股前外侧穿支皮瓣切取技巧分析

Abstract

Objective

To improve the harvesting techniques of anterolateral thigh perforator flap, and to reduce the operation time.

Methods

Between January 2008 and June 2015, 400 patients undergoing repair with anterolateral thigh perforator flap were included to analyze the technical factors, including 370 cases (92.5%) obtaining primary healing and 30 cases (7.5%) receiving re-exploration. Combined with the literature, a modified flap dissection was made: reverse tracing and sequential dissection of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery. Between June 2015 and June 2016, the modified free anterolateral thigh perforator flap was used in 100 cases. Of 100 cases, 76 were male and 24 were female, aged from 11 to 71 years (mean, 35.6 years). The wound size ranged from 8 cm×5 cm to 23 cm×9 cm. The time between injury and surgery ranged from 5 to 31 days (mean, 14.3 days).

Results

The operation time of modified flap dissection was reduced to (30.1±19.3) minutes from (85.0±30.2) minutes (unmodified flap dissection). Postoperatively, 94 flaps survived uneventfully, and incision healed by first intention. Six flaps received re-exploration surgery because of vascular compromise; the flap survived after removal of thrombosis in 4 cases of vein thrombosis; the flap necrosed in 2 cases of vein and artery thrombosis, and skin grafting was performed. Ninety-four patients whose flaps survived were followed up 3-12 months (mean, 6.3 months); the flaps had good color and appearance, and second stage operation was performed to make the flap thinner in 21 cases.

Conclusion

Improved harvesting technique of free anterolageral thigh perforator flap could decrease surgery time and difficulty in dissection.

股前外侧穿支皮瓣已成为目前修复肢体创面的常规方法之一。该皮瓣来源于传统股前外侧皮瓣，由我国徐达传等率先对其进行了解剖学研究^[1]，宋业光等首先进行了临床报道^[2]，并主要由中国台湾的魏福全等进行了世界范围内的推广应用^[3]，成为肢体创面修复领域最受欢迎的皮瓣之一。在当前的医疗环境下，减少手术时间、提高手术舒适性非常重要。因此，有必要对游离股前外侧穿支皮瓣的手术切取技巧进行再总结和改进。本文基于成都军区昆明总医院 2008 年 1 月—2015 年 6 月开展的 400 例游离股前外侧穿支皮瓣的经验，通过分析成功和失败的相关技术因素，尤其是失败病例的切取流程，复习各种切取技巧并进一步简化改进，同时结合文献已报道的皮瓣切取技术，提出一种改良的皮瓣切取技术，即以逆行追踪穿支蒂-顺行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月应用于 100 例患者，为临床医生提供参考。报告如下。

1. 股前外侧穿支皮瓣切取技巧分析

以 2008 年 1 月—2015 年 6 月开展的 400 例游离股前外侧穿支皮瓣为研究对象。其中男 323 例，女 77 例；年龄 4～71 岁，中位年龄 31 岁。修复上肢缺损 135 例，下肢缺损 265 例。皮瓣切取面积为 7 cm×5 cm～23 cm×10 cm，大于创面边缘 1 cm 范围切取。手术时间（85.0±30.2）min。术后 370 例（92.5%）皮瓣顺利愈合；30 例（7.5%）由于皮瓣危象进行了再次探查，探查距上次手术结束时间为 6～93 h，平均 44.9 h。结果显示 15 例（50.0%）皮瓣成活，其中 5 例完全成活；10 例皮瓣边缘或部分坏死，其中 5 例经换药愈合，4 例经植皮愈合，1 例采用局部皮瓣修复愈合。余 15 例（50.0%）皮瓣完全坏死，其中 2 例最终截肢，3 例经长期换药愈合，3 例为植皮贴骨瘢痕创面（其中 2 例植皮皮肤供区直接取自皮瓣，1 例为大腿内侧），5 例采用局部带蒂皮瓣修复愈合，2 例使用骨搬运愈合。

术中探查发现吻合口栓塞 27 例，其中动脉栓塞 4 例，静脉栓塞 14 例，动静脉同时栓塞 9 例；发现皮瓣动脉主干被误扎 1 例，皮瓣血管蒂分支漏血 2 例。吻合口栓塞的 27 例相关原因推测：动脉套接吻合法 1 例，静脉管径吻合口严重不匹配 4 例，手术经验缺乏 13 例，患者术后违规吸烟 2 例，小儿麻痹症、供区皮瓣血管蒂质量差 1 例，术前中度贫血（血红蛋白低于 9 g）6 例；其余患者无法找出明确原因。综上，由术者技术因素引起的探查共 19 例（63.3%），术者所采用的显微外科技术有待提高。

通过对每一例失败和再探查病例的经验总结，回顾分析手术切取技术、围手术期管理细节，比较最新相关文献资料^[4-7]，我们认为手术时间长、强度大是引起皮瓣切取失败的重要因素之一。对此，我们提出了一种新的皮瓣切取方法，即以逆行追踪穿支蒂-顺行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月应用于 100 例患者，取得了较好疗效。

2. 临床资料

2.1. 一般资料

100 例患者中男 76 例，女 24 例；年龄 11～71 岁，平均 35.6 岁。致伤原因：交通事故伤 53 例，机器伤 26 例，重物砸压伤 21 例。缺损部位上肢 27 例，下肢 73 例。创面范围 8 cm×5 cm～23 cm×9 cm。污染创面清创后行封闭式负压引流，肉芽新鲜后准备手术。受伤至手术时间 5～31 d，平均 14.3 d。

2.2. 手术方法

2.2.1 术前设计　患者于全麻下常规取仰卧位。手术分 2 个小组同时进行：一组暴露受区吻合血管，一组切取皮瓣。上肢或下肢缺损的皮瓣供区均取对侧下肢，以减少 2 个手术小组人员碰撞。以髂前上棘和髌骨外上缘连线中点为中心，在其周围 3 cm 范围内使用便携式超声多普勒定位，标记信号最强的 1～3 个穿支，穿支多在此圆的后上象限出现，若有必要可沿轴线增加超声范围。根据创面形状设计皮瓣，长、宽各增加 1 cm。需考虑穿支蒂的位置和穿支血管的长度，尽量设计成梭形，只要皮瓣宽度在 8 cm 以内，一般可一期关闭供区。

2.2.2 寻找穿支　术者站于供区大腿外侧，第一助手站在对侧，从皮瓣内侧切开皮肤、皮下组织，彻底止血，保持手术野无血。使用湿纱布垫作为吸血工具，电刀止血，切开皮下后显露深筋膜，仔细观察皮神经走行，尽量避开。在皮下层面，于皮瓣设计轴线内侧 1 cm 处直线切开深筋膜，此时可显露股直肌或股直肌-股外侧肌间隙。用 2 把皮钳咬紧，提起深筋膜的外侧缘，助手用拉勾轻压肌肉，在深筋膜下仔细观察，多可见超声多普勒标记附近有较粗的穿支穿过深筋膜进入皮下；若无，则可使用血管钳撑开深筋膜和股外侧肌之间的筋膜，逐渐剪开，显露主要穿支。此时与术前设计或超声多普勒定位点进行对比，如一致则继续切取，如不一致则根据情况对皮瓣的切取范围和方向进行调整。穿支从股直肌-股外侧肌间隙穿出，则为肌间隙穿支类型，切取容易；从股外侧肌纤维之间穿出，则为肌肉间类型，切取难度较大。从肌间隙分出，穿入至股直肌内的分支可放心结扎，便于显露股直肌-股外侧肌间隙。此时应观察穿支类型，无论拟切取的是肌间隙穿支、斜支还是肌间支，都采取逆行追踪-顺行游离血管蒂的方法予以切取。最终设计皮瓣的穿支应优先考虑最大和最容易切取的穿支。如果皮瓣面积大，则应尽量切取 2 根以上的穿支蒂，以期通过内外增压增加皮瓣成活的范围和安全性。

2.2.3 逆行追踪穿支　第一助手用方头拉勾拉开股直肌-股外侧肌间隙，用手指钝性分开该间隙内松散的筋膜，即可显露整个旋股外侧动脉降支（图 1），走行于股外侧肌的内侧缘，该肌远端部分的内侧缘为腱性，有时包绕降支，需要切开才能显露。根据穿支穿出肌纤维和降支主干的大概位置，初步估计该穿支蒂的走行投影；并以此为方向，从穿支穿出肌纤维的位置逆行追踪至主干。期间必须使用头部细小、合齿良好的蚊式镊，以及锋利的小组织剪，对覆盖其上的肌纤维先沿纤维方向钝性分开后剪断，直视下显露血管蒂走行。对蒂细小、分支众多的尤其要细心结扎。对血管蒂深面直接穿入更深肌纤维的分支暂时不结扎，留待后续处理。反复操作后直到追踪穿支蒂至降支分叉处。

图 1.

The dissection starts from the medial side of the flap. After the identification of the major perforators of the flap, the space between the rectus femoris muscle and the vastus lateralis muscle is exposed to show the entire course of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery and veins

从皮瓣内侧缘开始切取，辨认选取穿支后，找到并分离股直肌-股外侧肌间隙，旋股外侧动脉降支的主干显露清晰

2.2.4 顺行切取降支主干　仔细观察降支主干及其沿途需要结扎的分支，先用 10 号刀片轻轻沿着主干两边切破血管表面的一层无名筋膜，分开支配股外侧肌的股神经肌支（多与血管蒂紧密相贴），用橡皮筋单独分开隔离血管蒂。按照受区情况拟定合适的血管蒂长度后，在断蒂处先用血管钳穿引 4 号丝线，结扎，尾部留丝线长 5 cm 便于后续提拉；在结扎近端用直角钳夹住降支根部（往往接近于旋股外侧动脉主干），用 10 号刀片沿直角钳切断血管蒂。用 2 股 4 号丝线 2 次结扎直角钳下的血管蒂。术者左手通过 4 号丝线轻轻提拉已离断的降支主干，右手使用微型血管钳对沿途所有分支一一结扎（此顺行分离血管蒂的方法是先断蒂、再分离，需要一定经验，与大多文献中提到的先彻底分离、再断蒂的方法相反）。提起降支后，血管蒂深部的分支尤其容易结扎和分离，使用血管钳引导的双 0 号丝线结扎后切断分支。以此方法可以较容易地游离血管蒂至穿入深筋膜处。见图 2。

图 2.

The operator is holding the long ligature threads to show the entire descending branch of the circumflex femoral lateral vessel which has been freed. The flap is in situ, and its lateral side remains to not be dissected

术者手持加长的结扎线末端，血管蒂全长已顺行游离完毕，皮瓣外缘尚未切开

2.2.5 皮瓣切取　仔细确认和保护血管蒂入深筋膜处后，沿着术前设计的皮瓣外形或调整后的外形，切开皮瓣外侧缘，彻底止血。根据创面需要切取或不切取深筋膜。血管蒂周围 2 cm以内的深筋膜予以保留，保护血管蒂，切取皮瓣，对折皮瓣保护蒂部，生理盐水纱布包绕备用。一组直接逐层关闭供区，另一组将皮瓣缝合至受区后进行显微镜下吻合。

2.2.6 血管蒂变异情况的处理　无论术前定位方法如何，穿支血管蒂的最终定位需要术中确定。少数情况下发现术前拟设计的血管蒂无^[8-9]或过细，术者应根据血流代偿原则（附近必定有粗大的另一根穿支存在），重新设计后切取皮瓣。若此代偿穿支无法寻找到或不小心破坏了，可继续将切口延伸至大腿近端，在阔筋膜张肌和股直肌之间的间隙寻找切取阔筋膜张肌的穿支，重新调整皮瓣的切取范围。若已无法调整切取范围，可将阔筋膜张肌外侧的深筋膜和皮肤作为延长的血管蒂切取。

2.3. 结果

本组手术时间为（30.1±19.3）min，较未改进的切取方法手术时间（85.0±30.2）min显著缩短。术后 94 例皮瓣成活，创面及切口均 Ⅰ 期愈合。6 例发生血管危象，术后探查发现 4 例为静脉危象，取出血栓后皮瓣完全成活；2 例为动静脉危象，探查失败，皮瓣全部坏死后行二期创面植皮+换药后愈合。94 例皮瓣成活患者获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6.3 个月。皮瓣生长良好，其中 21 例行二期修薄手术。

3. 讨论

穿支皮瓣的切取不同于一般皮瓣，国内基层医院手术室的常规器械难以满足穿支皮瓣的切取。我们的经验是：① 至少需准备非常细小、钳夹紧密的蚊式血管钳 2 把以上，用于追踪穿支蒂。② 准备精细组织剪 2 把，为钝头，但头要细小，用以分离、剪开肌肉和血管分支，最好剪刀刃有锯齿，防止肌肉纤维滑脱；③ 血管夹夹闭血管的力量不要太高，夹口柔和，如德国蛇牌；国产的绝大多数血管夹力量太大，易导致穿支血管痉挛和撕裂。④ 需准备好浸泡消毒的橡皮筋，最好为彩色，便于拍照时显示神经和血管。⑤ 准备小 S 形拉勾，便于显露降支根部的结构。Blondeel 等^[5]设计过一种 Blondde 组织剪，用以方便镜下和肉眼剪开精细组织同时分离组织，目前国内尚未生产。

大多数学者切取股前外侧穿支皮瓣的路径是：从皮瓣内侧缘切口开始→辨明选择穿支→皮瓣外侧缘切口→切取皮瓣→逆行追踪血管蒂至主干→确认皮瓣血供后离断蒂部^[6-7]。我们采取逆行追踪血管蒂的方法，优点是无论穿支血管是哪种类型都可逆行追踪，找到主干，获取合理的供吻合的血管长度和口径。在操作后半部分我们采取顺行先断蒂，向远侧“会师”，逐一结扎深面的分支血管，直到穿支穿入深筋膜处。该方法的优点是清晰显露深部肌肉间分支，结扎和显露快捷。由于先断蒂，弥补空间少，需要数十例以上的常规切取经验再进行该方法切取。对于设计好的皮瓣，先切开外侧缘的好处是寻找皮下穿支快捷，优先寻找内侧缘的优点是可较早暴露股直肌-股外侧肌间隙，从而迅速找到多个穿支，尽早决策，并容易由近向远侧延伸切口。对于逆行追踪法，我们推荐先作内侧缘切口。

旋股外侧动脉降支在活体切取，有学者报道其动脉口径为 2.1 mm，伴行静脉为 2.3 mm^[5]，这只是一个参考值。根据我们的经验，此参数既有个性化差异，也有降支节段不同导致的差异。一般在降支主干，动脉直径约 2 mm，静脉口径略大 1～2 mm。临床修复四肢创面，常将皮瓣蒂血管和小腿的胫前动脉和静脉吻合，或和前臂的桡、尺动静脉吻合。此时，穿支动脉和受区动脉吻合基本匹配，无难度，但静脉明显粗于受区深静脉，即使采用切开或锁窄吻合法，都无法完成较好匹配；解决办法是将穿支静脉中较粗的 1 根与小腿大隐静脉或头静脉这 2 根浅静脉吻合，匹配较好，皮瓣血液回流不易出现问题。若穿支蒂类型是斜支，则同样可逆行追踪、顺行游离，但要注意大多数斜支动静脉口径明显小于降支主干，此时与小腿或前臂的动脉伴行静脉吻合反而匹配。

一期修薄用于修复颈部为主的创面，可达到良好外形修复效果^[10-12]。但该技术需要在活体、显微镜下进行较长时间修饰操作，肢体创面除了手背和足背等部位外，对皮瓣厚度的要求并不高，加之手术时间过长，国内并未推广这种一期修薄技术。我们曾介绍过一种简单的一期修薄技术，适用于皮瓣周边的修薄^[13]。但我们更倾向于二期修薄，最大优点是安全。但二期修薄时易破坏皮瓣内的皮神经，对二期可能要进行皮瓣修薄的患者，我们常规不作皮瓣的感觉神经和受区皮神经修复吻合。

股前外侧穿支皮瓣的穿支类型中，肌肉间穿支占大部分，顺着肌纤维的方向分离，用橡皮条或拉勾牵拉肌肉纤维，细致操作及有足够耐心，则能够保护绝大部分肌纤维，完整游离完穿支蒂；但操作费时，过于赤裸的血管也易痉挛^[15]。本研究的皮瓣切取方法中，我们直接用锐性组织剪切开皮瓣穿支蒂浅面血管，结扎分支，游离完蒂部后再缝合切开的肌纤维，此方法简化了手术流程、缩短了手术时间，并增大了手术视野，提高了皮瓣切取的安全性。穿支蒂血管周围不必追求完全“裸化”，可携带少量肌袖。

Funding Statement

成都军区医学科学技术研究计划项目（B14012）

Study Project of Medical Science of Chengdu Military Region (B14012)