Approche de la stratification du risque de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses

Abstract

Objectif

Donner un aperçu des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) de 2021 sur la dyslipidémie et présenter les approches actuelles relatives à la stratification du risque cardiovasculaire, y compris l’intégration de la mesure des biomarqueurs et de l’imagerie.

Sources de l’information

Les lignes directrices actuelles ont été passées en revue, et une recherche documentaire dans Ovid MEDLINE a été effectuée.

Message principal

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de mortalité dans le monde, et les cardiopathies ischémiques contribuent à près de la moitié de ces décès. Une stratification du risque est entreprise pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une prévention primaire de la MCV athéroscléreuse (MCVAS), mais les méthodes habituellement utilisées pour la stratification du risque sont imparfaites. Les lignes directrices de la SCC soutiennent que la présence de modificateurs du risque (antécédents familiaux de MCVAS prématurée, dosage de la protéine C réactive hypersensible ≥2,0 mg/L, dosage de la lipoprotéine [a] ≥500 mg/L [≥50 mg/dL] ou score calcique coronarien >0) justifie le recours à une thérapie aux statines chez les personnes à risque moyen (score de risque de Framingham de 10 à 19,9 %) qui ne sont pas autrement visées par les recommandations en faveur de l’utilisation de statines. Les lignes directrices de la SCC recommandent une thérapie aux statines chez les patients à risque modéré, lorsque leurs taux de cholestérol sont élevés (taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité ≥3,5 mmol/L, taux de cholestérol lié aux lipoprotéines autres que celles de haute densité ≥4,2 mmol/L ou taux d’apolipoprotéines B ≥1,05 g/L). De plus, une thérapie aux statines devrait être envisagée pour les patients à faible risque (score de risque de Framingham de 5 à 9,9 %) dont les taux de cholestérol sont élevés, surtout en présence de modificateurs du risque. Lorsque les taux de cholestérol ne sont pas élevés, des données probantes favorisent quand même le recours aux statines chez les patients à risque modéré lorsque des modificateurs du risque sont présents, de même que chez les hommes de 50 ans et plus et chez les femmes de 60 ans et plus ayant 1 facteur de risque additionnel.

Conclusion

La mesure des biomarqueurs et l’imagerie ont le potentiel d’améliorer la stratification du risque de MCVAS en reclassant les patients dont le risque avait été estimé de manière inexacte par les méthodes traditionnelles. Les lignes directrices récemment publiées par la SCC suggèrent de se servir des biomarqueurs et de l’imagerie chez certains groupes de patients.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de morbidité dans le monde, et les cas courants ont presque doublé depuis les années 1990¹. Une large part des MCV sont causées par l’athérosclérose^1,2. Les cardiopathies ischémiques comprennent les maladies du cœur causées par une coronaropathie athéroscléreuse (CAS), tandis que la MCV athéroscléreuse est une expression générique pour désigner les maladies du système cardiovasculaire dues à l’accumulation de plaques de cholestérol. La prévention primaire de la MCVAS nécessite de traiter les patients qui sont à risque de développer ou ont déjà développé une maladie athéroscléreuse avant qu’ils ne subissent un incident cardiovasculaire. Une stratification du risque est entreprise pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une prévention primaire, mais les méthodes communément utilisées pour stratifier le risque sont imparfaites. Généralement, la stratification du risque cardiovasculaire comprend un examen des facteurs de risque du patient et des symptômes caractéristiques (le cas échéant), un examen physique, un électrocardiogramme au repos et une analyse de sang³. Le risque d’une MCVAS peut ensuite être estimé à l’aide d’un score de risque. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) de 2021⁴ recommandent l’utilisation du score de risque de Framingham (SRF)⁵, qui vise à prédire un événement cible, incluant l’infarctus du myocarde (IM), l’angine, le décès d’origine coronarienne, l’AVC, la claudication ou l’insuffisance cardiaque congestive⁶. Fait à signaler, il existe plusieurs versions du SRF qui estiment différents événements cibles (p. ex. version sans diabète ni signe clinique, qui inclut la CAS, mais exclut l’angine⁵). Un patient pourrait avoir différentes estimations du SRF selon l’événement cible qui a été utilisé et être faussement classé dans un groupe à risque moins élevé que si toute la gamme des événements avait été prise en compte.

Les scores de risque ne sont pas en mesure de représenter le risque de manière complètement exacte, puisque les facteurs de risque traditionnels (tabagisme, hypertension, dyslipidémie, âge et genre) représentent seulement de 65 à 85 % des événements cardiovasculaires^7,8. Lorsque l’obésité abdominale, les facteurs psychosociaux, l’alimentation, la consommation d’alcool et l’activité physique sont aussi pris en compte, de 90 à 94 % des événements cardiovasculaires peuvent être expliqués⁹, mais ces facteurs sont difficiles à quantifier et ne se prêtent pas bien aux fins des scores de risque. En outre, le risque cardiovasculaire chez la femme est souvent sous-estimé^10,11 : les différences liées au sexe dans les taux de diagnostic et de traitement des facteurs de risque traditionnels, et les facteurs de risque spécifiques au sexe, comme les troubles hypertensifs de la grossesse^12,13, ne sont pas pris en compte dans la plupart des scores de risque. La mesure des biomarqueurs et l’imagerie peuvent aider à combler les lacunes dans la détection en tenant compte du risque inexpliqué par les facteurs de risque traditionnels¹⁴.

Présentation du cas

Une femme de 60 ans consulte son médecin de soins primaires après le décès de son frère d’un IM à l’âge de 57 ans. Elle est autrement en bonne santé, active et asymptomatique. Sa pression artérielle est de 125/82 mm Hg et les constatations à l’examen physique n’ont rien de particulier. Les résultats de l’électrocardiogramme sont normaux. L’analyse de sang révèle les valeurs suivantes : taux de cholestérol total de 4,72 mmol/L, taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (C-HDL) de 1,57 mmol/L, taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité de 2,89 mmol/L (C-LDL), taux de C non HDL de 3,15 mmol/L et taux de triglycérides de 0,57 mmol/L. Elle s’inquiète de son risque d’IM et se demande si elle peut atténuer ce risque.

Sources de l’information

Les lignes directrices actuelles ont été passées en revue, et une recherche documentaire a été effectuée dans Ovid MEDLINE.

Message principal

Nouveaux biomarqueurs. De nombreux biomarqueurs sont associés avec l’incidence des événements cardiovasculaires, mais l’utilité d’un biomarqueur se mesure par les renseignements additionnels qu’il procure par rapport à la stratification traditionnelle du risque. Nous allons passer en revue divers importants biomarqueurs, notamment la protéine C réactive hypersensible (CRP-hs) et la lipoprotéine (a) (Lp[a]), qui sont des modificateurs du risque de MCVAS^3,4. Les lignes directrices de la SCC soutiennent que la présence de modificateurs du risque (antécédents familiaux de MCVAS prématurée, taux de CRP-hs ≥2.0 mg/L, taux de Lp[a] ≥500 mg/L ou score calcique des artères coronaires [CAC] >0) justifie l’utilisation d’une thérapie aux statines chez les personnes à risque modéré (SFR de 10 à 19,9 %) qui ne sont pas autrement visées par les recommandations en faveur de l’utilisation de statines⁴.

Troponine hypersensible (Tn-hs) : La mise au point des dosages de la Tn-hs, qui peuvent détecter la troponine sérique à des concentrations plus faibles que les plus anciens dosages « contemporains » de la troponine, a permis une mesure exacte de la troponine cardiaque 1 hypersensible et de la troponine cardiaque T hypersensible (cTnT-hs) chez des personnes apparemment en bonne santé^15,16. Les élévations de la Tn-hs par rapport aux valeurs de base peuvent être indépendamment prédictives de la mortalité toutes causes confondues^17-20, de la mortalité cardiovasculaire^18-22 et d’un IM non fatal^18,19.20-22 chez des patients ambulatoires sans MCVAS connue. Dans une grande étude, les patients ambulatoires dont les dosages de la cTnT-hs étaient détectables avaient un risque de MCVAS sur 10 ans de 13,2 %²³. À l’inverse, les patients dont les dosages de la cTnT-hs étaient inférieurs à la limite de la détection avaient de faibles taux de MCVAS²³. Des études ont fait valoir des améliorations dans la stratification du risque cardiovasculaire en ajoutant la Tn-hs au SRF^20,24-27 et à l’algorithme du risque SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) de la Société européenne de cardiologie²⁸. Même si plus de recherches sont nécessaires pour savoir si la Tn-hs procure des renseignements qui ne sont pas autrement captés par les facteurs de risque traditionnels d’une personne, elle demeure utile comme marqueur de risque, et les patients dont les dosages de Tn-hs sont détectables ou élevés peuvent être considérés comme nécessitant des interventions préventives plus hâtives et plus intenses²⁹.

Protéine C réactive : Les cellules inflammatoires jouent un rôle pathogène dans la formation de « stries lipidiques » précoces, la progression vers des lésions athéroscléreuses avancées et le développement de plaques instables^30-33. L’un des marqueurs d’inflammation les plus évidents est la CRP, un réactif en phase aiguë qui est principalement produit par les hépatocytes en réponse à une inflammation, à une infection, à un cancer ou à une lésion aux tissus^34,35. La question de savoir si la CRP est seulement un marqueur de MCV ou si elle joue un rôle pathogène dans le développement de l’athérosclérose demeure un sujet controversé^36,37. Des dosages élevés de la CRP-hs par rapport à la valeur de base sont indépendamment associés à une mortalité toutes causes confondues élevée^38-40, à la mort cardiovasculaire^39,40 et à des événements cardiovasculaires^34,38,40,41. Par ailleurs, des études qui examinaient la reclassification après l’ajout de la CRP ou de la CRP-hs à des modèles de prédiction ont produit des résultats variables^{24,26,38.41-46}. La plus grande étude jusqu’à présent, qui comptait 166 596 participants, a cerné une très modeste amélioration dans la stratification du risque avec l’utilisation de la CRP⁴⁵.

Lipoprotéine (a) : La lipoprotéine (a) a un potentiel athérogène considérable et est une particule LDL avec une apolipoprotéine (a) (apo[a]) liée par covalence à la molécule apo B₁₀₀^47,48. Les taux de Lp(a) dans la circulation sont génétiquement déterminés et peu influencés par les facteurs liés au mode de vie⁴⁸. Une relation linéaire existe entre le risque cardiovasculaire futur et la concentration de Lp(a)^47,49, et des études par randomisation mendélienne portent à croire à un rôle causatif de la Lp(a) dans le développement de l’athérosclérose^50,51. Des recherches sont en cours pour déterminer si l’abaissement de la Lp(a) entraînera des réductions dans les issues liées aux MCVAS^52,53. Les lignes directrices de la SCC considèrent la Lp(a) comme étant un modificateur du risque et recommandent une mesure de la Lp(a) une fois dans la vie d’une personne et des modifications plus intensives aux comportements sur le plan de la santé chez celles dont les taux de Lp(a) se situent à 500 mg/L (50 mg/dL) ou plus⁴.

Mesures des lipides : Le cholestérol total, le C-LDL et le C-HDL sont habituellement utilisés comme biomarqueurs de la dyslipidémie et sont inclus dans de nombreux calculateurs du risque de MCV^5,28,54. Par ailleurs, il existe de nouvelles mesures pour caractériser la biologie lipidique. Le cholestérol non à HDL et l’apo B sont devenus plus fréquents comme options de rechange à la mesure du C-LDL^55-59. Les mesures de l’apo AI et du nombre et de la taille des particules LDL⁵⁶ sont aussi utilisées. L’apolipoprotéine AI et l’apo B sont les principales composantes protéiniques des particules HDL et non HDL, respectivement, et la mesure de l’apo AI ou de l’apo B est analogue à la mesure du nombre de particules de lipoprotéines^58-60. Parce que le nombre de particule athérogènes non HDL est plus étroitement associé au risque de MCVAS que le contenu en cholestérol des particules⁵⁶, de nombreux chercheurs recommandent d’utiliser l’apo B plutôt que le C-LDL ou le cholestérol non à HDL⁶¹. Les lignes directrices canadiennes appuient l’utilisation de l’apo B comme mesure de rechange au C-LDL ou au cholestérol non à HDL⁴.

Le nombre, la taille et la densité des lipoprotéines de basse densité peuvent aussi être mesurés directement par des techniques de sous-fractionnement des liporotéines⁶², mais cette technique ne convient pas à une utilisation clinique généralisée et systématique. De petites particules denses de LDL ont été cernées dans des études populationnelles comme étant indépendamment associées à un risque de MCV^63-66. Les petites particules denses de LDL sont très athérogènes en raison de leur propension accrue à l’oxydation, de leur grande perméabilité endothéliale et de leur faible clairance par les récepteurs hépatiques des LDL⁶⁷.

En dépit des bienfaits théoriques des plus récentes mesures du profil lipidique d’un patient, les études qui examinaient leur utilisation dans la stratification du risque ont été décevantes. Les rapports de risque de MCV produits avec l’apo B et l’apo AI sont presque identiques à ceux produits respectivement avec le cholestérol non à HDL et le C-HDL⁵⁵, et l’ajout de l’apo B, de l’apo AI, du LDL ou de la Lp(a) aux modèles qui incluaient déjà le cholestérol total et le C-LDL n’a pas produit d’amélioration dans la stratification du risque^60,68.

Études par imagerie. La mesure de l’épaisseur intima-media carotidienne (EIM-C) et les scores CAC sont des études par imagerie communément utilisées dans la stratification du risque. Une EIM-C et des scores CAC anormaux sont corrélés avec des risques d’événements liés à la CAS^69-71 et à la MCVAS^72-75. Il a été démontré que les 2 mesures améliorent la stratification du risque^73,75,76, mais, dans une comparaison directe, les scores CAC étaient plus efficaces que l’EIM-C^75,77.

Même si la mesure de l’EIM-C est populaire, parce qu’elle est abordable, accessible et dépourvue d’exposition au rayonnement, l’absence de normalisation et les définitions incohérentes de l’EIM-C ont entraîné une variation des résultats dans les essais cliniques^78-80. Dans une grande méta-analyse, il a été constaté que des EIM-C communes amélioraient la prédiction du risque, mais les reclassifications étaient minimes et d’une importance clinique improbable⁷⁸.

Par contre, même en présence de plusieurs techniques différentes de notation du score CAC, toutes sont fortement corrélées, et il a été démontré qu’elles avaient une excellente reproductibilité inter-observateur et intra-observateur⁸¹. Les mesures du calcium coronarien sont associées à une dose moyenne de rayonnement de 0,89 mSv, ce qui équivaut à environ 3,6 mois d’exposition au rayonnement naturel⁴. L’ajout des scores CAC améliore la stratification du risque par rapport à l’utilisation des facteurs de risque traditionnels seuls, surtout chez les populations d’âge moyen à risque modéré^77,82,83. Des scores CAC plus élevés sont associés à un risque accru, notamment un score de plus de 100 étant associé à un risque annuel de plus de 2 % de MCVAS, et un score de plus de 300 étant associé à un risque d’IM ou de mort cardiovasculaire de 28 % sur 10 ans⁴. À l’inverse, les patients dont le score CAC est de 0 ont un faible risque de MCVAS sur 10 ans^23,84. Cependant, un score CAC de 0 ne signifie pas une absence complète de risque, parce que ce score ne mesure que les anciennes plaques calcifiées dans les artères coronaires et peut avoir raté des plaques plus nouvelles et non calcifiées. C’est pourquoi il faut tenir compte de l’âge du patient si une mesure du score CAC est prescrite. La prescription d’une mesure du score CAC est plus cliniquement utile chez les hommes de plus de 42,3 ans et les femmes de plus de 57,6 ans qui n’ont pas d’autres facteurs de risque cardiovasculaire⁸⁵. Les lignes directrices de la SCC considèrent qu’un score CAC plus élevé que 0 est un modificateur du risque et suggèrent d’envisager cette mesure pour détecter l’athérosclérose sousclinique chez certaines personnes⁴.

Quand utiliser les biomarqueurs et l’imagerie. Le dosage des biomarqueurs et les études par imagerie sont les plus utiles chez les patients à risque cardiovasculaire modéré pour aider à guider les recommandations thérapeutiques. Puisqu’on devrait conseiller à tous les patients, quel que soit leur risque cardiovasculaire prédit, d’apporter des modifications à leurs comportements sur le plan de la santé, notamment une alimentation plus saine, plus d’activité physique et la cessation du tabagisme⁴, la principale décision de traitement est de déterminer si le patient est susceptible de bénéficier d’une thérapie aux statines. Chez un patient dont l’état justifie l’utilisation de statines (Tableau 1)⁴ ou ceux dont le SRF est de 20 % ou plus, il est fortement recommandé de commencer une thérapie aux statines et, en général, aucune autre information tirée des biomarqueurs n’est nécessaire. À l’opposé, une thérapie aux statines n’est pas recommandée chez la plupart des patients ayant un très faible (<5 %) risque de MCVAS. Pour un patient dont le SRF se situe entre 5 et 19,9 %, les décisions thérapeutiques sont plus nuancées. Les lignes directrices de la SCC recommandent une thérapie aux statines chez les patients à risque modéré (SRF de 10 à 19,9 %,) dont les taux de cholestérol sont élevés (taux de C-LDL ≥3.5 mmol/L, taux de cholestérol non HDL ≥4.2 mmol/L ou taux d’apo B ≥1.05 g/L). De plus, une thérapie aux statines devrait être envisagée chez les patients à faible risque (SRF de 5 à 9,9 %) dont les taux de cholestérol sont élevés (selon les mêmes seuils), surtout en présence de modificateurs du risque. Lorsque les taux de cholestérol ne sont pas élevés, les données probantes favorisent encore l’utilisation des statines chez les patients à risque modéré (SRF de 10 à 19,9 %) en présence de modificateurs du risque, de même que chez les hommes de 50 ans ou plus et les femmes de 60 ans ou plus ayant un facteur de risque additionnel. Un résumé de ces recommandations relatives à la thérapie aux statines se trouve à la Figure 1⁴.

Tableau 1.

Problèmes justifiant I’utilisation de statines

PROBLEME	DESCRIPTION
Athérosclérose clinique	Infarctus du myocarde, syndromes coronariens aigus, angine stable, coronaropathie documentée par angiographie (sténose de >10 %), AVC, AIT, maladie de l’artère carotide documentée, maladie des artères périphériques, claudication, index cheville-bras de <0,9
Anévrisme de l’aorte abdominale	Aorte abdominale de >3,0 cm ou intervention chirurgicale antérieure pour anévrisme
Diabète sucré	Chez tous les patients diabétiques de ≥40 ans ou ceux de ≥30 ans qui sont diabétiques depuis >15 ans ou les patients diabétiques ayant des complications microvasculaires
NPC	NPC présente depuis >3 mois, avec un rapport albumine/créatinine de >3,0 mg/mmol ou TFGe de <60 mL/min/1,73 m2
Taux de LDL de ≥5,0 mmol/L	Les patients dont le taux de LDL est de ≥5,0 mmol/L (ce qui devrait faire soupçonner une dyslipidémie génétique) sans causes secondaires ou les patients ayant une hyperlipidémie familiale documentée

AIT—accident ischémique transitoire, LDL—lipoprotéine de basse densité, NPC—néphropathie chronique, TFGe—taux de filtration glomérulaire estimé.

Adaptation avec la permission du Canadian Journal of Cardiology⁴.

Figure 1.

Résumé des recommandations relatives à la thérapie aux statines

Résolution du cas

Cette femme de 60 ans a un SRF faible de 5,3 %. Même si son risque calculé de MCVAS sur 10 ans la place dans la catégorie à faible risque, le décès de son frère d’un IM à un jeune âge est préoccupant. Même si son IM à 57 ans ne s’est techniquement pas produit prématurément (défini comme avant 55 ans chez les hommes et avant 65 ans chez les femmes)⁸⁶, il souffrait presque assurément d’athérosclérose avant l’âge de 55 ans sans être diagnostiqué. En raison de ces préoccupations et pour mieux stratifier son risque, diverses mesures de biomarqueurs ont été prescrites. Son dosage de Lp(a) était élevé à 830 mg/L (83 mg/dL) et son dosage de cTnT-hs était élevé à 5,8×10⁻³ μg/L (5,8 pg/mL). Dans une étude, les femmes dont la valeur de cTnT-hs était supérieure à 3×10⁻³ μg/L (3 pg/mL) avaient un risque de MCVAS de 10,7 % sur 10 ans²³. En plus d’être désigné comme un modificateur de risque dans les lignes directrices de la SCC, un dosage de Lp(a) de 830 mg/L (83 mg/dL) est associé à un IM selon un rapport de cotes d’environ 2^50,51. En intégrant des biomarqueurs dans la stratification du risque, les médecins et les patients ont plus d’information concernant le risque sur 10 ans et à vie. En plus des changements aux comportements sur le plan de la santé, une thérapie aux statines devrait être sérieusement considérée compte tenu de ces constatations. La mesure du calcium coronarien pourrait aussi être envisagée pour orienter les recommandations de traitement, mais dans le cas présent, la patiente et l’équipe de santé étaient convaincues qu’il y avait assez de données probantes en faveur d’une thérapie aux statines.

Conclusion

Les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses sont l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde, et une stratification du risque est entreprise pour identifier les patients à risque de développer une MCVAS. Même si les scores de risque demeurent le fondement de l’évaluation du risque, ils sont imparfaits et pourraient sous-estimer ou surestimer le risque d’une personne. La mesure de biomarqueurs et les études par imagerie ont le potentiel d’améliorer la stratification du risque en comblant les lacunes dans la détection entre les facteurs de risque traditionnels et la multitude de facteurs impossibles à mesurer qui contribuent au risque cardiovasculaire. L’utilisation des biomarqueurs se révèle plus utile chez les patients à risque modéré de MCVAS et chez les patients à faible risque, lorsqu’on soupçonne que les scores de risque traditionnels sous-estiment le risque. Se fondant sur les récentes lignes directrices de la SCC, les médecins de famille devraient être confiants d’utiliser la Lp(a), la CRP-hs et les scores CAC chez les patients appropriés pour guider la thérapie aux statines. Même si les lignes directrices ne le recommandent actuellement pas, des données probantes font valoir que la Tn-hs peut aussi être utilisée pour mieux stratifier le risque de MCV d’un patient. Il est probable que le recours aux biomarqueurs deviendra plus fréquent à mesure que la recherche se poursuit sur leur utilisation dans la stratification du risque.

Points de repère du rédacteur

• ▸ Les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVAS) sont l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Une stratification du risque est entreprise pour identifier les patients à risque de développer une MCVAS. Même si les scores de risque demeurent le fondement de l’évaluation du risque, ils sont imparfaits et pourraient sous-estimer ou surestimer le risque chez une personne.

• ▸ La mesure des biomarqueurs et l’imagerie ont le potentiel d’améliorer la stratification du risque en comblant les lacunes entre les facteurs de risque traditionnels et la multitude de facteurs non mesurables qui contribuent au risque cardiovasculaire. L’utilisation des biomarqueurs est la plus appropriée chez les patients à risque modéré de MCVAS et chez ceux à faible risque lorsqu’on juge que les scores de risque traditionnels sous-estiment le risque.

• ▸ En se fondant sur les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie publiées en 2021, les médecins de famille devraient se sentir capables d’utiliser les dosages de la lipoprotéine (a), de la protéine C réactive hypersensible et le score calcique coronarien chez les patients appropriés, pour guider la thérapie aux statines. Même si les lignes directrices ne le mentionnent actuellement pas, des données probantes indiquent que le dosage de la troponine hypersensible peut aussi servir à mieux stratifier le risque cardiovasculaire d’un patient. Il est probable que l’utilisation des biomarqueurs devienne plus fréquente à mesure que la recherche se poursuit sur leur usage dans la stratification du risque cardiovasculaire.