Trauma Pancreático Penetrante Severo—Revisión Retrospectiva de Una Serie de Casos Manejados Con Una Estrategia Simplificada en un Centro de Trauma Nivel 1

Abstract

Introduction:

Pancreatic trauma has a low incidence in both closed and penetrating injuries. The risk for morbidity and mortality is associated with injury severity of multiple organ injuries.

Objective:

To describe the characteristics of patients with penetrating pancreatic trauma treated at Foundation Valle del Lili (FVL), analyze the treatment performed and possible variables associated with the occurrence of complications related to injury to the pancreas and its treatment.

Materials and methods:

A retrospective review was made. The medical records of patients with abdominal trauma penetrating with pancreatic injury seen in FVL between 2000 and 2013, and who survived more than 48 hours. We analyzed demographic variables, severity of trauma and management related to the development of pancreatic fistula.

Results:

Twenty-eight patients were identified with median age 30 years (21–38). Eight (28%) were admitted in shock (SBP <90 mm Hg). The anatomical severity measured by the PATI had median 50 (34.5–67.5). The number of organs injured: a median of 5 (5–6). Twenty-one patients (75%) had major vascular injuries, 19 (68%) gastric injury, 14 (50%) colon, 12 (43%) liver, small intestine 12 and 11 (39%) duodenal. The severity of pancreatic injury was a median of 3 (2–4). Treatment of pancreatic lesion consisted of suture in 12 cases (42.8%), distal resection in 8 (28.6%) and packing in 8. Local complications occurred in 23 patients (83%), abdominal sepsis in 19 (68%), pancreatic fistula in eight (29%) and intestinal fistula in six (21%). Four patients (14%) died, two from sepsis and two from multiorgan failure. No association was found between severity of trauma or damaged organs and the risk of fistula. Only pancreatic suture was associated with lower risk of complication.

Comment:

We present a series of patients with penetrating pancreatic trauma with a high prevalence of serious injuries and associated morbidity, despite which mortality was reduced. Simple suture of the pancreatic injury was associated with lower risk of fistula.

INTRODUCTION

La lesión traumática del páncreas ocurre con poca frecuencia. La posición retroperitoneal de la glándula es probablemente un factor protector frente a la posibilidad de sufrir lesiones, con un riesgo mayor en el trauma penetrante abdominal que en el trauma cerrado.^1,3,6,11 La literatura muestra incidencia de lesión del páncreas en rangos que oscilan entre 4 al 7% del trauma penetrante abdominal,^1,3,11,13,14 y 1 al 2% en el trauma cerrado.⁶

Debido a la protección que le confiere su posición, es infrecuente encontrar lesiones pancreáticas aisladas. Lo más común es el compromiso asociado de múltiples órganos, lo que condiciona alta mortalidad y morbilidad, con cifras que fluctúan entre 9 a 34% y 30 al 60% respectivamente.^3,4,6 La mortalidad se debe principalmente a las lesiones asociadas, pero en la morbilidad juega un papel importante las complicaciones inherentes al trauma pancreático, que dependen no solamente de la magnitud de la destrucción y compromiso del tejido pancreático, sino del manejo quirúrgico realizado a la glándula.

La principal complicación relacionada con el páncreas es la fistula pancreática y las diferentes consecuencias derivadas de la extravasación del líquido pancreático, lo cual ocurre entre 5 al 31% de los pacientes con trauma pancreático penetrante que sobrevivieron a la reanimación inicial.^6,7

Se plantean diferentes estrategias quirúrgicas para el tratamiento de la lesión pancreática, dependiendo del grado de lesión, más específicamente, del compromiso o no del conducto pancreático, y de la localización de la lesión en relación con los vasos mesentéricos.

Algunos autores proponen la realización de pancreatectomía parcial para las lesiones que comprometen el conducto pancreático, dejando un manejo más conservador para las lesiones que no comprometen el conducto.^2–7,12

Por otro lado, en las ultimas 2 décadas, se ha instaurado la filosofía del control de daños, en el que se evitan grandes resecciones en la cirugía inicial para disminuir el tiempo operatorio, con el fin de permitir la sobrevida de los pacientes más graves.¹⁰ Además, se ha reconocido que las resecciones mayores de tejido pancreático, puede derivar también en otro tipo de complicaciones permanentes como Diabetes Mellitus hasta en un 10%.⁸

Se revisa una serie de casos graves, manejada con la filosofía de control de daños, en la que se limitaron las resecciones a favor de manejos más conservadores.

OBJETIVOS

Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con lesiones penetrantes de páncreas atendidos en la Fundación Vale del Lili.

Conocer el manejo quirúrgico general y específico realizado a las lesiones del páncreas, y revisar los resultados obtenidos en cuanto a mortalidad y complicaciones derivadas de éste desde el año 2000.

Analizar la relación entre los manejos quirúrgicos y el desarrollo de complicaciones derivadas de éste.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata un estudio retrospectivo descriptivo para el cual se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Fundación Valle del Lili con diagnóstico de trauma abdominal penetrante que sometidos a cirugía, a quienes se les encontró lesión del páncreas.

Se recolectaron datos demográficos e información clínica correspondiente a la severidad del trauma, lesiones asociadas, manejo realizado, complicaciones asociadas y no asociadas a la lesión del páncreas y mortalidad al egreso hospitalario.

Criterios de Inclusión

Período de atención entre 2000 y 2013.

Edad >17 años.

Mecanismos de trauma penetrantes.

Criterios de Exclusión

Muerte en las primeras 48 horas.

Tratamiento quirúrgico inicial en otra institución.

Análisis de Datos

Para la recolección de los datos, se diseñó un instrumento con 83 variables en formato en Microsoft^® EXCEL^® para Mac 2011 versión 14.0.0. Se realizó un análisis exploratorio descriptivo. Las variables categóricas son presentadas como proporciones. Las variables continuas se expresan como mediana y rango intercuartílico (RIQ).

Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico STATA^® versión 12.

Se hizo la conversión de aféresis de plaquetas a unidades así: 1 aféresis = 6 UPLT.

RESULTADOS

Se revisaron 38 historias clínicas de pacientes con diagnostico de trauma de páncreas de los cuales se excluyeron 10 por muerte temprana o por haber recibido un manejo quirúrgico previo en otra institución.

Se encontró que 26 pacientes (93%) fueron hombres, la mediana de edad fue de 29,5 años con rango RIQ entre 21,5 y 40,5 años. Diecinueve de las lesiones fueron por PAF de baja velocidad (trauma civil), 7 fueron por trauma militar con proyectiles de alta energía, y solo 2 fueron por arma cortopunzante (Tabla 1).

Tabla 1 :

Características demográficas

n	28
Sexo, n (% hombres)	26 (93%)
Edad, mediana (riq)	29,5 (21,5–40,5)
Mecanismo de trauma, n(%):
PAF baja velocidad	19(67,8%)
PAF alta velocidad	7 (25%)
ACP	2(7,1%)
Shock, n (%)
Al ingreso a urgencias	8 (28,5%)
Al ingreso a quirófano	6(21,4%)
Indices de Severidad, mediana (riq):
RTS	7,5 (7–7,8)
PATI	50 (34,5–67,5)
Organos lesionados	5(5–6)
Hemoperitoneo (cc), mediana (riq)	1500(1000–2500)
Cx control de daños, n(%)	23 (83%)
Muerte, n(%)	4 (14,3%)
Complicaciones, n(%)	23 (83%)

riq: Rango intercuartil. PAF: Proyectil de Arma de Fuego. ACP: Arma Cortopunzante. RTS: Indice de Trauma Revisado. PATI:lndice de Trauma Abdminal Penetrante

El tiempo entre el ingreso a urgencias y el inicio de la cirugía tuvo una mediana de 25 min con un RIQ entre 15–55 min.

La severidad anatómica dada por el PATI tuvo una mediana de 50 con RIQ entre 34,5–67,5, y una mediana de lesiones aisladas de 5, lo cual muestra la gran complejidad de las lesiones de este grupo de pacientes, en cuanto a la lesión pancreática aislada, encontramos que la mediana de grado de lesión según la AAST, fue de 2 (Tabla 2). Al ingreso a urgencias, la mediana del RTS fue 7,5 (Tabla 1). Se realizó cirugía de control de daños en 23 pacientes, dejando abdomen abierto con Bolsa Bogotá a 4 pacientes y sistema Vaccum Pack en 19 pacientes (Tabla 3).

Tabla 2:

Clasificación de la lesión del páncreas según AAST

OIS, Mediana (riq)	2(2–4)
AAST	n
5	3
4	5
3	5
2	9
1	6

AAST: Asociación Americana para la Cirugía de Trauma. OIS: Escala de lesión de Órganos

Tabla 3:

Tratamiento quirurgico

Abdomen abierto, n(%)	23 (83%)
Viaflex	4 (17%)
Vacum pack	19 (83%)
Cirugía pancreática inicial, n(%)
Sutura	12 (42,9%)
Pancreatectomia distal	8 (28,6%)
Pancreatoduodenectomia	0
Empaquetamiento	8 (28,6%)
Dren peripancreático custodio	3 (10%)
Cirugía pancreática posterior, n(%)
Debridamiento	9 (32%)
Pancreatectomia distal	0
Pancreatoduodenectomia	1 (3,6%)
Sutura	1 (3,6%)
Manejo de la fístula pancreática, n(%)
Drenaje por dren ya instalado	4 (50%)
Colocación de dren	4 (50%)

La reanimación volumétrica y hemostática realizada en las 24 hrs incluyó manejo con LEV isotónicos y hemoderivados que para las primeras 24 hrs los pacientes recibieron una mediana de 6,1 lt de mediana con RIQ 4, 6lt-8,8 lt de cristaloides. En cuanto a transfusión de hemoderivados, los pacientes recibieron una mediana de 6 UGR con RIQ 3–8,5 Unidades (3 pacientes no recibieron transfusión). La mediana de PFC fue de 4,5 con RIQ 0,5–8,5 unidades (7 no recibieron transfusión), PLT mediana 0 con RIQ 0–6 unidades (18 pacientes no recibieron PLT), crioprecipitado mediana 0 con RIQ 0–5,5 (17 no recibieron crioprecipitado).

En cuanto a los hallazgos quirúrgicos encontramos que el hemoperitoneo al inicio de la cirugía tuvo una mediana de 1500 cc, con un rango intercuartílico entre 1000 y 2500 cc. Las lesiones asociadas mas comunes incluyeron, en orden de frecuencia (Figura 1): Estómago 19 paciente, Vascular Menor 16, Colon 14. Otros órganos lesionados con menos frecuencia, fueron: Vascular mayor 12 casos, al igual que Hígado, Intestino delgado y Diafragma; Riñón y Duodeno 11 pacientes; y en menor proporción Bazo, Columna y Vía Biliar (Figura 1).

Figura 1:

Lesiones asociadas

Encontramos una mediana de 5 (riq 5–6) órganos lesionados (Tabla 1).

El manejo quirúrgico inicial realizado a la lesión pancreática, incluyó: sutura a 12 pacientes, empaquetamiento y pancreatectomía distal; se dejó dren peripancreático a 3 de los pacientes. En cirugías posteriores, las intervenciones al páncreas incluyeron debridamiento, pancreatoduodenectomia a un paciente y sutura a otro (Tabla 2).

Ocurrieron complicaciones en 23 pacientes, que se describen en la Tabla 4.

Table 4:

Complicaciones

Total, n(%) Pacientes	23 (83%)
Fístula Pancreática	8 (28,5%)
Fístula Intestinal	6 (21,4%)
Infección Intrabdominal (RP)	1 (3,6%)
Infección Intrabdominal (No RP)	18 (64,3%)

RP: Relacionada con el páncreas

El manejo dado a la fistula pancreática fue a través de drenaje cerrado instalado previo al diagnostico de ésta en 4 pacientes, y colocación de drenaje en cirugía al hacer este diagnóstico en los otros 4 pacientes (Tabla 2).

El cierre de la fístula pancreática ocurrió en menos de 1 semana en 1 paciente, entre 7 y 30 días en 2 pacientes, en más de 30 días en 3 pacientes, más de 60 días en 1 paciente, y hubo 1 paciente en el que no encontramos información respecto al cese de la producción de la fístula pancreática.

Cabe anotar que de los 9 pacientes a quienes se les realizó pancreatectomía distal en el manejo quirúrgico inicial, 3 presentaron fístula pancreática, mientras que de los 13 pacientes que se les realizó sutura, sólo 1 paciente presentó fístula pancreática, y de los 8 pacientes a quienes se realizó empaquetamiento pancreático como único método de control de la hemorragia pancreática, 4 presentaron fístula pancreática (Tabla 5).

Tabla 5:

Características clínicas previo a fístula pancreática

TAS	RTS	Hemoperitoneo	OIS	NOL	PATI	Manejo qx inicial	Lactato	BE
127	7,8408	500	1	5	37	Empaquetamiento	4,4	−7,3
84	7,1082	1000	3	5	53	Sutura	3,26	−10,4
80	6,8174	800	2	4	23	Empaquetamiento	8,14	−11,7
120	7,8408	800	3	5	32	Pancreatectomia distal	6,6	−8,8
SD	SD	1500	4	3	43	Pancreatectomia distal	2,8	−4
115	7,8408	2000	1	5	70	Empaquetamiento	4,97	−7,4
105	7,8408	500	2	6	54	Pancreatectomia distal	14,2	−5,8
75	6,3756	2000	3	5	56	Empaquetamiento	2,77	−5,7

OIS: Escala de lesión de Órganos según AAST. NOL: Numero de organos lesionados. PATI: Indice de Trauma Abdminal Penetrante

Al revisar las características clínicas de los pacientes que presentaron fístula pancreática, encontramos en una mediana de 5 órganos lesionados por paciente, con índices de severidad anatómico (PATI) entre 23 y 70, con indicadores de hipoperfusión tisular (base exceso y lactato) elevados al inicio de la reanimación (Tabla 5).

Cuatro pacientes murieron, dos por sepsis y falla multiorgánica y shock hemorrágico cada uno de los dos restantes.

DISCUSIÓN

Si bien, la posición retroperitoneal del páncreas, genera cierto grado de protección que se traduce en bajas incidencias de lesión de éste en el trauma pancreático, cuando se presentan lesiones pancreáticas, se acompaña de múltiples lesiones asociadas. Esto no solo genera un gran reto para el cirujano en cuanto al manejo de las lesiones, sino que la baja incidencia, se traduce en una baja exposición a este tipo de lesiones, con lo cual, no solo es difícil decir que hay cirujanos expertos en el manejo del trauma de páncreas, sino que los estudios encontrados está limitado por el bajo número de pacientes con este tipo de lesiones.^1,3,6

La literatura encontramos numerosas series de casos de trauma abdominal con lesión de páncreas con incidencias en rangos entre 4 al 7% del trauma penetrante abdominal, como lo reportado por Asencio y cols. en su artículo publicado en 1999, que muestran una revisión de la literatura recopilada desde los primeros reporten en 1955 hasta 1988, que muestra una incidencia de aproximadamente 4% de los pacientes con trauma de abdomen, siendo las heridas penetrantes las mas frecuentes (70%), y entre ellos, las heridas por proyectil de arma de fuego la principal causa (72% de las heridas penetrantes).¹

Más recientemente, en 2011, Sharpe y cols. Reportan su serie de 334 pacientes con lesión de páncreas en un periodo de 13 años, encontraron que el 69% fue por heridas penetrante, con una mortalidad global de 16%, aunque el 89% falleció en las primeras 12 hrs, correspondiente a mortalidad asociada a las lesiones asociadas y no a la lesión del páncreas propiamente, de los sobrevivientes a la fase inicial del trauma, la mortalidad fue sólo del 2%.⁶

Clasificación de las Heridas de Páncreas

Uno de los factores pronósticos en cuanto a morbilidad de las heridas del páncreas, es la presencia de lesión del conducto pancreático principal, y su ubicación en relación con los vasos mesentéricos, ya que e ha encontrado como las lesiones que comprometen dicho conducto, tiene alta probabilidad de presentar complicaciones asociadas a fistula pancreática y filtración de liquido pancreático, lo cual además se asocia a un incremento en la mortalidad en momentos mas tardíos de la hospitalización.

La clasificación de la AAST descrita por Moore en 1990 (Tabla 6).^9,11–14 da una descripción no solo anatómica de la lesión y la magnitud de la lesión y destrucción del tejido, sino que al tener en cuenta la ubicación de la lesión y el compromiso del conducto pancreático, ha permitido describir la lesión y determinar el manejo quirúrgico adecuado según los protocolos de los diferentes grupos de cirugía de trauma.

Tabla 6:

Clasificación AAST de las lesiones del pancreas (Moore)¹²

Grado		Descripción de la lesión
I	Hematoma	Contusión menor sin lesión ductal
	Laceración	Laceración superficial sin lesión ductal
II	Hematoma	Contusión mayor con lesión ductal o perdida de tejido
	Laceración	Laceración mayor con lesión ductal o pérdida de tejido
III	Laceración	Transección distal o lesión de parénquima y ducto
IV	Laceración	Transección proximal o lesión que compromete la ampolla
V	Laceración	Disrrupción masiva de la cabeza del páncreas

AAST: Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

Manejo Quirúrgico del Páncreas

El manejo inicial del paciente con trauma pancreático tiene como objetivo principal el control de las lesiones potencialmente letales con técnicas de control de daños, y con frecuencia, la lesión del páncreas se difiere a un segundo tiempo quirúrgico.¹

Para el manejo específico de la lesión del páncreas, en las ultimas décadas, los diferentes grupos de cirugía de trauma tienden a hacer cirugías que buscan hacer conservación del tejido pancreático, dejando las resecciones para los casos en que se encuentra lesionado el conducto pancreático principal a la izquierda de los vasos mesentéricos, para las heridas que no comprometen el conducto principal o que se encuentran a la derecha de los vasos mesentéricos, es suficiente con drenaje cerrado peripancreático como lo describe Sharp y cols. en su trabajo publicado en 2011, al igual que otros grupos como los de Vásquez y cols, Balasegaram y cols, Stone y cols, Lappaniemi y cols, Young y cols, Patton y cols.^4,6,11,12,14

Aunque en estas mismas series de pacientes, describen la presencia de fistulas pancreáticas incluso a pesar de haber realizado pancreatectomía distal a quienes presentaban lesiones de páncreas. En nuestra serie encontramos que de 9 pacientes a quienes se les realizó pancreatectomía distal por tener lesión de conducto principal evidente, 3 presentaron fistula pancreática, por lo cual consideramos que en nuestros pacientes con trauma penetrante y lesión de páncreas, la pancreatectomía distal no necesariamente va a prevenir la aparición de fístulas de liquido pancreático, por lo cual se debe asumir la fístula como una complicación de una alta incidencia en estos pacientes y podríamos considerar que esté indicado el drenaje cerrado peripancreático al momento del cierre del abdomen de forma definitiva, poniendo a consideración manejar solo con sutura y drenaje cerrado, donde la sutura no se utilice únicamente para hemostasia sino como tratamiento de la lesión del parénquima pancreático.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie de pacientes con trauma pancreático penetrante severo, encontramos como factor común, la presencia de lesiones asociadas múltiples, con índices de severidad anatómica elevada, y una alta incidencia de complicaciones, por encima de lo reportado en otras series de pacientes. Así mismo la mortalidad en nuestra serie es comparativamente mayor respecto a lo reportado en otras series (Tabla 1).

Encontramos asociación entre la sutura del páncreas y una menor incidencia de fistulas pancreáticas en este grupo respecto a los pacientes manejados con otras estrategias quirúrgicas respecto a la lesión del páncreas.

LIMITACIONES

Es un estudio descriptivo retrospectivo, no controlado, y como tal, tiene limitaciones en la recolección de la información, ya que ésta depende de que los médicos tratantes hayan consignado en la HC, la información que estamos buscando, y por otro lado, los protocolos de atención de los pacientes críticos ha cambiado en el tiempo, de tal modo que algunas variables necesarias para nuestro análisis, no se encuentran en historias clínicas de los primeros años de evaluación.

Así mismo, los pacientes no fueron aleatorizados para recibir los diferentes posibles tratamientos, de tal modo que no se controlaron las variables que podrían afectar los desenlaces encontrados, además, encontramos que la gran mayoría de nuestros pacientes tienen índices de severidad altos, y requirió cirugía de control de daños en mas del 80% de ellos, lo cual, de antemano, nos deja con una muy alta probabilidad de presentar complicaciones independientemente del tratamiento recibido.

Y por último, la baja incidencia de lesiones del páncreas, nos deja con una población de estudio pequeña a pesar de estudiar un período de tiempo mayor a 10 años.