Abstract
目的
通过对单中心大样本慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染队列的分析, 对我国慢性HBV感染自然病程的划分提出修订建议。
方法
回顾性地纳入2014年1月至2020年10月在中国人民解放军总医院第五医学中心接受过肝组织活检的慢性HBV感染者。参考《欧洲肝病学会乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南(2017年版)》等国内外最新版慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)防治指南, 将患者按乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)状态及肝损伤程度分为HBeAg阳性感染(免疫耐受期)、HBeAg阳性CHB(免疫清除期)、HBeAg阴性感染(免疫控制期)和HBeAg阴性CHB(再活动期)四个自然病程分期, 并重点比较了不同分期患者的人口学和实验室检验结果。两组间年龄差异采用Mann-Whitney U检验。
结果
最终纳入符合纳排标准的患者760例, 包括197例未成年(年龄 < 18岁)和563例成年感染者, 男性456例、女性304例, 纳入患者的中位年龄为29岁, (四分位间距: 16, 39岁)。上述四个自然病程分期患者分别有173、329、95和163例, 进一步比较四期患者的年龄发现: HBeAg阴性CHB的中位年龄尽管大于HBeAg阳性CHB(37岁vs. 24岁, P < 0.001), 但却小于HBeAg阴性感染者(37岁vs. 39岁, P = 0.240)。
结论
根据本研究可以推测, HBeAg阴性CHB患者并非都是由HBeAg阴性感染者进入再活动期发展而来, 也可以由仍处于持续免疫活动状态的HBeAg阳性CHB患者发生HBeAg阴转或血清学转换而来。
Keywords: 慢性乙型肝炎, 自然史, 乙型肝炎e抗原
Abstract
Objective
To better understand and revise the natural history and disease progression of chronic hepatitis B virus (HBV) infection through analysis of a single-center large-scale cohort of indivi-duals with chronic HBV infection.
Methods
Patients with chronic HBV infection who had undergone liver biopsy in the Fifth Medical Center of Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital from January 2014 to October 2020 were retrospectively recruited. Based on patient's hepatitis B e antigen (HBeAg) states and pathologic diagnosis, they were categorized into four disease progression statuses (or phases according to the old-terminology in the updated guidelines of chronic hepatitis B (CHB), such as European Association for the Study of the Liver (EASL) 2017, Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatitis B Virus Infection: HBeAg-positive chronic HBV infection (immune tolerance), HBeAg-positive CHB (immune active HBeAg positive), HBeAg-negative chronic HBV infection (inactive carrier), and HBeAg-negative CHB (immune reactive HBeAg negative). Then the demographic, laboratory tests and liver histological results of the patients in different disease progression stages were compared. Age differences between the two groups were evaluated using Mann-Whitney U test.
Results
A total of 760 eligible patients with a median age of 29 (interquartile range: 16-39) years were enrolled. Among them, 197 were underage individuals (age < 18 years) and 563 were adults; and 456 were males and 304 females. According to the pathological diagnosis, the patients were classified, and in each of the above four natural disease phases there were 173, 329, 95, and 163 individuals, respectively. Further comparison of the ages of the patients of the four disease progression statuses revealed that patients of HBeAg-negative CHB had a median age at 37 years, which was reasonably higher than those with HBeAg-positive CHB in immune active phase (37 vs. 24 years, P < 0.001), but was relatively younger than those with HBeAg-negative chronic HBV infection (37 vs. 39 years, P= 0.240).
Conclusion
According to this study, it could be speculated that HBeAg-negative CHB patients probably not all reactivate from individuals of HBeAg-negative chronic HBV infection. Instead, certain HBeAg-negative CHB patients may also come from HBeAg-positive CHB patients who have undergone HBeAg clearance or seroconversion and still remain in the immune active state.
Keywords: Chronic hepatitis B, Natural history, Hepatitis B e antigen
慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)、乙型肝炎肝硬化及原发性肝细胞癌的主要病因，严重危害人类健康[1]。仅我国的慢性HBV感染者就有约7 000万人，其中亟需治疗的患者超过2 000万人[2]。
在慢性HBV感染的疾病进展过程中，激活的宿主免疫主要通过清除HBV感染的肝细胞来控制感染，但这一过程往往会带来免疫病理损伤并导致疾病进展，逐渐发展为肝纤维化、肝硬化乃至肝癌[3-4]。尽管抗病毒治疗可有效减缓疾病进展和终末期肝病的发生[5-6]，但现阶段我国仅22%的CHB患者被诊断，其中接受治疗的患者仅为17%[7-8]。除此之外，目前可用的一线核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogus, NAs] 在彻底清除病毒上表现不佳，即使是在长期接受NAs治疗的CHB患者，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)也很少发生阴转[9-10]。由此可见，CHB的诊治仍是我国乃至世界未被满足的公共卫生需求。
慢性HBV感染疾病进展及转归受病毒和宿主免疫的共同影响，其中HBV分泌的乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)为病毒的非结构蛋白，可在不同层面以不同机制抑制宿主免疫，对慢性HBV感染的建立和维持都有重要作用，但也是最早被宿主清除的病毒抗原。早在20世纪80年代初，欧美的科学家就按血清HBeAg状态、HBV DNA水平和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)是否复常将患者分为HBeAg阳性的病毒复制期和血清学转换后的所谓非复制期[11-12]。随后，我国台湾、香港地区的学者基于该地区母婴垂直传播的慢性感染者在早期阶段多有典型的高病毒复制和低(无)肝脏炎症的特点，引入了宿主免疫的概念，并进而将自然进程调整为免疫耐受、免疫激活或免疫清除(HBeAg阳性CHB)、非活动携带和再活动期(HBeAg阴性CHB)等四个时相[13-15]，并广为各大指南采用[16-20]。但随着学界对是否存在真实的“免疫耐受”状态提出质疑[21]，2017年欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)在其既往《乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南(2012年版)》的基础上[22]，将慢性HBV感染者按照病毒学特征和肝损伤的临床表现分为HBeAg阳性慢性感染、HBeAg阳性CHB、HBeAg阴性慢性感染和HBeAg阴性CHB这4种疾病状态[20]。《欧洲肝病学会乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南(2017年版)》弱化了各疾病状态与CHB自然进程的时空对应关系，并为美国的CHB临床管理流程所采用[23]。而美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)《慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗指南(2018年更新版)》中则将患者按疾病状态定义为免疫耐受CHB(HBeAg阳性)、免疫活动CHB(HBeAg阳性或阴性)、非活动CHB(HBeAg阴性，抗HBe阳性)[18]，同样没有突出慢性HBV感染自然进程的时空对应关系。但我们注意到，我国的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[19]以图表的方式将慢性HBV感染者的几种疾病状态与自然进程进行了时空关系的对应。这种对应在形式上将HBeAg阴性CHB全部归为“再活动期”，忽略了处于“免疫活动期”的HBeAg阳性CHB患者可能会随宿主免疫的作用或病毒突变而直接发生HBeAg阴转成为HBeAg阴性CHB患者的可能性，在理解患者的病程转归时容易造成误读。
为更好地了解我国慢性HBV感染的自然转归和病程特点，本研究通过收集6个月内未经抗病毒治疗且行肝组织学检查和病理学诊断的慢性HBV感染者建立研究队列，依据HBeAg状态和肝组织学结果综合判断每位感染者所处的疾病状态，并通过比较各组患者的临床特征、病毒学和生化指标，结合感染者年龄，对我国的慢性HBV感染自然病程分期展开讨论。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
回顾性收集2014年1月至2020年10月就诊于解放军总医院第五医学中心并接受肝组织穿刺检查和病理学诊断、临床信息及生化检测完善的慢性HBV感染者。本研究获得中国人民解放军总医院第五医学中心伦理委员会批准(批准号：KY-2022-1-4-1)。
1.2. 纳入和排除标准
按照下列纳入和排除标准收集包括患者年龄、性别等基本临床信息及其临床生化学指标(肝脏组织学检查前最近的一次数据)、肝脏炎症活动度和纤维化分期等临床检验数据。纳入标准：(1)诊断为慢性HBV感染：发现HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上[11]；(2)接受肝脏组织学检查；(3)患者基本信息、相关实验室检查数据完整。排除标准：(1)合并甲型、丙型、戊型等病毒感染；(2)合并如酒精性或非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝炎等其他肝脏疾病；(3)疾病进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌；(4)6个月内服用过抗病毒药物；(5)1个月内服用过保肝降酶药物或免疫调剂药物。
1.3. 临床信息的收集及肝组织病理学的诊断
收集患者的年龄、性别等人口学信息，HBeAg、HBV DNA、HBsAg等病毒学指标，反映患者肝损伤的ALT、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphates，ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(gamma glutamyl transferase，GGT)和反映肝功能的白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血小板(platelet，PLT)等生化指标。肝组织病理学诊断按照国内2002年和2019年《肝纤维化诊断与治疗共识》，由两位病理学专家进行评估，将纤维化程度分期为S0~S4，炎症分级为G0~G4[24]。显著肝损伤定义为经病理学诊断存在中度以上肝脏炎症(≥G2)和(或)中度及以上肝脏纤维化(≥S2)。
本研究主要依据入组慢性HBV感染者的HBeAg状态及肝穿组织活检是否存在显著的肝脏炎症和(或)肝损伤，并参考《欧洲肝病学会乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南(2017年版)》[20]和我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[19]中的诊断定义，将患者分为慢性HBeAg阳性感染(免疫耐受期)、HBeAg阳性CHB(免疫清除期)、HBeAg阴性感染(免疫控制期)和HBeAg阴性CHB(再活动期) 4组。
1.4. 统计学分析
使用SPSS 22.0对临床数据进行统计分析。符合正态分布的连续性变量使用均数±标准差描述，两组间采用t检验，多组间的采用方差分析(ANOVA)比较差异，两两比较采用Tukeys检验；不符合正态分布连续性变量使用M(P25，P75)描述，两组间采用Mann-Whitney U检验比较差异，多组间采用Kruskal-Wallis检验比较差异，两两比较采用Kruskal-Wallis单因素ANOVA检验；对于分类变量以频数(%)表示，采用χ2检验比较差异。检验水准α=0.05，双侧检验，P＜0.05认为具有统计学意义。
2. 结果
2.1. 患者的基本临床特征
按上述纳入排除标准，本研究队列共纳入了760例慢性HBV感染者，包括563例成年(年龄≥18岁)感染者和197例未成年(年龄 < 18岁)感染者，其中男性456例、女性304例，纳入患者的中位年龄分布为29岁(16，39岁)。从感染者的HBeAg状态看，未成年感染者中有87.8%(173/197)为HBeAg阳性，显著高于成年感染者中HBeAg阳性比例(58.4%，329/563，P=0.001)。患者其他临床信息详见表 1。
表 1.
HBeAg阳性和阴性患者的临床特征
Clinical characteristics of HBeAg-positive and HBeAg-negative patients
| Items | HBeAg positive(n=502) | HBeAg negative(n=258) | P value |
| a, quantitative variables that do not follow a normal distribution are expressed as M (P25, P75), and comparisons between groups are conducted using the Mann-Whitney U test; b, quantitative variables that complied with normality are expressed as mean ± standard deviation, and t-test is used in assessing the differences; c, variables are expressed as number (%), and comparisons are performed by Chi-square test. HBeAg, hepatitis B e antigen; HBV DNA, hepatitis B virus deoxyribonucleic acid; HBsAg, hepatitis B surface antigen; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; ALP, alkaline phosphates; GGT, gamma glutamyl transferase; ALB, albumin; PA, prealbumin; PT, prothrombin time; PLT, platelet. | |||
| Age/yearsa | 25 (11, 33) | 39 (30, 46) | < 0.001 |
| Gender，n(%) | |||
| Male, | 307 (61.2) | 149 (57.8) | |
| Female | 195 (38.8) | 109 (42.2) | 0.364 |
| Serum indicators of virological | |||
| HBV DNA/(lg IU/mL)a | 7.95 (7.16, 8.34) | 3.50 (2.57, 4.68) | < 0.001 |
| HBsAg/(lg IU/mL)a | 4.26 (3.79, 4.68) | 3.32 (2.76, 3.68) | < 0.001 |
| Serum biochemical indicators | |||
| ALT/(U/L)a | 72 (37, 170) | 27 (17, 52) | < 0.001 |
| AST/(U/L)a | 53 (31, 105) | 26 (20, 41) | < 0.001 |
| ALP/(U/L)a | 100 (73, 228) | 77 (63, 98) | < 0.001 |
| GGT/(U/L)a | 20 (14, 38) | 20 (14, 29) | 0.121 |
| Serum indicators of liver function | |||
| ALB/(g/L)a | 41 (38, 43) | 42 (40, 44) | < 0.001 |
| PA/(mg/L)b | 166±50 | 197±52 | < 0.001 |
| PT/sa | 11 (11, 12) | 11 (11, 12) | 0.025 |
| PLT/(×109/L)a | 210 (177, 254) | 186 (154, 224) | < 0.001 |
| Histological assessment | |||
| Inflammation Grade, n (%)c | |||
| G0-G1 | 228 (45.4) | 182 (70.5) | |
| G2-G4 | 274 (54.6) | 76 (29.5) | < 0.001 |
| Fibrosis stage, n (%)c | |||
| S0-1 | 260 (51.8) | 107 (41.5) | |
| S2-4 | 242 (48.2) | 151 (58.5) | 0.007 |
患者血清HBV DNA水平和HBsAg水平在HBeAg阴性者均显著低于HBeAg阳性者(P < 0.001)。HBeAg阳性者中有中度及以上肝脏炎症活动的比例显著高于HBeAg阴性者(54.6% vs. 29.5%，P < 0.001)，HBeAg阳性者中有中度及以上肝脏纤维化的患者比例显著低于HBeAg阴性者(48.2% vs. 58.5%，P=0.007)，队列中两组患者的中位年龄差异有统计学意义(25岁vs. 39岁，P < 0.001)。以上这些结果或提示我们，随着病毒复制被宿主免疫所抑制和HBeAg阴转，患者的肝脏炎症得到了较大的改善，但累积肝损伤仍随年龄增长而增加(表 2)。
表 2.
乙型肝炎病毒感染自然病程不同分期患者的临床特征
Information and clinical characteristics of patients at different stages of chronic hepatitis B virus infection disease progression
| Stages | HBeAg positive | HBeAg negative | P value | |||
| Chronic HBV carrier statusa(n=173) | Chronic hepatitisb(n=329) | Inactive HBsAg carrier statusc(n=95) | Chronic hepatitisd(n=163) | |||
| a, immune tolerant phase; b, immune clearance phase; c, immune control phase; d, reactivation phase; e, quantitative variables that do not follow a normal distribution are expressed as M (P25, P75), and comparisons between groups are conducted using the Kruskal-Wallis test, and Kruskal-Wallis one-way ANOVA test post-hoc test; f, variables are expressed as number (%); g, quantitative variables that complied with normality are expressed as mean ± standard deviation, and comparisons are performed using the ANOVA, and Tukeys post-hoc test. * P < 0.05, compared with HBeAg positive patients with non/minimal liver injury; # P < 0.05, compared with HBeAg positive patients with evident liver injury; △ P < 0.05, compared with HBeAg negative patients with non/minimal liver injury; ▲ P < 0.05, compared with HBeAg negative patients with evident liver injury. HBeAg, hepatitis B e antigen; HBV DNA, hepatitis B virus deoxyribonucleic acid; HBsAg, hepatitis B surface antigen; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; ALP, alkaline phosphates; GGT, gamma glutamyl transferase; ALB, albumin; PA, prealbumin; PT, prothrombin time; PLT, platelet. | ||||||
| Age/yearse | 25 (11, 34)△▲ | 24 (12, 33)△▲ | 39 (32, 47)*# | 37 (29, 46)*# | < 0.001 | |
| Gender, n(%)f | ||||||
| Male, | 106 (61.3) | 201 (61.1) | 53 (55.8) | 96 (58.9) | 0.785 | |
| Female | 67 (38.7) | 128 (38.9) | 42 (44.2) | 67 (41.1) | ||
| Serum indicators of virological | ||||||
| HBV DNA/(lg IU/mL)e | 8.00 (7.56, 8.54)#△▲ | 7.77 (6.89, 8.24)*△▲ | 3.12 (2.40, 4.00)*# | 3.97 (2.72, 5.32)*# | < 0.001 | |
| HBsAg/(lg IU/mL)e | 4.61 (4.06, 4.85)#△▲ | 4.09 (3.66, 4.52)*△▲ | 3.21 (2.60, 3.60)*# | 3.39 (2.95, 3.72)*# | < 0.001 | |
| Serum biochemical indicators | ||||||
| ALT/(U/L)e | 41 (25, 65)#△ | 112 (50, 263)*△▲ | 22 (16, 38)*▲ | 31 (20, 71)#△ | < 0.001 | |
| AST/(U/L)e | 32 (24, 49)#△ | 77 (40, 149)*△▲ | 23 (19, 30)* #▲ | 30 (21, 52)#△ | < 0.001 | |
| ALP/(U/L)e | 89 (66, 211)#△▲ | 108 (78, 235)*△▲ | 75 (61, 91)* # | 79 (64, 103)*# | < 0.001 | |
| GGT/(U/L)e | 15 (12, 20)#▲ | 29 (16, 51)*△▲ | 17 (13, 24)#▲ | 21 (15, 38)*#△ | < 0.001 | |
| Serum indicators of liver function | ||||||
| ALB/(g/L)e | 41 (38, 44) | 40 (38, 43)△▲ | 43 (40, 45)# | 42 (39, 44)# | < 0.001 | |
| PA/(mg/L)g | 195±46#△ | 151±46*△▲ | 215±48*#▲ | 187±52#△ | ||
| PT/se | 11.1 (10.6, 11.7)# | 11.4 (10.8, 11.9)*△ | 10.8 (10.3, 11.4)#▲ | 11.3 (10.7, 11.9)△ | < 0.001 | |
| PLT/(×109/L)e | 218 (190, 260)△▲ | 206 (172, 252)▲ | 196 (164, 234)* | 180 (145, 220)*# | ||
| Histological assessment | ||||||
| Inflammation grade, n (%)f | ||||||
| G0-G1 | 173 (100.0) | 55 (16.7) | 95 (100.0) | 87 (53.4) | ||
| G2-G4 | 0 (0.0) | 274 (83.3) | 0 (0.0) | 76 (46.6) | ||
| Fibrosis Stage, n (%)f | ||||||
| S0-1 | 173 (100.0) | 87 (26.4) | 95 (100.0) | 12 (7.4) | ||
| S2-4 | 0 (0.0) | 242 (73.6) | 0 (0.0) | 151 (92.6) | ||
2.2. 按HBeAg状态及肝脏组织学评估分组后各组感染者的临床特征
依据感染者的HBeAg状态和肝脏组织学评估，将入组患者划分为四个时相。从表 2可见，随着免疫耐受状态的打破和患者进入免疫清除期，HBeAg阳性CHB血清HBV DNA水平相比慢性HBV携带状态者有显著下降，至免疫控制期的非活动性HBsAg携带状态感染者的血清HBV DNA下降至最低水平，并与HBeAg阴性CHB中国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》对应的“再活动”期相比有所反弹，血清HBsAg定量呈现出同样的分布。但从患者年龄段的分布来看，“再活动”的HBeAg阴性CHB患者的中位年龄(37岁)介于免疫清除期的有显著肝损伤的HBeAg阳性CHB(24岁)和免疫控制期的轻/无肝损伤的HBeAg阴性感染者(39岁)之间。
2.3. 我国慢性HBV感染的自然转归进程
从患者年龄段的时空顺序看，符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》定义的HBeAg阴性CHB患者中位年龄(37岁)略低于HBeAg阴性感染者(39岁)，不能排除是免疫活跃期的HBeAg阳性CHB患者在免疫清除的压力下发生了伴有病毒复制显著抑制的HBeAg阴转。考虑到既往我国的慢性HBV感染多与母婴垂直传播和婴幼儿时期的暴露所引起，我们认为，我国慢性HBV感染自然进程的主体时空顺序更可能是：免疫耐受(HBeAg阳性慢性感染)→免疫活动状态下的HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB→免疫控制(HBeAg阴性慢性感染) →再活动的HBeAg阴性CHB(部分可出现HBeAg阳性转归)，如图 1和表 3所示。在目前缺乏有效的免疫学指标的情况下，血清HBV DNA和HBsAg定量结果有助于判定患者的疾病状态，即在HBeAg阳性慢性感染时达到最高，到HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB状态时依次下降，并于患者进入HBeAg阴性感染时降至最低水平。
图 1.
根据中国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》修改后的慢性乙型肝炎病毒感染自然病程的分期示意图
Schematic diagram of modified natural history of chronic hepatitis B virus infection in Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2019)
HBeAg, hepatitis B e antigen; HBV DNA, hepatitis B virus deoxyribonucleic acid; ALT, alanine aminotransferase; ULN, upper limit of normal.
表 3.
根据中国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》修改后的慢性乙型肝炎病毒感染自然病程各期特征
Characteristics of modified natural history of chronic hepatitis B virus infection in Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2019)
| Clinical characteristics/immune status | Immune tolerant phase | Immune clearance phase | Immune control phase | Reactivation phase | |
| a, HBeAg positive chronic infection; b, HBeAg negative chronic infection; c, severer liver injury. +, positive; -, negative. HBeAg, hepatitis B e antigen; ALT, alanine aminotransferase; HBV DNA, hepatitis B virus deoxyribonucleic acid. | |||||
| Modified corresponding staging | HBeAg positive chronic HBV carrier status a | HBeAg positivechronic hepatitis | HBeAg negativechronic hepatitis | Inactive HBsAg carrier status b | HBeAg negative or positive chronic hepatitisc |
| HBeAg | + | + | - | - | +/- |
| ALT | Normal | Intermittently or persistently elevated | Intermittently or persistently elevated | Normal | Intermittently or persistently elevated |
| Histological assessment | None/minimal inflammation and fibrosis | Moderate to severe inflammationc/fibrosis or cirrhosis | Moderate to severe inflammation/fibrosis or cirrhosisc | None/minimal inflammation and fibrosis | Moderate to severe inflammation/fibrosis or cirrhosisc |
| HBV DNA | High | Moderate to high | Low | Low or undetectable | Elevated |
3. 讨论
尽管现有的主流指南均提及慢性HBV感染的自然疾病进程并非一定是按免疫耐受、免疫清除(免疫活动)、免疫控制和再活动期的时相顺序[17, 20, 23]，但中国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》、美国肝病学会《慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗指南(2015年版)》、世界卫生组织《慢性乙型肝炎感染者预防、护理和治疗指南(2015年版)》确实是将HBeAg阴性CHB划定为曾经处于免疫控制期的非活动HBsAg携带状态(或HBeAg阴性感染)者的再活动。然而，从本研究患者的年龄分布看，HBeAg阴性CHB患者的年龄明显小于非活动HBsAg携带状态的患者，提示HBeAg阴性CHB不单是由免疫控制期的非活动HBsAg携带状态的患者因病毒的再活动转归而来，可能部分由HBeAg阳性CHB在经历免疫清除期后直接转归而来。即如AASLD《慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗指南(2018年版更新版)》在其对慢性HBV感染自然进程所描述的那样，部分的HBeAg阴性CHB和HBeAg阳性CHB同属免疫清除期，这种划分方法能够避免因过分强调时空顺序带来的困惑[18]。一项基于随访队列的研究也表明，慢性乙型肝炎患者在经历HBeAg转阴时ALT升高比例约60%，且在HBeAg转阴后4年，仍有40%左右的患者ALT持续升高(>31 U/L)，提示部分患者在HBeAg转阴后并未立即进入免疫控制期，而是可能在相当长的时间处于HBeAg阴性状态下的免疫清除期[25]，与本研究结果一致。与欧美的慢性HBV感染多为成人暴露后的感染慢性化所致不同[26-27]，我国慢性HBV感染的传播途径主要为母婴垂直传播(慢性化率约95%)和婴幼儿时期(慢性化率约25%)的暴露引起[19, 28]，因此，根据本研究不同疾病阶段患者的年龄大小和临床特征，我们认为将慢性HBV感染的自然病程分为如上四个免疫时相、五种疾病状态(图 1，表 3)可能更为合理。
既往文献显示，成年或青少年时感染HBV并发展为慢性感染的患者，通常缺乏典型的免疫耐受期，可直接进入免疫清除期[19]。的确，本研究中我们注意到，队列中处于“免疫耐受期”的HBeAg阳性感染者的中位年龄为25岁，略高于已进入免疫清除期的HBeAg阳性CHB，这或许提示部分入组患者的感染时年龄已是青少年及成人早期。但鉴于在本研究入组的197例未成年患者中，根据病例记录明确为非母婴传播的有18例，明确为母婴垂直传播有8例，传播途径不明确尚有171例，上述推测还有待进一步的证实。
需要注意的是，本研究仅为单中心、横断面研究，仍需更大的特别是基于自然社区人群的随访队列研究进一步验证。此外，可能是本队列中未成年人占比较高(25.92%)的缘故，HBeAg阳性慢性乙肝患者的中位发病年龄与文献报道数据相比明显偏低[29]，且入组患者往往因不同临床需求而进行肝脏穿刺活检病理学诊断，并不完全代表真实的自然转归人群，但可能更符合临床上患者的实际需求。考虑到这是单中心的横断面研究，且实验室检测数据有限，我们在文中并未尝试给出用来划分各期患者的病毒学和生化学检测指标界值，未来需要更大规模的多中心前瞻性研究以确定上述各指标的界值。
Biographies
刘树红，解放军总医院第五医学中心病理科，副主任医师，从事病理诊断、研究与教学工作10余年，致力于肝病及其他传染病病理的临床病理诊断与鉴别诊断，擅长病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病以及肝脏肿瘤等肝病疾病的诊断与鉴别诊断。担任中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会委员，国家临床重点专科(病理科)-军队建设项目的主要骨干；参与国家“十三五”重大专项子课题、国家自然基金面上项目等课题5项；发表SCI论文20余篇，以第一作者发表在J Hepatol、Liver International、J Viral Hepatitis等期刊上，累计影响因子98.645分
鲁凤民，博士生导师，北京大学基础医学院病原生物学系主任，北京大学人民医院肝病研究所教授。 1981—1986年就读于河南医学院临床医学专业，1986—1989年于哈尔滨医科大学接受研究生教育，1992—1994年于北京大学公共卫生学院从事博士后研究。曾先后在瑞典卡罗琳斯卡医学院、美国宾夕法尼亚大学访学，2005年回北京大学任教至今，期间曾任北京大学基础医学院副院长、国务院学位委员会基础医学学组委员。现任中国医药质量协会转化医学分会主任委员、中华医学会医学病毒学分会常委、中国微生物学会病毒学工作委员会常委、北京市微生物学会常委、北京市医学病毒学分会副主任委员等。 长期从事乙型肝炎病毒及相关肝病、肝癌的发病机制和诊断标志物等研究，主持或参加了国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项、国家高技术研究发展计划(863计划)、国家重点基础研究发展计划(973计划)及国家自然科学基金面上项目等课题20余项。实验证实了乙型肝炎病毒RNA病毒样颗粒的存在，推进了血清乙型肝炎病毒RNA的临床应用。在The New England Journal of Medicine、《中华医学杂志》、Journal of Hepatology及Hepatology等期刊发表论文近200篇，被引次数超过6 000次。获得专利18项、转化7项。曾作为参加人两次获得国家科学技术进步奖二等奖
Funding Statement
北京市自然科学基金(7212063)
Supported by the Beijing Natural Science Foundation (7212063)
Contributor Information
刘 树红 (Shu-hong LIU), Email: 18511862409@163.com.
鲁 凤民 (Feng-min LU), Email: lu.fengmin@hsc.pku.edu.cn.
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