骨关节炎(osteoarthritis，OA)是最常见的慢性致残性关节病之一，患者群庞大，且大多数未得到及时规范的治疗。膝关节、手关节、脊柱和髋关节是OA的常见受累部位，而侵蚀性骨关节炎(erosive osteoarthritis，EOA)是OA中较为严重的一种类型，临床上关注尚少。研究表明，EOA除有普通OA的临床和影像表现外，最突出的特点是出现关节面的中心性骨侵蚀[1-2]。目前，EOA缺乏敏感的早期诊断方法，亦无统一的临床诊断或分类标准，临床上，容易被误诊为类风湿关节炎等其他炎性关节炎。近年来，EOA已成为国内外骨关节炎领域的研究热点。本文就本病的研究现状及诊治中存在的问题进行讨论，以引起国内同道的更多关注，促进临床研究的开展。
1. EOA并非少见，高致残
EOA患者多表现为明显的手远端或近端指间关节肿痛、关节面中心性骨侵蚀和骨赘形成。尽管缺乏统一的诊断标准，但临床观察发现EOA并非少见。Kwok等[3]曾对1 076例典型的手OA患者进行研究，将指间关节中有一个或多个关节出现侵蚀或重塑定义为EOA，发现EOA的患病率为7.4%; 而在症状性手OA中，EOA的患病率达10%。2013年英国的一项EOA研究以指间关节中至少2个关节有侵蚀或重塑作为诊断标准，发现EOA的患病率占症状性手OA的4.8%[4]。2017年，我们对北京大学人民医院312例手骨关节炎进行了研究，发现EOA患者比例为6.1%，其中大多数为女性[5]，因此，依诊断条件不同，EOA患病率调查结果不尽一致。从目前研究发现，手EOA的患病率可能在4.8%~10.0%。值得一提的是，迄今为止未见关于膝关节和髋关节EOA患病率的报道。
临床上，EOA患者常表现为手多个指间关节的慢性进展性炎症，病程长，关节肿痛明显。一般而言，EOA患者手关节破坏严重，常伴赫伯登(Heberden)及布夏尔(Bouchard)结节，关节破坏可快速进展，出现半脱位畸形，甚至关节强直[6]。X线片上除关节侵蚀表现外，关节间隙狭窄更加明显[7]。超声多普勒及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查可见EOA较普通手OA滑膜炎更为明显，出现滑膜增厚、积液及血流信号明显增强[1, 8]。
2. EOA临床表现不典型，影像学特征是关键
EOA的临床特征表现为明显的关节炎症，双手远端和近端指间关节持续性肿痛、感觉异常，骨性结节或关节畸形，不易与其他炎性关节炎区分。目前EOA诊断的主要依据是X线片的影像学特征，普通X线片显示≥1个手指间关节的特征性骨侵蚀定义为EOA[9]，特征性的骨侵蚀表现为关节面的中心性骨侵蚀破坏，呈“鸥翼样”和“锯齿样”改变，伴软骨下骨板重构、关节间隙狭窄和骨赘形成。
针对EOA的遗传易感性及血清生物标志物已有不少研究，如白细胞介素(interleukin，IL)-1β、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)单核苷酸多态性、人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA) -DRB1*07、HLA-A1-B8、SERPINA1-PI*MS基因型、血清可溶性IL-2受体、透明质酸、胶原裂解肽C2C浓度、Ⅰ型胶原C端肽、硝化形式的Ⅱ型胶原降解肽(Coll21-NO2)、内脂素和髓过氧化物酶等在EOA的发生发展中都有重要作用[10-11]。
随着研究的深入，EOA的诊断或分类标准得到不断发展和完善，新的影像学技术及分子标志物的发现及遗传学研究将有助于EOA的早期诊断。此外，临床上不乏膝关节和髋关节的EOA患者，但是对此类患者的临床及影像学特征的研究尚少。基于国内患者众多的现状，对EOA进行系统性、大样本的临床研究很有必要。
3. EOA的治疗现状及展望
目前尚缺乏针对EOA的特异性治疗方法和大样本随机对照研究。局部外用抗炎药是一线治疗，必要时可短期服用非甾体类抗炎药。一项使用羟氯喹治疗EOA的研究对75例患者的治疗效果进行了分析，发现羟氯喹未能明显改善关节肿痛的症状，且澳大利亚/加拿大手骨关节炎指数(Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index, AUSCAN)评分无显著变化[12]。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗EOA的一项小样本研究显示，患者的关节疼痛缓解不明显，但表现出延缓关节侵蚀的趋势[13]，MTX的作用仍需进一步大样本的研究验证。有研究显示，关节腔内注射曲安奈德可减轻EOA患者的关节疼痛、肿胀及滑膜增生[14]，但这种治疗方法对病情长期缓解的意义及患者依从性值得商榷。氨基葡萄糖是否对EOA有效未见报道。
此外，靶向TNF-α和IL-1β等细胞因子治疗EOA的临床研究未显示出满意的疗效。TNF-α抑制剂治疗可在一定程度上改善EOA患者的关节局部炎症，但能否延缓关节破坏的进展尚不明确[15-17]。IL-1α及IL-1β双靶标抑制剂(lutikizumab)可降低IL-1水平，但未能改善EOA的疼痛或延缓影像学进展[18]。总体而言，上述研究结果尚未得到肯定结论，可能与样本量偏小以及研究人群选择的偏倚有关，因此，临床上亟需设计严谨、多中心、大样本的研究，探讨不同药物在EOA的治疗作用。
综上所述，EOA是一种临床症状重、进展快的致残性关节炎。临床尚缺乏公认的诊断或分类标准，易导致误诊。目前，EOA研究主要集中在手关节，但是其他关节的EOA在临床上并非少见，需要仔细甄别，很值得深入研究。本病的治疗现状堪忧，患者的预后欠佳。在临床实践中，对此类患者应给予足够重视，积极开展深入的基础及临床研究。
Biography
栗占国，教授，主任医师，博士生导师，北京大学人民医院临床免疫中心主任，风湿免疫研究所所长，北京大学临床免疫中心主任。国家杰出青年基金获得者，973首席科学家, 吴杨医学奖和北京大学国华杰出学者奖获得者。 中国免疫学会临床免疫分会主任委员，中华医学会风湿病学分会前任主委，国际风湿病联盟和亚太风湿病联盟前主席，WHO骨与肌肉疾病委员会委员。Rheumatology Autoimmunity和《中华风湿病学杂志》主编, Clinical Rheumatology及《北京大学学报(医学版)》副主编, Lancet Rheumatology及Nature Reviews Rheumatology等期刊编委。 长期从事风湿免疫病临床工作，主要研究方向为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等的发病机制及免疫治疗。在Nature Medicine、Science及Nature Communications等发表SCI论文380余篇，入选爱思唯尔中国高被引学者。主编(译)《类风湿关节炎》《风湿免疫学高级教程》等风湿病学专著30余部
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