一站式腔内介入治疗髂静脉压迫综合征继发下肢深静脉血栓疗效观察

Abstract

目的：

探讨一站式腔内介入治疗髂静脉压迫综合征（IVCS）继发下肢深静脉血栓（DVT）临床效果及安全性。

方法：

回顾性分析2018年1月至2021年12月于河北省人民医院血管外科因左侧IVCS继发DVT入院治疗的26例患者的资料，均采用超声引导下膝下深静脉穿刺、Angiojet导管吸栓、髂静脉球囊扩张及支架植入、同期滤器取出的一站式腔内介入治疗，记录手术时间和导管吸栓时间；观察手术前后左下肢深静脉通畅度评分、健患肢膝上15 cm和膝下10 cm周径差，以及手术前后1 d血红蛋白量、肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、间接胆红素水平变化。通过随访，评价血栓后综合征发生率及髂静脉支架通畅情况。

结果：

26例患者均成功实施一站式腔内介入治疗，手术时间为（171±35）min，吸栓时间为（263±89）s。与手术治疗前相比，手术治疗后静脉通畅度评分、健患肢膝上及膝下周径差均减小（均 P<0.01）；血红蛋白量减少，肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素及间接胆红素水平均上升（均 P<0.01）。患者随访时间为1~12个月，其中1例患者7个月后出现支架内血栓形成，经保守治疗后症状改善；1例患者存在支架内附壁血栓形成，支架内血流无影响；其余患者均支架通畅。所有患者随访期间未见血栓后综合征。

结论：

一站式腔内介入治疗IVCS合并左下肢DVT安全可行，治疗过程中须关注导管吸栓所致的肝肾功能指标的变化，及时给予相应干预，避免相关并发症发生。

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）;深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）;导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）;机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）;优势比（odds ratio，OR）;数字减影血管造影术（digital subtraction angiography, DSA）;

IVCS又称Cockett综合征、May-Thurner综合征，常见于左下肢。有文献报道，50例因腹痛就诊而无血管相关症状的受试者中，至少2/3的受试者存在大于25%的狭窄，84%的受试者存在左侧髂总静脉受右侧髂总动脉及椎体的压迫 ^[1] ，这些因素是导致左下肢DVT的重要诱因 ^[2] 。IVCS继发DVT时患者常出现下肢高度水肿等表现，如不及时有效治疗，可能发生下肢股青肿、深静脉血栓后综合征等严重并发症。IVCS继发DVT的诊治目前缺乏相关指南和规范，诊治过程中的许多问题仍存在争议。随着腔内诊疗技术的发展，目前更倾向于采用早期血栓减容、球囊扩张及支架植入的方法，在快速缓解症状的同时，减少血栓后综合征的发生。目前常用的血栓清除方式包括CDT、PMT等。CDT是临床上较为常用的血栓减容方式，但存在出血风险大等弊端 ^[3] 。随着腔内介入诊疗技术的发展，PMT设备逐渐应用于临床，并取得良好的疗效。同时，基于PMT设备对血栓清除良好，明确IVCS病变，使一次手术过程中同期完成DVT治疗、髂静脉成形及支架植入成为可能。我中心采用超声引导下穿刺膝下深静脉，一站式腔内介入治疗左侧IVCS继发DVT患者，疗效满意，现报道如下。

2018年1月至2021年12月于河北省人民医院血管外科因DVT行手术治疗的患者共93例，IVCS继发DVT患者40例，其中26例患者采用一站式腔内介入治疗。其中男性9例，女性17例；年龄44~82岁，平均年龄（65±11）岁；合并2型糖尿病6例，高血压8例，冠心病1例，脑梗死2例。26例患者均为左下肢DVT，其中中央型10例，混合型16例，发病时间为4 h~14 d，中位发病时间为2（1，4）d。入组标准：①下肢DVT行一站式腔内介入治疗者；②行血栓减容后发现左侧髂静脉狭窄或闭塞者；③发病时间14 d及以下者；④病例资料完整者。排除标准：①存在抗凝、溶栓禁忌者；②对造影剂过敏者；③肝肾功能不全者；④恶性肿瘤压迫继发血栓形成者。本研究均获得患者知情同意，并通过河北省人民医院伦理委员会审查（K-2018-09）。

微穿刺血管鞘为美国COOK公司产品；Aegisy腔静脉滤器为先健科技（深圳）有限公司产品；E-luminexx支架为美国C.R.Bard公司产品；Wallstent支架和Angiojet导管为美国Boston Scientific公司产品。

超声引导下穿刺右侧股静脉，植入5F血管鞘，应用猪尾型导管行下腔静脉造影，观察下腔静脉是否存在血栓及解剖变异，测定直径，于肾静脉开口下方1 cm处放置腔静脉滤器，滤器放置完毕后不解脱输送器，回撤输送鞘至右侧髂静脉水平，鞘管应用肝素盐水持续输注。

超声引导下应用微穿刺套件穿刺左小腿胫前静脉、胫后静脉或粗大的肌间静脉，穿刺成功后置入6F血管鞘，VER导管配合导丝行节段性造影，明确血栓的范围及程度，记录静脉通畅度评分 ^{[ 4- 5]} 。导管通过左侧髂静脉后进入下腔静脉，更换导引导丝，置入6F Angiojet血栓抽吸导管，改为喷药模式，25万U尿激酶自血栓远端起始处向近端缓慢喷射，喷射完毕等待30 min。将血栓抽吸系统改为吸栓模式，应用吸栓导管由远及近对血栓进行抽吸，吸栓过程中注意患者心率及血压，抽吸完毕造影观察血栓清除程度。如存在局部血栓残留可重复吸栓治疗，但总吸栓时间不超过480 s。

血栓完全清除者如造影发现左侧髂静脉狭窄程度大于50%或闭塞、造影剂回流受限，可见侧枝代偿回流，则应用6、8、12 mm球囊逐级扩张左侧髂总静脉，于左侧髂静脉远心段置入6F血管长鞘，双侧髂静脉同时造影做路途，并于左侧髂总静脉开口处植入支架，保证支架充分覆盖病变的基础上，尽可能保证支架突出髂静脉开口5 mm以内，不接触下腔静脉右侧壁，释放后进行后扩张，重复造影观察髂静脉通畅情况。

如明确左下肢深静脉无血栓残留、血流通畅者，经右侧滤器输送外鞘造影，如滤器未拦截血栓，则向上推送外鞘回收滤器，撤出体外；如滤器存在拦截血栓，则应用Angiojet导管进行短暂性吸栓治疗，血栓清除则回收滤器，血栓残留则解脱滤器放置溶栓导管溶栓，择期造影观察血栓溶解后二期行滤器取出。

所有患者均给予低分子肝素以100 U/kg每12 h一次抗凝，并给予0.9%等渗氯化钠溶液500 mL水化，5%碳酸氢钠100 mL碱化尿液，监测尿量。行抗凝血酶Ⅲ测定，如抗凝血酶Ⅲ活性低于50%，改为利伐沙班15 mg/次，2次/d抗凝。所有患者出院后均口服利伐沙班，20 mg/次，1次/d抗凝。

记录患者手术时间和导管吸栓时间；观察患者治疗前后左下肢深静脉通畅度评分、健患肢膝上15 cm和膝下10 cm周径差，以及手术前后1 d血红蛋白量、肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、间接胆红素水平变化。

患者术后1、3、6、12个月于门诊行左侧髂静脉及下肢深静脉超声检查，观察支架通畅情况、有无血栓复发，并应用Villalta量表评价血栓后综合征发生情况 ^{[ 3， 6]} 。

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料用例数（百分比）[ n（%）]表示；正态分布的计量资料用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，治疗前后比较采用配对样本 t检验；非正态分布的计量资料用中位数（上下四分位数）[ M（ Q ₁， Q ₃）]表示，治疗前后比较采用两相关样本秩和检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

26例患者均成功实施一站式腔内介入治疗，手术成功率为100.0%。26例患者均植入下腔静脉滤器，其中应用超声引导穿刺患肢胫后静脉16例，穿刺胫前静脉8例，穿刺粗大的肌间静脉行吸栓治疗2例，均未发生穿刺点出血及动脉损伤并发症。手术时间为118~240 min，平均（171±35）min。吸栓时间为110~480 s，平均（263±89）s。25例患者吸栓后于左侧髂静脉植入支架共26枚，其中24例患者放置1枚支架，均为E-Luminexx支架，支架型号包括14 mm×120 mm（12枚）和12 mm×120 mm （12枚）；1例患者因存在腹股沟韧带水平静脉狭窄且限制血流，于股骨小转子近端跨关节释放支架，左侧髂静脉近端放置1枚14 mm×120 mmE-Luminexx支架，远端衔接1枚16 mm×90 mm Wallstent支架。1例45岁患者单纯行球囊扩张治疗术。滤器回收过程中2例（7.69%）患者出现滤器捕获血栓，应用Angiojet导管行吸栓治疗后血栓成功清除，所有患者滤器均一期取出。5例患者行髂静脉吸栓时出现心慌及胸闷，停止吸栓后症状消失，间断吸栓完成手术。所有患者无肺动脉栓塞、髂静脉破裂等严重并发症发生。患者术后患肢症状均明显改善，住院时间为5~20 d，中位住院时间为8.5（7.0，12.5）d。典型病例术中影像见 图1。

图 1 .

1例左侧髂静脉压迫综合征继发下肢深静脉血栓患者一站式腔内介入治疗术中影像

女性患者，60岁，因突发左下肢肿胀疼痛1 d入院. A：股浅静脉、腘静脉血栓形成（箭头所示）；B：髂股静脉全程血栓形成；C：Angiojet导管吸栓后髂外静脉及股静脉血流通畅；D：左侧髂总静脉开口重度狭窄（箭头所示）；E、F：球囊扩张髂总静脉狭窄处（箭头所示髂总静脉重度狭窄）；G：左侧髂静脉支架植入，造影血流通畅；H：回收下腔静脉滤器.

患肢治疗后静脉通畅度评分、健患肢膝上及膝下周径差较治疗前均减小，差异有统计学意义（均 P<0.01），见 表1。结果提示，患者手术治疗后深静脉血栓得到清除，患肢水肿症状也随之改善。

表 1 患者治疗前后静脉通畅度评分、健患肢周径差变化

Table 1 Changes in venous patency score and peripheral diameter difference of healthy and injured limbs before and after treatment

[ M（ Q ₁， Q ₃）或 $\overline{x}\pm s$ ]

检测时间	n	静脉通畅度评分	膝上周径差（cm）	膝下周径差（cm）
治疗前	26	9.5（6，12）	6.3（5.5，7.0）	5.33±0.89
治疗后	26	0（0，0）	2.0（1.6，2.8）	1.70±0.48
t/ Z值	—	–4.481	17.427	19.268
P值	—	<0.01	<0.01	<0.01

—：无相关数据.

患者治疗后血红蛋白较治疗前减少（ P<0.01），肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素及间接胆红素水平均较治疗前上升（均 P<0.01），见 表2。26例患者术后均出现血红蛋白尿，经碱化尿液及补液等治疗后症状消失。所有患者均无明显黄疸表现，经药物治疗出院前复查肝功能指标基本恢复正常。结果提示，吸栓手术治疗存在导致患者血红蛋白减少、肝肾功能损伤的风险。

表 2 患者治疗前后血红蛋白量和肝肾功能指标变化

Table 2 Changes in hemoglobin, liver and kidney function before and after treatment

[ $\overline{x}\pm s$ 或 M（ Q ₁， Q ₃）]

检测时间	n	血红蛋白（g/L）	肌酐（μmol/L）	丙氨酸转氨酶（U/L）	天冬氨酸转氨酶（U/L）	总胆红素（μmol/L）	间接胆红素（μmol/L）
治疗前	26	125±14	57.4 （53.3，69.1）	11.17 （10.43，32.33）	22.60 （16.84，43.88）	18.45 （16.96，19.73）	14.3±2.5
治疗后	26	113±16	64.2 （56.9，82.9）	24.10 （15.26，55.35）	57.65 （31.40，91.70）	30.85 （21.15，43.28）	26.5±10.6
t/ Z值	—	7.921	–3.004	–3.264	–4.229	–5.769	–6.123
P值	—	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

—：无相关数据.

患者随访时间为1~12个月，中位随访时间为10.50（6.75，12.00）个月。25例行髂静脉支架植入患者随访1年支架通畅率达96%。1例患者术后7个月时出现支架内血栓形成，伴左下肢肿胀症状，未进一步介入治疗，经抗凝、口服改善静脉活性药物后症状改善；1例患者术后3个月时出现左侧髂静脉支架附壁血栓，经抗凝治疗6个月复查血栓无变化，支架血流尚通畅。所有患者随访期间未发生血栓后综合征。结果提示，一站式腔内介入治疗髂静脉支架植入术患者术后1年内支架通畅率满意，血栓后综合征发生率低。

IVCS常见于左侧，是左侧髂静脉受右侧髂动脉及腰椎的压迫和/或腔内异常黏连而出现左下肢及盆腔静脉回流障碍性疾病，可表现为慢性静脉高压相应症状，如静脉曲张、色素沉着及溃疡等，同时也是下肢DVT的重要继发危险因素 ^[2] 。在髂静脉受压及腔内存在黏连等异常结构的基础上，一旦合并恶性肿瘤、骨折、长时间卧床等导致静脉回流缓慢或高凝状态的因素，即可发生髂股静脉甚至全肢静脉血栓形成，继而出现下肢DVT等相应临床表现。有研究表明，18%~49%的左下肢DVT是由左侧髂静脉受压导致 ^[7] ，而下肢DVT发生与髂静脉狭窄程度相关。有研究证实，髂静脉直径每减少1 mm，左下肢DVT发生的风险（ OR值）为2.06；左侧髂总静脉狭窄率每增加10%，左下肢DVT发生的风险（ OR值）为2.34 ^[8] 。故对于左侧髂静脉血栓形成患者须高度警惕IVCS的存在，对血栓进行相应治疗的同时，也应对IVCS进行合理、有效的治疗，恢复静脉通畅，避免血栓复发。

针对IVCS继发DVT的治疗包括抗凝、血栓清除、髂静脉腔内成形术、支架植入及开放性手术等。抗凝治疗是“基石”，有效的抗凝治疗能够防止血栓进展，促进血栓溶解。但单纯抗凝治疗下肢DVT的患者中，20%~50%会发生血栓后综合征，5%~10%会发生静脉溃疡，严重影响预后 ^[9] 。这可能与单纯抗凝存在血栓残留、血栓机化导致瓣膜损伤、静脉回流障碍，最终导致下肢静脉高压相关。早期血栓清除是减少血栓后综合征发生、改善患者下肢症状及后续针对IVCS治疗的关键。目前常用的血栓清除方式包括CDT、PMT等。CaVen试验中CDT组5年血栓后综合征发病率低于单纯抗凝组（分别为43%和71%），证明CDT能够减少血栓后综合征发生，但同时有9.6%的患者发生非颅内出血的相关出血并发症 ^[10] 。CDT过程中患者须卧床并多次造影观察血栓溶解程度，在一定程度上增加了对比剂应用及放射线暴露的剂量，且不能应用于有溶栓禁忌的患者。随着腔内介入诊疗技术的发展，PMT设备逐渐应用于临床，并取得良好的疗效。一项荟萃分析表明，Angiojet在血栓清除率上优于CDT，并能缩短患者住院时间、减少溶栓药物用量，降低出血并发症发生的风险 ^{[ 11- 12]} 。近年来，腔内介入治疗IVCS继发DVT已成为主流治疗方式，文献报道髂静脉支架治疗IVCS继发DVT的初级通畅率达84.2%，次级通畅率达94.7% ^[13] 。基于PMT设备对血栓的良好清除，明确IVCS病变，使一次手术过程中同期完成DVT治疗、髂静脉成形及支架植入成为可能，被称为“一站式”治疗。赵辉等 ^[14] 对15例IVCS并发急性DVT患者应用PMT联合髂静脉球囊扩张及支架植入治疗，均同期完成手术，手术时间为（79.7±13.6）min，6例患者血栓清除Ⅲ级（完全清除），所有患者临床症状缓解，随访过程中髂静脉支架均通畅。一项多中心的前瞻性研究共纳入19例IVCS继发急性DVT患者行Angiojet吸栓及支架植入等一期治疗，手术成功率为94.7%，平均手术时间为77 min ^[13] 。本文资料中26例IVCS继发DVT患者均实施一站式腔内介入治疗，患者静脉通畅度评分及健患肢周径差较术前均减小，疗效满意；同期行血栓清除、支架植入及滤器放置与取出，与CDT治疗后二期行支架植入相比，既能节约医疗成本，又能减少患者不适。本文资料中，25例行髂静脉支架植入患者随访1年支架通畅率达96%，高于既往文献报道，可能有如下原因：①在血栓充分清除的前提下放置支架，保证支架内有良好的血流；②近端均放置E-Luminexx支架，该支架头端呈“喇叭口”状，X射线下显影清晰，释放起初可适当调节支架位置，从而保证支架准确定位覆盖病变的同时，不影响对侧髂静脉血流；③支架释放后均予球囊后扩张，保证支架贴壁及形态良好；④患者跨关节释放支架病例数较少，目前跨关节能否释放静脉支架仍存在争论，跨关节释放不可避免地导致支架弯折、断裂的可能，这是否影响支架远期通畅率还须大样本临床研究，但在保证支架良好流入道的前提下尽可能不跨关节释放。本研究手术时间长于文献报道，考虑可能有如下原因：①术中穿刺胫后等膝下静脉较腘静脉管径细，穿刺难度大，增加了穿刺时间；②所有患者Angiojet导管均应用喷药模式，等待20~30 min后行吸栓治疗；③部分患者吸栓过程中出现心慌、窦性心动过缓等反应，须停止操作，待症状缓解后继续手术治疗，在一定程度上延长了手术时间。

本研究采用超声引导下穿刺膝下深静脉路径行腔内治疗，效果满意，既往文献报道多采用切开或DSA引导下穿刺 ^{[ 15- 16]} ，存在创伤大等缺点。我们总结超声引导膝下深静脉穿刺的优点如下：①减少射线的暴露及造影剂用量；②膝下有血栓的深静脉也可作为穿刺路径；③创伤小；④穿刺点远离关节部位，舒适性好 ^[15] ；⑤可同时治疗膝下深静脉及腘静脉血栓。但超声引导穿刺也存在不足，如下肢高度水肿时超声观察组织结构不清晰、因膝下深静脉常与动脉伴行，存在动脉损伤的风险、不适合植入8F以上血管鞘等。我们总结超声引导穿刺经验如下：①应重视术前评估，术者行床旁超声检查选择膝下管径较粗大、走形较平直的静脉作为穿刺靶静脉；②在膝下动脉周围寻找伴行深静脉，可间断挤压远端小腿，使静脉在彩色多普勒模式下显示更清晰；③超声横切及纵切观察拟穿刺部位，横切观察静脉与周围组织关系，纵切引导穿刺；④尽可能保持穿刺针、静脉在同一平面内，如未在同一平面可适当上下调整针尾，使针尖在超声下显影清晰，穿刺入靶静脉；⑤穿刺针进入血管后观察穿刺针血流颜色及是否有搏动性血流，确保未进入动脉，如不能判别，需经穿刺针造影观察血流方向鉴别；⑥反复穿刺不成功应及时更改穿刺部位或直接穿刺腘静脉。

此外，一站式腔内介入治疗IVCS继发DVT是否需要放置腔静脉滤器仍存在争议。大部分学者建议在滤器保护下行腔内介入治疗，避免发生肺动脉栓塞，而部分学者认为髂静脉狭窄或闭塞能起到防止血栓脱落的目的，可考虑在无滤器下行介入治疗 ^{[ 2， 17- 18]} 。本研究回收滤器过程中发现2例患者滤器捕获血栓，均表现为滤器下方静脉充盈缺损，证实存在髂静脉狭窄或闭塞，介入过程中存在血栓脱落的风险。为避免腹腔内气体干扰，常需行正侧位下腔静脉造影明确是否存在血栓。本文资料中，26例患者均选择Aegisy滤器进行保护，均经原输送鞘顺利回收。应用该款滤器的原因如下：①输送系统与滤器为螺扣连接，连接相对牢固，不解脱的情况下可通过输送鞘顺利回收；②可应用输送鞘行右侧髂静脉造影，明确右侧髂总静脉开口位置，避免支架覆盖右侧髂总静脉，从而降低远期对侧髂静脉继发血栓形成风险；③费用低。输送系统较长时间留置体内也会增加血栓的风险，故要求术中抗凝达标，可常规经滤器输送鞘持续输注肝素钠溶液以降低其血栓形成风险。滤器是否同期取出仍存在争议，理论上留置滤器择期取出可避免术后再发肺动脉栓塞的风险，但对于血栓完全清除的患者留置滤器似乎意义不大，且二次滤器取出也增加了患者的经济负担。刘文导等 ^[19] 应用“一站式”方式治疗IVCS继发DVT患者，静脉开通Ⅲ级38例（92.7%），均一期取出下腔静脉滤器，缩短患者住院时间并节约医疗成本。印于等 ^[20] 应用Angiojet血栓清除、球囊扩张及支架植入的一体化方案治疗23例单侧下肢急性DVT患者，20例（87.0%）血栓清除率达Ⅲ级，均成功完成一体化治疗，一期取出滤器，无症状性肺栓塞等严重并发症发生。综合文献报道及本中心经验，建议血栓清除达Ⅲ级、滤器内未拦截血栓或拦截血栓最大直径小于5 mm ^[18] 、无DVT高危因素持续存在、术前不合并肺栓塞且心肺功能储备良好的患者一期取出滤器。

Angiojet吸栓导管所致的血红蛋白下降及相关酶学变化须引起重视。有学者报道Angiojet高效清除血栓的同时，会导致溶血及术后急性肾损伤 ^[21] 。本文资料显示，患者术后平均血红蛋白自术前（125±14）g/L下降至（113±16）g/L，说明Angiojet导管吸栓过程中伴随着血红蛋白的丢失。对于术前存在贫血的患者，更须严格控制吸栓时间。关于Angiojet相关并发症，文献报道一过性血红蛋白尿发生率较高 ^[9] 。本文资料中26例患者术后均出现血红蛋白尿，经碱化尿液及补液等治疗后症状消失。血红蛋白尿的出现可能与Angiojet导管形成的高速水流破坏红细胞以及急性溶血相关 ^[22] 。Angiojet有增加急性肾损伤的风险 ^[23] ，可能与Angiojet机械吸栓导致的血管内溶血有关，并以急性肾小管坏死和足细胞受累为特征 ^[24] 。本文资料也显示患者治疗后肌酐水平较前升高，但这种升高是否受围手术期对比剂应用、脱水、药物应用等影响仍须进一步探讨。我们也观察到Angiojet吸栓术后转氨酶及胆红素较术前升高，这种现象文献少有报道，但患者均未见明显黄疸，经药物治疗出院前复查肝功能基本恢复正常。我们认为这种酶学水平的变化并非意味着肝功能异常，可能与Angiojet吸栓导致血细胞破坏、细胞内容物释放有关，因此异常多自行好转。理论上，随着吸栓时间延长、血细胞破坏增加，相应指标变化会更显著，这也提示我们更应严格控制吸栓时间，在全血栓病变段不超过480 s，有血流的血栓病变段不超过240 s ^[25] 。

综上所述，一站式腔内介入治疗IVCS继发左下肢DVT安全、可行，临床效果满意，并能够减少患者多次手术引起的不适，也能节省住院费用。治疗过程中应关注导管吸栓所致的肝肾功能指标的变化，及时给予相应干预，避免相关并发症发生。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较少；一站式腔内介入治疗中下腔静脉滤器放置与否、滤器取出时机、支架突入下腔静脉的长度及支架的选择等问题仍存在异议，还须更多的大样本临床试验进一步证实。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

河北省医学科学研究计划（20190383）