Eine Therapie mit Cannabispräparaten erfolgt erst dann, wenn andere Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Meist haben die Patienten dann bereits einen langen Leidensweg hinter sich. Vier Schmerzmediziner beschreiben ihre Erfahrungen mit der Anwendung von medizinischem Cannabis.
Weniger ist mehr: Opioidreduktion unter Applikation von THC.
Eine 72-jährige Patientin mit chronischem Schmerz und seit mehr als 20 Jahren bekannter COPD IV Grades stellte sich erstmals im Juli 2009 in der Schmerzmedizin vor. Aufgrund ihrer COPD erhielt sie seit vielen Jahren hochdosiertes Cortison, durch das sich eine schwere Osteoporose des gesamten Skelettsystems entwickelt hatte. Neben der schweren sauerstoffpflichtigen Dyspnoe berichtete die Patientin sogar unter leichter Belastung von starken Schmerzen (VAS 7-9). Diese führten selbst unter mobiler exogener Sauerstoffzufuhr zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch und zu Atemnotsyndromen. Es kam zu gelegentlichen Panikattacken, die die Dyspnoe abermals verstärkten.
Trotz der Rezeptierung von täglich 120-80-120 mg Oxycodon retardiert beschrieb die Patientin stärkste Schmerzen im gesamten Wirbelsäulenbereich, die nur wenig in die Peripherie ausstrahlten und insbesondere die Lendenwirbelsäule betrafen. Der Schmerz wurde als stumpf, bohrend und schneidend empfunden. Am Nachmittag und in der Nacht verstärkten sich die Schmerzen.
Da die Opioiddosis bei umgerechnet 480-640 mg Morphinäquivalenz täglich lag, war es ein Ziel, die hohen Dosen der Opioide zu reduzieren. Zu einer stationären Aufnahme war die Patientin zu diesem Zeitpunkt nicht bereit. Daher wurde die ambulante Schmerztherapie zunächst weitergeführt unter der Prämisse, Schmerz und Opioiddosis zu senken und dabei die Dyspnoe nicht zu verstärken, sondern bestenfalls zu reduzieren.
Anfangs wurde eine Opioidrotation auf Morphin retardiert durchgeführt. Opioide senken den pulmonalvenösen Druck und verbessern dadurch die Sauerstoffaufnahme und das Outcome des Patienten. Relativ zu anderen verfügbaren Opioiden scheint Morphin diesbezüglich am effektivsten. Vergleichsstudien einzelner Opioide liegen aber nicht vor.
Es folgte eine ambulante Umstellung auf zunächst 3 × 200 mg Morphin retardiert. Eine Behandlung der bestehenden Panik- und Angstattacken mit Antidepressiva gestaltete sich schwierig, weil die Patientin vorerst jede antidepressive oder anxiolytische medikamentöse Unterstützung ablehnte. Nach mehreren Gesprächen und der ausführlichen Aufklärung über die Medikation war sie jedoch mit der Verordnung von Opipramol in einer von Tagedosis 150 mg einverstanden, wodurch die Angst- und Panikattacken auf ein erträgliches Maß zurückgingen. Die hohe Opioiddosis wurde schrittweise reduziert, zunächst ohne Erfolg.
Cannabispräparat als Add-on
Nach einer stationären Aufnahme in eine Nachbarklinik wurde dort die tägliche Opioiddosis von 300 mg auf 270 mg reduziert und im Bedarfsfall nicht retardiertes Opioid (Hydromorphon 2,6 mg) eingesetzt - was aber zu keiner Verbesserung führte. Tatsächlich war das Gegenteil der Fall: Der Zustand der Patientin verschlechterte sich weiter.
Der Patientin wurde erneut eine stationäre multimodale Schmerztherapie vorgeschlagen, in die sie nun auch einwilligte. Abermals war das Ziel, die Schmerzen und die Dyspnoe zu reduzieren und die hohen Opioiddosen zu senken oder sogar vollständig abzusetzen. Neben der bisherigen "Standardtherapie" sowie Ketamin- und Lokalanästhetikainfusionen wurden Cannabinoide zur Analgesie erfolgreich eingesetzt. Die Genehmigung der Krankenkasse zur ambulanten Verordnung von Cannabinoiden erfolgte noch während des Aufenthaltes der Patientin im Krankenhaus. Die Patientin ist seitdem deutlich umgänglicher. Die Gesprächstherapie während ihres Aufenthaltes führte dazu, dass die Patientin nun auch andere antidepressive Medikamente wie Doxepin oder Promethacin annahm.
Letztendlich führte dies dazu, dass die Tagesdosis an Morphin von über 600 mg zunächst poststationär auf 120 mg retardiert gesenkt werden konnte. Unter langsamer Eindosierung von oralem THC, angefangen mit 5 mg am Abend, wurde das THC bis auf 3 × 10 mg täglich erhöht, ohne dass kognitive Störungen auftraten. Die Opioiddosis konnte auf 2 × 20 mg Morphin retardiert reduziert werden, bei einem Schmerzskalenwert von VAS 4-5.
Aktuell ist eine unretardierte Opioidbedarfsmedikation nicht mehr erforderlich. Schmerzspitzen sind mit 1 g Novalminsulfon (zwei Tabletten à 500 mg oder 40 Tropfen) ausreichend behandelbar. Ihren Rollator nutzt die Patientin im Moment nicht. Auf die exogene Sauerstoffapplikation kann sie zwar nicht vollständig verzichten, sie ist aber nur noch gelegentlich notwendig.
Der Behandlungserfolg ist zwar nicht ausschließlich der Cannabisapplikation zuzuschreiben, das THC trug jedoch in großem Maße dazu bei, die Schmerzen zu reduzieren sowie die Dosen von Opioiden und Koanalgetika zu senken. Unter der derzeitigen Medikation benötigt die Patientin lediglich 7 % der Opioidausgangsdosis - und das bei deutlich verbesserter Analgesie, besserem Schlafverhalten und höherer Lebensqualität.
Norbert Schürmann, Moers
Multimorbider Patient mit persistierendem Rückenschmerz.
Der 58-jährige Patient ist wegen eines chronischen Rückenschmerzes infolge vielfacher Operationen und Versteifung im Bereich der Lendenwirbelsäule berentet. Es handelt sich um ein Postnukleotomiesyndrom, das andauernde Schmerzen nach einem Eingriff am Rücken beschreibt. Dominierend ist der radikuläre Schmerz im Segment L5/S1 rechts.
Zudem ist eine fortgeschrittene Arthritis nahezu aller Facettengelenke der Lendenwirbelsäule bekannt. Die Symptomatik wird von einem generalisierten myofaszialen Schmerzsyndrom begleitet, mit einem weitgehenden Abbau der statischen Muskulatur, insbesondere der langen Rückenstrecker. Beide Iliosakralgelenke sind bewegungseinschränkend aktiviert. Hinzu kommt eine Reihe von Begleiterkrankungen: eine Linksherzinsuffizienz, Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung und ein Schlafapnoesyndrom.
Schmerzen trotz hochdosierter Opioide
Der Patient erhielt Morphin in hoher Dosis (200 mg Morphinäquivalent). In der Folge entwickelte sich eine opioidinduzierte Obstipation, die erfolgreich mit Naldemedin therapiert wurde. Der einschießende, lanzierende neuropathische Schmerz, der vor allem nachts auftrat, wurde mit 450 mg Pregabalin und 60 mg Duloxetin behandelt. Die Schlafarchitektur war weitgehend gestört, es bestand eine erhebliche Tagesmüdigkeit.
Weil die Schmerzkontrolle unzureichend war und invasive Verfahren keinen dauerhaften Erfolg brachten, erhält der Patient seit März 2021 Dronabinol (syn. Tetrahydrocannabinol, THC). Die anfängliche Dosis betrug 2 × 2,5 mg, inzwischen wurde es auf 2 × 5 mg auftitriert. Die medikamentöse Therapie der Begleiterkrankungen des Patienten führte nicht zu Interaktionen mit den Analgetika oder dem Cannabinoid.
Gut kombiniert
Durch die Cannabinoidtherapie in Kombination mit Pregabalin und Duloxetin sind die neuropathischen Schmerzen mittlerweile ausreichend kontrolliert, jedoch nicht die Entzündungsbedingung durch die Gelenkbeteiligungen. Die Schlafqualität hat sich erheblich verbessert. Das Medizinalcannabis zeigt in diesem Fall eine vorrangig antineuropathische Wirkung auf den chronischen Rückenschmerz bei guter Dauerverträglichkeit. Eine Dosissteigerung war über die letzten 1,5 Jahre nicht erforderlich. Das Cannabinoid ist eine klassische Add-On-Therapie zu einer laufenden Opioidbehandlung.
Dr. med. Dipl. Lic. Psych. Johannes Horlemann, Kevelaer
Statt Antidepressiva: Cannabidiol bei posttraumatischer Belastungsstörung.
Eine 88-jährige Patientin berichtete von seit Monaten bestehender Appetitlosigkeit, Kachexie, innerer Unruhe und Insomnie. Seit einiger Zeit bereiteten ihr posttraumatische Kriegserlebnisse Sorgen (posttraumatische Belastungsstörung). Internistisch war eine pulmonale Hypertonie bei massiver Trikuspidalinsuffizienz bekannt sowie in mäßigerer Form eine Linksherzhypertrophie und -insuffizienz. Auch ihre renale Funktion war eingeschränkt und es bestand eine Niereninsuffizienz im Stadium 4.
Bei Erstvorstellung in der Praxis wog die Patientin 47 kg bei einer Körpergröße von 1,74 m. Wegen ihrer internistischen Vorerkrankungen und entsprechend vielfältiger Medikation sowie negativen Erfahrungen mit Psychopharmaka lehnte sie eine Therapie mit Antidepressiva ab. Nach Rücksprache mit einem Apotheker konnte sie jedoch von einer Behandlung mit öliger Cannabisharzlösung (25 mg/ml Dronabinol entsprechend der Rezepturformel NRF 22.11) überzeugt werden. Allerdings war die Applikation von 0,05 ml pro Einzelgabe für die Patientin schwierig umzusetzen. Man entschied sich daher für die Herstellung von Kapseln auf Basis von Hartfett mit je 0,05 ml öliger Cannabisharzlösung (25 mg/ml Dronabinol), die die Patientin zweimal täglich jeweils abends und zur Nacht einnahm.
Nach drei Monaten konnte die Patientin wieder gut schlafen, war lebenslustig wie zuvor und fühlte sich energiegeladen. Die innere Unruhe war verschwunden. Ihr Appetit war zurückgekehrt und das Gewicht auf 55 kg angestiegen. Auf Wunsch der Patientin wurde die Medikation auf eine Kapsel zur Nacht reduziert. Unter dieser Dosis sind ihr Allgemeinzustand und ihr Gewicht stabil.
Dr. med. Heinrich Binsfeld, Drensteinfurt
Neuropathischer Schmerz nach myelombedingtem Knochenbruch.
Im Jahr 2017 erschien ein 29-jähriger Mann zur Schmerzsprechstunde, der über starke brennende, ziehende und einschießende Schmerzen im Bereich der linken Schulter klagte. Ein Jahr zuvor war es bei einem Reifenwechsel zu einer Spontanfraktur der linken Schuler gekommen. Die weitere Abklärung hatte zur Diagnose einer pathologischen Fraktur aufgrund eines multiplen Myeloms geführt, woraufhin eine Radatio erfolgt war.
Bei der Erstvorstellung in der Schmerzmedizin bestanden ein neuropathischer Schmerz am linken Arm und eine deutliche Bewegungseinschränkung der linken Schulter sowie ein chronisches myotendinotisches Halswirbelsäulen- und Brustwirbelsäulensyndrom. Zur Schmerzlinderung war der Patient zu diesem Zeitpunkt wie folgt eingestellt: Er erhielt eine orale Opioidtherapie mit retardiertem Oxycodon (30-30-40 mg), bei akuten Schmerzen zusätzlich 10 mg Morphin, was zwischen sechs- und achtmal täglich notwendig war. Sofern der Schmerz in den Weichteilen verortet war, nahm er das nicht steroidale Antirheumatikum Diclofenac ein sowie bei Knochenschmerzen Ibuprofen. Außerdem wurden morgens und abends jeweils 150 mg Pregabalin appliziert und Zoledronsäure i.v. alle vier Wochen. Unter dieser Therapie lag die Schmerzintensität auf der numerischen Analogskala (NAS) bei 8 von 10. Der Patient berichtete von einer ausgeprägten Fatigue und Tagesmüdigkeit. Der Nachtschlaf wurde als nicht erholsam empfunden.
Daraufhin erfolgte die Umstellung der medikamentösen Therapie auf 16 mg Hydromorphon in einer 24-Stunden-Galenik, 50-50-150 mg Pregabalin, 25 mg Amitriptylin zur Nacht sowie 2.000 IE Vitamin D pro Tag. Zur Lokaltherapie an der Schulter wurde außerdem eine Creme mit 20 % Ambroxol eingesetzt. Unter dieser Behandlung kam es zu einer deutlichen Stabilisierung des Patienten, was sich in einer NAS von 4 von 10 äußerte.
Tumorprogress und Depression
Diese Therapie wurde fortgesetzt bis es 2019 zu einem Fortschreiten des Tumors mit multiplen Metastasen und erneuter Zunahme der Schmerzen kam, welche von einer mittelgradigen Depression begleitet wurden. Eine Dosissteigerung der bestehenden Medikation und ein Wechsel des Opioids brachten keine Besserung. Die Schlafstörungen nahmen zu und es stellte sich ein Appetitmangel ein. Die onkologische Therapie bestand aus einer Chemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation. Dies und die Einschränkungen in Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 verstärken die depressive Symptomatik. Hinzu kam, dass die Pandemielage die psychoonkologische Betreuung massiv erschwerte.
Deshalb wurde eine Schmerztherapie mit Cannabisvollextrakt THC 10/CBD 10 bei der Krankenkasse beantragt und in der Folge auch genehmigt. Der Patient erhielt eine tägliche Dosis von 2,5-2,5-7,5 mg THC 10 oral verabreicht. In Verbindung mit der bereits bestehenden Medikation (Hydromorphon alle 24 Stunden, dreimal täglich Pregabalin, Amitriptylin und Vitamin D) haben sich Schmerz, Schlaf, Appetit sowie die Depression in den darauffolgenden Wochen zunehmend gebessert. Seit 2021 erfolgt die onkologische Therapie mit dem Immunmodulator Lenalidomid.
Diese onkologische und schmerzmedizinische Therapie wird bis heute fortgeführt. Der NAS liegt konstant bei 3-5 von 10, es bestehen keine Schlafstörungen oder depressiven Verstimmungen. Allerdings berichtet der Patient weiterhin von einer mäßigen Fatigue.
Dr. med. Silvia Maurer, Bad-Bergzabern