réalisé que les soignants n’avaient pas tous les mêmes compétences en soins palliatifs et que les équipes étaient recomposées avec des soignants de différents services venus en renfort. Nous avons envisagé des actions tenant compte de ce premier constat. Nous avons décidé de scinder notre équipe en deux afin que les membres allant au contact des patients contaminés ne rencontrent pas les patients immunodéprimés dans les services d’oncologie et d’hématologie. Nous avons assuré la présence d’un binôme à chaque début d’après-midi dans le service accueillant les patients contaminés pour échanger autour des situations préoccupantes et poursuivre le soutien des soignants.

Évaluation des symptômes par le compagnonnage [1]

Témoignage d’une des infirmières de l’EMSP : Je demandais à l’interne rencontré la veille pour Mme A. en phase terminale de son infection par la COVID-19 : « Comment va Mme A. aujourd’hui ? ». Elle me regardait, restait silencieuse. « La trouves-tu douloureuse ? anxieuse ? gênée pour respirer ? », sa réponse tardait : « Je ne sais pas, je suis incapable de répondre à cette question ». Elle acceptait avec soulagement ma proposition d’évaluer ensemble la patiente. Je mettais en mots l’ensemble de mon examen clinique. Je nommais l’absence de signes qui, s’ils avaient été présents, auraient témoigné d’une aggravation. J’expliquais au fur et à mesure mon évaluation clinique en faisant le lien avec les thérapeutiques en place. L’interne se laissait guider et s’appropriait progressivement les repères que je lui donnais.

Le compagnonnage des soignants quelle que soit leur fonction a permis de les familiariser à la clinique de la fin de vie, en particulier à celle de l’agonie à laquelle ils étaient moins confrontés habituellement. Malgré le contexte inédit, ils ont pu acquérir de nouveaux repères.

Formation-flash

Les soignants avaient besoin de repères autour, par exemple de l’utilisation de la morphine à visée eupnéïsante, du midazolam à visée anxiolytique. Nous avons donc mis en place des « formations-flash » pour les professionnels paramédicaux et les internes autour de la prise en charge médicamenteuses ou non des symptômes les plus fréquents : dyspnée, encombrement bronchique, détresse respiratoire asphyxiante, anxiété. Nous les avons formés également aux pratiques sédatives en cas de symptômes réfractaires.

La transmission d’informations aux proches

Certaines familles étaient en manque d’information sur l’évolution de l’état de santé de leur proche hospitalisé. Les services s’étaient organisés et avaient mandaté les externes en médecine comme transmetteurs réguliers d’informations. Mais ces derniers étaient désemparés, ne sachant quel mot utiliser, ni comment accueillir les émotions des interlocuteurs. C’est pourquoi, nous avons construit une formation à l’annonce d’une mauvaise nouvelle par téléphone.

Poursuite du suivi des autres patients [2]

Durant cette même période, l’autre partie de l’équipe poursuivait ses missions dans les services hospitaliers ne recevant pas de patient atteint de COVID, en particulier les services d’oncologie et d’hématologie. Ces services, avec un nombre important de patients immunodéprimés, étaient devenus des « forteresses » : la COVID ne devait pas entrer ! L’interdiction totale des visites, la peur de contamination par les soignants ayant côtoyé des patients COVID et l’extrême souci de protéger les patients faisait naître une ambiance étrange. Notre présence auprès de ces patients isolés nous permettait de faire le lien entre eux et le monde extérieur : nous témoignions de la vie confinée au-delà des portes du service. La bunkérisation de ces services dans la nécessaire préservation des atteintes d’un monde extérieur vécu comme hostile devenait la réalité de ce quotidien transformé. Nous avons pu poursuivre nos missions habituelles et notre compagnonnage tout en percevant l’effervescence dans les services recevant des patients COVID. L’impact de la crise pandémique a révélé que nous pouvions vivre de manière différente au sein même de notre équipe cet immense bouleversement.

En extra-hospitalier

Dès l’annonce du confinement et durant plusieurs semaines, l’EMSP37 n’a quasiment plus reçu d’appels des professionnels du domicile (médecins généralistes, infirmières libérales, coordinatrices de SSIAD, les HAD…) ni des structures d’hébergement. C’était pour nous très questionnant : que se passait-il pour les patients relevant de soins palliatifs ? La COVID-19 prenait toute la place, occupait tous les esprits. Cela apparaissait d’autant plus paradoxal que nous recevions dans nos boîtes mail professionnelles de nombreuses directives des différentes instances [3] (consignes sanitaires, mesures de prévention et d’isolement des personnes contaminées, parcours patient, création d’équipes ressources…). Quel accès à ces informations pour les professionnels du territoire ? Quelle faisabilité au domicile, en EHPAD, FAM, maison d’accueil spécialisée (MAS), maison d’accueil familial pour personnes âgées handicapées (MAFPAH) ?

L’exacerbation des difficultés des EHPAD [4]

Dans une attitude volontairement proactive auprès des EHPAD, nous avons décidé de prendre contact avec les structures extra-hospitalière de notre territoire. Lors de nos échanges, nous mesurions la disparité des informations reçues, des moyens humains et matériels disponibles. Certaines structures faisaient face à un absentéisme inhabituel des professionnels, pouvant aller jusqu’à quasiment la moitié de l’effectif. L’organisation habituelle pour pallier aux absences touchait ses limites. Dans certains EHPAD, il n’y avait pas ou plus de professionnel d’encadrement (directeur, médecin coordonnateur, cadre). De ce fait, les documents adressés par les instances nationales ou régionales aux responsables institutionnels n’étaient pas accessibles aux paramédicaux en poste, qui se sentaient seuls et démunis. Dans d’autres établissements, la constitution d’un stock de matériel en cas de cluster COVID était variable suivant l’appartenance à un grand groupe ou au domaine hospitalier, la localisation urbaine ou rurale, la capacité à se projeter dans la gestion d’une situation inédite, inconnue et incertaine.

La complexité et les limites de l’évaluation par téléphone

Nous étions soumises aux mesures visant à contenir la propagation du virus en limitant au strict nécessaire nos déplacements sur le territoire [5]. Évaluer par téléphone la situation clinique d’un patient, repérer à travers le discours de nos interlocuteurs les manifestations témoignant d’un inconfort, analyser les éléments de complexité tenant compte de la spécificité des lieux de prise en soins, nous demandait une grande vigilance. Ne pas voir de nos propres yeux nous obligeait à trouver d’autres points de repère. Dans ce contexte, nous avons décidé d’être à deux ou trois membres de l’équipe (psychologue, infirmières, médecins), binôme ou trinôme adaptés à la demande autour du téléphone pour affiner nos réponses : plusieurs oreilles pour percevoir à défaut de plusieurs pairs d’yeux pour voir.

La complexité et les limites des outils d’aide à la prise en charge des patients

Un logigramme d’aide à la prise en charge du patient COVID, suspect ou confirmé, a été créé par un médecin du CHRU de Tours pour permettre aux professionnels des structures d’hébergement d’anticiper collégialement le niveau de traitement pour chaque résident. Malgré cet outil, les décisions d’orientation thérapeutique restaient difficiles à prendre par les médecins.

De manière surprenante, nous avons été amenées à défendre le droit d’accès à une prise en charge maximaliste adaptée aux personnes âgées. En effet, l’idée qu’elles n’auraient pas accès à des soins ou thérapeutiques permettant de traiter des symptômes aigus, n’était pas rare pour bon nombre de professionnels. Ce positionnement a apaisé les équipes soignantes, leur permettant de retrouver leur capacité d’action et l’espoir d’un futur possible.

La création d’une équipe mobile EHPAD cluster COVID

Dès les premiers clusters en EHPAD du département, une équipe mobile EHPAD cluster COVID pluriprofessionnelle (infectiologie, gériatrie et soins palliatifs) a été créée par le CHRU. Ses objectifs visaient à limiter la propagation du virus, anticiper les conduites à tenir, organiser la communication vers les familles de résidents et prévenir un risque d’épuisement des équipes. La présence d’une infirmière de l’EMSP dans cette équipe pluridisciplinaire s’est imposée naturellement du fait de nos pratiques habituelles [6].

Témoignage d’une infirmière d’EMSP : seule infirmière lors des premières interventions de cette équipe, je constatais l’orientation d’emblée scientifique, médicale, thérapeutique de la discussion avec les professionnels d’encadrement des EHPAD sans qu’un espace de parole soit donné aux soignants. Un bilan quantitatif était effectué comprenant le nombre de résidents infectés ou décédés, les effectifs en personnel, les ressources matérielles. Dans cette approche « descendante » de ceux supposés savoir comment gérer le cluster vers les professionnels des EHPAD, j’identifiais rapidement que les experts médicaux de l’équipe constituée n’avaient pas l’expérience de ce lieu de vie. Les ressources techniques, les locaux, les professionnels habituellement présents en EHPAD n’étaient pas celles d’un CHU : pas de médecin à portée de main ou de téléphone 24 h/24, pas d’infirmier la nuit, pas de prise à oxygène dans les murs…

De par ma connaissance du terrain, j’ai pu être le porte-parole des professionnels que nous venions aider.

Nous avons pu alors formuler conjointement des propositions adaptées aux moyens humains et matériels notamment avant la mise en place des HAD déployées en renfort.

Le partage de vécus et la relecture d’une histoire

Témoignage d’une des infirmières de l’EMSP : après quelques mois, la place de l’EMSP auprès des EHPAD cluster a évolué vers une mission de soutien des équipes. Jamais nous n’avions vu autant de soignants, de membres de l’encadrement et de la direction participer à un groupe de parole et exprimer leur propre souffrance indépendamment de leur statut professionnel. Un cadre infirmier confiait : « Je me réveillais en sursaut : j’ai peut-être oublié un cadavre dans une chambre ! » « Voilà pourquoi, je vérifiais systématiquement en arrivant que pas un seul des résidents décédés n’avait été oublié ». Un soignant témoignait : « On a perdu un quart de nos résidents en moins de trois semaines… dans certains couloirs, il y a plus de chambres vides que de vivants. »

Au-delà de l’expression commune d’un sentiment de ne pas avoir fait assez, de ne pas avoir su faire mieux, nous percevions la capacité d’adaptation, la créativité : « Je jouais de la guitare et chantais au milieu du couloir pour que les résidents confinés dans leur chambre puissent participer. »

Nous devinions aussi la solidarité interprofessionnelle, l’attention aux collègues et aux familles. Valorisant volontairement ces éléments, nous observions les échanges de regards entre eux, quelques sourires, l’expression d’une reconnaissance de ce qu’ils ont su faire ensemble. Parler du après redevenait possible.

Le corps du défunt : entre directives et recherche de nouveaux rites [7]

Les professionnels paramédicaux se sont appropriés la toilette mortuaire comme un soin à part entière, en l’absence de textes relatifs aux actes professionnels et à l’exercice infirmier (la toilette post-mortem n’est évoquée que dans celui des « agents de chambres mortuaires », arrêté du 16 juillet 2009). Les directives interdisant ce soin ont généré une perte de repère et un malaise chez certains soignants.

En intra-hospitalier

Témoignage d’une des infirmières de l’EMSP : En avril 2020, nous avons été interpellées vivement par des aides-soignantes. Elles nous présentaient la procédure de prise en charge des patients décédés atteints ou suspects de COVID-19 interdisant la toilette mortuaire. Elles la lisaient, la relisaient et ne trouvaient aucune réponse à leurs nombreuses interrogations. « Est-ce vraiment interdit d’habiller le défunt ? » « Peut-on lui mettre un change au moins ?… » Elles se sentaient démunies et perdues dans ce qu’elles savaient pourtant faire auparavant dans leur fonction soignante [8]. Pour éviter toute interprétation erronée de ce document, nous avons décidé d’appeler le Directeur des Soins. Il ne comprenait pas initialement nos questionnements. J’abordais alors plus clairement la problématique de l’émission des fluides corporels. Le silence s’est installé. Puis il a fini par dire : « En effet, c’est une bonne question ». À cet instant, malheureusement il n’avait pas de réponse. En l’absence de repères clairs, nous avons suggéré à l’équipe de mettre en œuvre une réflexion collective autour de la prise en charge de la personne décédée avec leur cadre et les médecins du service.

En extra-hospitalier

Le témoignage de la prise en charge des résidents décédés ne venait pas spontanément. Témoignage d’une des infirmières de l’EMSP : C’est en questionnant les équipes que je mesurais l’impact émotionnel de la mise en œuvre des consignes sanitaires. Une infirmière coordinatrice décrivait : « mettre le corps dans une housse en le touchant le moins possible, fermer, et c’est tout. », « on n’a pas de chambre funéraire, d’habitude les mises en bière ne se font pas ici, et là on se retrouve avec les cercueils dans la salle à manger. », « le soignant devient le témoin de la mise en bière, d’habitude c’est la famille qui est présente, pas nous ». Confrontées à ces tragédies, dépossédées de leurs rituels, je les sentais comme figées, empêchées psychiquement de critiquer de manière constructive ces consignes qui leur tombaient dessus.

L’accueil de leurs questionnements pratiques et éthiques nous a permis de réfléchir à une réappropriation de ce soin.

Si les directives indiquaient ce qui ne devait pas être fait (ne pas réaliser de toilette mortuaire) et ce qui devait l’être (placer le corps dans une housse fermée), elles laissaient cependant un espace de liberté. Téléphoner à une famille pour singulariser ce dernier soin ? Mettre un objet personnel, une photo, un vêtement avec le corps dans la housse ? Je constatais l’intérêt des membres présents à ces ouvertures. Les visages s’éclairaient un peu, les regards s’échangeaient, les idées émergeaient pour se réapproprier le rituel, le réinventer [9].

Axes transversaux

Nous avons pu identifier trois axes sur lesquels notre spécificité d’infirmière d’équipe transversale a pris appui durant cette période.

Un compagnonnage solidaire et étayant

Chaque soignant était mis à mal dans son identité personnelle et professionnelle [10] par la brutalité de l’épidémie, les incertitudes, les réorganisations familiales et professionnelles. Les équipes, remaniées, ne permettaient plus de contenir à minima cette fragilité éprouvée. Les réunions collectives étaient rares. Les soignants éprouvaient l’importance de leurs missions dans ce contexte pandémique mais doutaient de leur savoir-faire [11].

Notre présence solidaire a contribué à la réinstauration du soignant dans son cœur de métier.

En lui permettant de mettre des mots sur son vécu, d’évoquer ses incertitudes, de formuler ses nombreux questionnements, nous l’aidions à retrouver une pratique réflexive en lien avec son identité professionnelle. Du fait de notre fonction de soignantes, nous pouvions le rejoindre sur son terrain « là où il en était » pour l’accompagner et ainsi, dégager conjointement des axes de soins adaptés à ces nouvelles situations [12].

Cette démarche ne se réduisait pas à un compagnonnage individualisé. Notre présence a contribué à créer un espace de parole.

Les équipes, composées d’individualités plurielles, issues de différents services, ont pu progressivement construire des modes de fonctionnements collectifs leur permettant de déployer avec plus de sérénité une démarche de soin, de traitement et d’accompagnement.

Cette présence solidaire et étayante a été facilitée par le fait que les soignants avaient déjà expérimenté, avant l’épidémie COVID, les modalités de coopération avec l’EMSP37.

Des formations pratiques, articulant soins curatifs et soins palliatifs

Une seconde fonction était d’assurer des formations adaptées à la pandémie, aux connaissances en soins palliatifs des soignants des différents terrains. Celles-ci devaient s’intégrer dans une temporalité courte afin de respecter le peu de disponibilité des soignants. Plusieurs axes ont été développés.

Déconstruire les représentations communes qui associaient soins palliatifs à fin de vie

Dans ce contexte d’infection virale au pronostic incertain, il importait d’articuler une approche symptomatique – visant à assurer un bon confort du patient – à un axe curatif. De manière surprenante, notre action était de lutter contre une possible « perte de chance » pour les patients atteints de la COVID. Nous avons aidé les soignants à prendre conscience qu’il n’y avait pas systématiquement de dichotomie entre approche palliative et approche curative.

Transmettre des pratiques de soins et d’accompagnement

Nous avons partagé un savoir-faire et un savoir-être autour de la prise en charge de certains symptômes (douleur, dyspnée, anxiété, troubles digestifs …) ou signes cliniques (confusion, chute, déshydratation, troubles du comportement…). Nous avons donné des conseils sur le mode d’administration des thérapeutiques recommandées, l’évaluation de leurs efficacités, et initié à la diversité des pratiques sédatives en lien avec la visée poursuivie.

Acquérir des bases en compétence relationnelle

Nous avons formé des externes à l’annonce d’une mauvaise nouvelle par téléphone (résultat COVID+, information clinique quotidienne aux proches).

Initier les soignants à la pratique de la délibération

En EHPAD, cela se traduisait par la détermination en anticipation du niveau thérapeutique si le résident était infecté. Nous insistions pour que cette délibération soit pluriprofessionnelle afin de croiser les connaissances biomédicales des médecins et les éléments plus comportementaux ou adaptatifs recueillis par les soignants. Dans les faits, le manque de disponibilité des différents acteurs ou le manque d’expérience dans la collégialité ne la rendait pas toujours possible.

Ces axes de formation à la fois très pragmatiques mais cherchant aussi à déplacer les soignants de leur présupposé sur les soins palliatifs permirent probablement aux équipes soignantes de construire un socle commun pour assurer leur pratique [13].

Une adaptation créative des recommandations nationales aux différents lieux de soin

De nombreuses directives nationales inspirées des sociétés savantes ont été rédigées par le ministère des Solidarités et de la Santé. Elles concernaient aussi bien les organisations de soins que les règles d’hygiène, de surveillance, de soin des corps morts et des funérailles. Celles-ci ne cessaient d’évoluer dans le temps.

Notre fonction première était d’articuler les recommandations nationales et les pratiques soignantes afin que les acteurs de terrain se les approprient et les adaptent à leurs lieux d’exercices.

Ce travail de médiation ne se faisait pas uniquement dans une dynamique descendante, du national vers le local. Il avait aussi une dimension ascendante faisant remonter les questionnements des soignants de terrain à leurs responsables institutionnels, pris souvent en tenaille entre des directives nationales et des situations concrètes qu’ils connaissaient mal.

Ce travail de médiation concernait plusieurs champs :

• •adapter des protocoles thérapeutiques (souvent rédigés sur un axe sanitaire) au champ médicosocial (thérapeutiques du terrain, posologies, voies d’abord) ;
• •accompagner des initiatives des équipes soignantes et soutien des dérogations possibles au cadre législatif de la prise en soin du corps des défunts (création de nouveaux rites) ;
• •aider à la construction d’un maillage rendant possible de nouvelles dynamiques entre les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) ou de gériatrie qui se déplaçaient dans les EHPAD.

Conclusion

Au terme de ce parcours, nous avons fait le constat que les infirmières de l’EMSP37 ont joué un rôle significatif lors de l’épidémie COVID.

Elles ont permis aux acteurs de terrain, perdus dans leur identité et fonction de soignant, de passer d’une crise individuelle à un accueil de l’incertitude, leur permettant progressivement de développer de manière créative des pratiques collectives de soins et d’accompagnements adaptées à cette situation inédite.

C’est par une proximité, un compagnonnage solidaire, mais aussi en favorisant l’acquisition de connaissances évolutives, que cette démarche étayante a été possible.

Le socle de cette démarche reposait sur une pratique réflexive que nous nous appliquions et cherchions à diffuser auprès de nos pairs. Cette capacité de réflexion sur l’action [14] était au cœur de notre fonction d’infirmière en EMSP. Elle nous a permis à la fois de garder notre identité, avec nos repères pratiques et éthiques, tout en demeurant ouvertes à la pluralité des situations, lieux et diversité des acteurs de soin. La brutalité de la pandémie n’a pas délogé notre habitude de la pratique réflexive. Notre capacité d’adaptation et celle d’habiter l’incertitude, inhérentes à notre posture transversale, n’ont pas fléchi. Notre expérience de la pratique pédagogique adaptée aux différents terrains et publics s’est avérée efficiente. Le maintien de notre équipe rodée, en son ensemble et dans ses fonctions propres, a permis que perdure notre propre cœur de métier. Ainsi, c’est en demeurant dans nos habitus, pratiques et repères, qu’en tant qu’infirmières d’EMSP, nous estimons avoir tenu une place pertinente dans cette crise sanitaire [15].

Protection des droits des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent que les travaux décrits n’ont pas impliqué d’expérimentations sur les patients, sujets ou animaux.

Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.