老年髋部骨折的围手术期风险评估

髋部骨折是指发生在股骨头至小转子远端下5 cm内的骨折，包括股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折^[1-2]。髋部骨折是老年人最常见的骨质疏松性骨折类型之一。中国是世界上最大的发展中国家，人口众多，老龄化问题严峻^[3]。随着社会的发展和人口老龄化的逐渐加剧，老年髋部骨折的发病率不断升高。髋部骨折对患者的生活质量产生较大的影响，骨折会引起患者髋部疼痛，下肢畸形，导致站立、行走困难，同时，骨折导致的出血会引起患者血液动力学改变，使血液处于高凝状态，增加了静脉血栓形成的风险。更重要的是，老年髋部骨折显著影响患者的预期寿命，一项关于香港老年人髋部骨折死亡率的流行病学研究显示，65~69岁老年女性髋部骨折后1年及5年的最低死亡率分别为6.91%和23.80%^[4]。2014年，北京老年人因髋部骨折而导致约2倍的超额死亡率^[5]。同时，髋部骨折的治疗费用也为世界各国的医疗体系带来了巨大的挑战^[6-7]。

髋部骨折的保守治疗需要长期的卧床和持续牵引，压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等严重并发症时刻威胁到患者生命^[8]，因此，老年髋部骨折在满足手术条件时，应该积极进行手术治疗^[9-10]。内固定或者关节置换手术的目的为减少骨折部位出血、减轻疼痛、重建骨折部位稳定支撑，使患者尽可能达到早期活动。积极的手术是防治老年髋部骨折并发症的主要措施，为保障围手术期安全和降低髋部骨折及术后并发症的发生率，国内外学者通过建立手术风险评估系统，针对髋部骨折患者的基本健康状况和手术相关危险因素进行分析，评分量化了围手术期风险。本文就老年髋部骨折可能会影响患者围手术期的风险因素及手术风险评估方法进行论述，旨在积极、稳妥地创造手术机会，提升患者生活质量，同时保障患者安全，降低围手术期死亡率。

1. 常见的髋部骨折手术风险因素

1.1. 患者术前生活状态评估

髋部骨折患者的术前生活状态可以客观反映出患者的生活质量，患者术前生活状态对于评估患者术前身体状态、手术方式的选择具有重要意义。我们强调在进行髋部骨折手术前对患者的生活状态进行详细询问，包括平时是否存在同住人员、自理能力以及生活习惯(包括活动半径、活动方式)等。若居住于住宅楼的患者，还应询问能否主动上下楼及其方式。以半髋关节和全髋关节置换术为例，与全髋关节置换术相比，半髋关节置换术具有手术操作步骤少、手术时间短、术中出血较少等优势，但术后中长期存在髋关节疼痛等并发症，一定程度上限制了患者的日常活动，从而影响患者的生活质量^[11]。因此，对于身体素质良好、运动需求高的股骨颈骨折患者，建议选择全髋关节置换术；而对于身体素质、自理能力较差，日常活动需求较低的患者，可以选择半髋关节置换术，以通过安全性更高的治疗方式来达到治疗效果满意的目的。

1.2. 年龄

骨质疏松是发生老年髋部骨折的重要原因，而年龄是引起骨质疏松的独立危险因素^[12]。高龄患者的机体功能及骨骼质量较青年时处于衰退状态，创伤及手术麻醉状态会进一步扰乱机体功能，使患者处于病理状态甚至失代偿状态。一项前瞻性队列研究结果表明，年龄越大的髋部骨折患者死亡率越高^[13]。高龄被认为是髋部骨折手术风险的独立风险因素^[14]。因此，需对高龄患者进行细致的术前评估，积极调整患者的身体状况并及时治疗，术后密切关注患者生命体征和并发症状况，根据患者自身条件采用合适的康复方法，提高患者生存质量。

1.3. 性别

65岁以上的老年人群中，出现髋部骨折的风险高达75%，其中男性患者约占1/4，女性患者约占3/4^[15]。尽管男性髋部骨折的发生率低于女性，但男性是髋部骨折死亡的危险因素^[16-17]，这可能是由于男性患者髋部骨折后导致活动量骤降，增加了死亡风险^[18-19]，同时，男性患者吸烟的比例高于女性，吸烟增加了呼吸系统病变的可能，并伴随更为复杂的循环系统疾病^[20]。因此，应注重加强对老年人生活方式的科学宣教以及积极干预，减少髋部骨折的发生以及提高治疗效果。

1.4. 循环系统疾病

心血管系统疾病是髋部骨折的危险因素^[21]。有研究发现，心血管系统疾病与髋部骨折有类似或相同的病理生理机制和风险因素^[22]。患有心血管系统疾病的老年患者髋部骨折的发生率较无心血管系统疾病的老年人明显增加^[23]。不仅如此，还有研究发现心血管系统疾病是髋部骨折术后最常见的死亡原因，von Friesendorff等^[24]发现，与正常人群相比，髋部骨折患者因心血管疾病导致的死亡风险持续升高，在髋部骨折后的5年内，死亡风险较正常人高出2~3倍，且这种较高的死亡风险与性别无关。常见的老年性心血管系统疾病主要包括心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心力衰竭等。美国心脏病学会关于非心脏手术围手术期心血管评估和护理的指南中提出，改善患者的心功能会明显降低患者术后死亡风险，明显改善预后。在髋部骨折患者入院时应尽量详细询问患者的既往病史，结合心电图、超声心动图、心脏彩超等评估患者的心功能，必要时可行血管造影等检查，在相关科室指导下预判手术与心脏风险，降低髋部骨折术后并发症的发生率和病死率。

老年人常伴随高血压、高血脂等疾病，术前检查有可能发现下肢深静脉血栓形成，其自身血管硬化，弹性变差，易诱发内源性凝血反应。高血脂导致血液黏稠度高，血流速度慢，伤后因疼痛和牵引使得运动减少、血管腔变细，进一步影响了血液回流，而且外伤及手术后组织释放凝血活酶等原因，使血液呈高凝状态，导致患者静脉血栓形成^[25]。除此以外，免疫状态差、慢性肾病以及面对创伤的应激反应都会增加血栓形成的风险^[26-27]。

1.5. 呼吸系统疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的髋部骨折发生率较高^[28]。有研究表明，COPD是髋部骨折患者的不良预后因素^[29]，与髋部骨折患者的中短期死亡率较高有关^[30]。此外，COPD患者可能会增大发生手术伤口感染、呼吸道感染和败血症的概率，需要更长的住院和康复时间^[31-32]。因此，COPD需要引起临床医生的足够重视，注重药物的使用和对于并发症的宣教。

肺部感染是髋部骨折的严重并发症之一，合并肺部感染会明显增加髋部骨折患者的死亡风险^[33]。男性髋部骨折的死亡原因中，各个时间点因肺部感染导致的死亡风险是无肺部感染患者的3倍^[24]。因此，术前应及时对患者的肺功能进行评价，尤其是对于高风险的患者(男性≥90岁，体重指数 < 18.5 kg/m²和/或伴有COPD)应实施肺部感染预防计划，降低发病率和死亡率，术后应尽早进行活动，鼓励患者排痰等。

1.6. 中枢神经系统疾病

脑卒中是老年患者常见的脑血管疾病，脑卒中发病时，脑局部血液循环不良，使脑神经功能出现不同程度的损伤，最终导致老年人行动迟缓和自理能力下降。脑卒中患者1年内发生髋部骨折的风险是非脑卒中者的4倍以上^[34]，髋部骨折患者中，既往有脑卒中病史者占16.4%~39.3%^[35]。脑卒中会增加患者跌倒的风险，可能导致髋部骨折的风险更高。此外，因脑卒中而无法活动会导致患者的肌肉减少症和骨质流失，可能会增加骨质疏松性骨折的风险^[36]。脑卒中患者因麻醉而引发的血液动力学改变可能会进一步影响原损伤区域，因此，脑卒中患者的手术风险也高于非卒中患者。

以往文献报道，患有阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)与帕金森病(Parkinson disease，PD)的老年患者髋部骨折与术后死亡的风险也增加^[37-39]。PD患者在入院后应进行预防跌倒的宣教及护理，同时注重抗骨质疏松症的治疗，减少二次骨折和再次手术的风险。

1.7. 贫血

贫血是老年人群中常见的合并症，存在一定的隐匿性和长期性。与同龄人相比，患有贫血症的老年人骨密度显著降低并难以纠正^[40]。患有贫血症的老年人的肌肉质量和力量较差，跌倒的风险较高^[41-42]。美国的一项统计数据表明，绝经后贫血女性髋部骨折的发生率为21.4/10 000人年，而无贫血女性髋部骨折的发生率为15.0/10 000人年^[43]。贫血是老年髋部骨折患者术后出现发热和呼吸系统并发症的独立危险因素^[44]。有数据表明，术前贫血(血红蛋白 < 100 g/L)的患者髋部骨折手术后肢体功能恢复和相关生活质量与骨折前相比仍有较大的差距^[45]。

老年髋部骨折患者常存在隐性失血现象。我们在临床工作中发现，尽管髋部骨折患者在进行内固定治疗过程中并未发现较多的出血量，但术后患者的血红蛋白含量经常出现较大的波动，而且，股骨近段髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)由于手术操作过程中的扩髓步骤，增加了隐性出血量^[46]。PFNA和动力髋螺钉(dynamic hipscrew, DHS)是治疗老年髋部骨折的成熟且常用的两种术式。我们在比较PFNA和DHS治疗老年髋部骨折中发现，两组患者的围手术期实际失血量大于术中失血量与术后显性失血量之和，提示临床治疗过程中，应注重围手术期的隐性出血状况，对于老年髋部骨折患者应注意血红蛋白水平，对贫血状况及时进行干预以改善预后效果^[47]。

1.8. 糖尿病

糖尿病是老年人常见的内分泌系统疾病，也是髋部骨折术后死亡的危险因素^[48]。围手术期的血糖控制不达标会增加术后感染、伤口愈合不良、心脑血管事件等并发症的发生^[49]。应激性创伤及手术可诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎症介质等，促使血糖水平升高，因此，髋部骨折患者应重视围手术期血糖水平的控制。推荐的围手术期血糖控制范围为7.8~10.0 mmol/L，但患者存在高龄、严重合并症、低血糖状况时，血糖目标值可适当放宽，原则上不宜超过13.9 mmol/L。血糖是机体代谢控制水平的直观表现，围手术期应积极平稳血糖以减少并发症的发生。

1.9. 营养不良

营养不良是老年外科患者的常见问题。营养不良患者可出现术后免疫功能下降，术后并发症发生率增高，住院时间延长，生活质量下降，甚至死亡率增高^[50-51]。血清白蛋白 < 25 g/L的患者，其血管内外液体的正常交换受到了影响，降低了药物疗效^[52]。因此，在决定手术时应考虑患者的营养状况，以减少翻修手术的可能性和死亡风险^[53]。术前需要积极调整患者的基本身体状况，给予适当的营养支持，增强机体的能量储备，同时，针对合并肿瘤的骨折患者，也应该同时积极进行抗肿瘤治疗，以提高患者的长期生存率。

2. 老年髋部骨折手术风险预测评分系统

髋部骨折的手术治疗在减少出血、重建骨骼连续、缓解疼痛、恢复活动能力中尤为重要。髋部骨折应尽早进行手术，手术延迟可能增加患者术后并发症的发生率和死亡率^[54-56]。老年人多伴有一种及以上的内科合并症，手术前应充分考虑骨折患者的伴随损伤与内科合并症，但患者身体状况各不相同，为临床医生判别是否符合手术条件增加了难度。目前，关于髋部骨折术后死亡风险的预测评分体系主要包括两类，第一类是在原有的外科手术风险评估的评分量表模型上进行针对性改进，使其能够突出评估创伤骨科骨折患者的手术风险，如用于评估骨科死亡和并发症的生理学与手术严重程度评分(orthopedic version physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity, O-POSSUM)、生理能力与手术应激评分(estimation of physiologic ability and surgical stress, E-PASS)、Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)等，但这类评分的计算步骤繁琐，或对术后并发症的预测能力不强^[57]。第二类是关于髋部骨折的评分体系，包括诺丁汉髋部骨折评分(Nottingham hip fracture score, NHFS)、Sernbo评分、Edmonton评分等^[57]，其中NHFS是目前最有价值的风险评估模型，但NHFS评分项目较为宽泛，未对诸多合并症进行更为细致地赋值。

我们之前根据髋部骨折患者的内科合并症和术后在院期间的死亡情况，归纳了髋部骨折老年患者的常见内科合并症，得到髋部骨折患者住院期间死亡的危险因素，建立了髋部骨折手术风险评分表并进行了验证，结果表明髋部骨折患者手术风险评分表的手术风险预测效能较好^[58]。在此基础上，为了减少对结局预测的偏差，为确定具有早期死亡风险的患者进行针对性地术后管理，更准确地预测髋部骨折手术风险，通过参考已发表的风险评估模型中的危险因素，对量表中纳入的危险因素进一步丰富和分层，依据收集到的临床数据进行统计学分析后修正原有的评分模型，制定了修正版髋部骨折手术风险评估量表(表 1)^[59]。该评估量表更符合特定人群的疾病谱情况，且计算及使用较之前的部分预测模型更为简便。

表 1.

修正版髋部骨折手术风险评估量表

危险因素	评分		危险因素	评分
COPD, 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease); CKD, 慢性肾脏病(chronic kidney disease); NYHA, 美国纽约心脏病学会(New York Heart Association)。
年龄			心律失常	3
55~64岁	0		冠状动脉粥样硬化性心脏病	3
65~74岁	6		低白蛋白血症
75~84岁	8		血清白蛋白≥25 g/L	3
≥85岁	10		血清白蛋白 < 25 g/L	8
性别			水、电解质、酸碱平衡紊乱	3
男	4		COPD	10
女	0		CKD	4
原发性高血压			恶性肿瘤	2
1级	2		心力衰竭
2级及以上	6		NYHA Ⅰ级	3
糖尿病			NYHA Ⅱ级及以上	8
术前血糖≤10.0 mmol/L	4		呼吸衰竭
术前血糖>10.0 mmol/L	10		Ⅰ型	8
贫血			Ⅱ型	10
血红蛋白含量≥90 g/L	3		肺部感染	8
血红蛋白含量 < 90 g/L	8		凝血功能异常	3
中枢神经系统疾病	4		合计	104

修正版髋部骨折手术风险评估量表将髋部骨折患者风险由低到高分为5组，0~10分为极低风险组，11~20分为低风险组，21~30分为中风险组，31~40分为高风险组，≥41分为极高风险组。经过对1 000余例髋部骨折患者进行评估与治疗，我们发现修正版髋部骨折手术风险评估量表可较为准确地预测髋部骨折患者的院内病死率，同时，该评估量表提示在进行临床治疗时，应高度关注术前评分为高风险和极高风险(评分≥31分)的患者。现有的治疗指南未对髋部骨折的合并症进行客观的量化，修正版髋部骨折手术风险评估量表提供了简便而客观的量化方法，可通过髋部骨折患者的健康状况和手术危险因素进行评估，得出对治疗具有指导意义的评分，有助于临床医生拟定适合患者自身病情的最佳治疗方案。

3. 加速康复外科在辅助老年髋部骨折治疗中的作用

患者的管理是一种合作、系统、灵活的管理模式，通过对患者病情的评估、有效的沟通、协调和资源的合理配置，专业医务人员应为患者提供一体化、个性化的治疗和护理服务。这种管理模式提倡在患者从入院到出院、从病房到家中的每一个细节上给予关怀和帮助^[60]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的核心要素包括术前营养支持、有效镇痛、最佳疼痛控制、液体管理、术后早期活动等^[61]。ERAS侧重于精准化、个性化、人性化，该模式的应用能够有效减少术后隐性出血和炎症反应的发生，改善机体疼痛和缩短住院时间，有利于术后康复^[62]。

我们建议，术前应进行充分的术前教育计划，包括充分了解患者，评估病情；对患者进行良好地沟通与宣教；强调主动锻炼；提倡深呼吸等心肺锻炼；补充营养，如血清白蛋白、叶酸、维生素等；确保术前患者充足的睡眠和控制疼痛；术中控制出血量，减少患者热量损失；确保手术室无菌环境，控制手术患者人数；术后重视早期髋、膝、踝的主动屈伸功能锻炼，增加肌肉力量等。

4. 结论与展望

本文对导致髋部骨折和影响患者预后的相关危险因素进行了综述，建议根据患者入院的状况尽早进行手术风险评估，使低风险患者能够得到早期手术治疗，高风险患者早期得到内科干预，降低手术风险，对于降低患者术后并发症发生率及术后死亡率大有益处。修正版髋部骨折手术风险评估量表能客观评估手术风险，为临床医师对于患者围手术期的关注点提供更多的参考信息，能够准确并快速判断患者的手术风险，选择最佳的治疗方案，积极、稳妥地创造手术机会，提升患者的生活质量，同时保障患者安全，降低围手术期死亡率。此外，围手术期应注重快速康复理念，对患者进行个性化理念下的快速康复。

Biography

姜保国，中国工程院院士，医学博士，教授，主任医师，博士生导师；国家杰出青年基金获得者、国家“973”项目首席科学家、国家创伤医学中心主任、中国创伤救治联盟主席、“创伤救治与神经再生”教育部重点实验室主任、北京大学创伤医学中心主任、北京大学骨科学系主任；曾任中华医学会创伤学分会第七届主任委员，现任中国医师协会创伤外科医师分会会长、中华医学会骨科学分会副主任委员、国际矫形与创伤外科学会中国分会副主席、中国医师协会肩肘外科工作委员会主任委员、中华医学会骨科学分会足踝外科学组组长。 从事创伤临床医学研究30余年，致力于降低创伤致死率和致残率的学术研究，是我国临床多发伤救治领域的学术带头人，在周围神经损伤修复技术、关节周围骨折诊疗技术、严重创伤救治体系建设领域取得了重要成果。 主持国家自然科学基金、国家重点基础研究发展计划(973计划)、国家高技术研究发展计划(863计划)、“十一五”国家科技支撑计划、卫生公益行业科研专项等多项课题。2006年度获国家杰出青年基金资助，2012年作为团队学术带头人获得教育部创新团队，2013年作为首席科学家获国家973计划项目。作为第一完成人获国家科学技术进步奖二等奖、教育部高等学校科学研究优秀成果奖(科学技术)技术发明一等奖和科技进步一等奖、中华医学科技进步奖一等奖。个人获中国工程院光华工程科技奖、何梁何利基金科学与技术进步奖、国际顾氏和平奖。2017年获“全国卫生系统先进工作者”称号，2020年荣获党中央、国务院、中央军委授予的“全国抗击新冠肺炎疫情先进个人”称号