目标修复体空间指导多学科联合治疗精准修复1例

Abstract

冠、桥修复需要对基牙进行定量调磨，如何更加精准地进行牙体的定量预备是微创修复追求的目标之一。本文报道1例上、下颌侧切牙先天缺失的病例，以目标修复体空间（TRS）为指导，在正畸、牙周多学科联合治疗后，制作个性化牙体预备数字化导板辅助精准牙体预备，完成固定桥修复，最终为患者恢复了上颌牙列的完整、美观和功能。该病例提示，在TRS指导下，牙体预备数字化导板能有效提高牙体预备的准确性。

牙体缺损的修复是一个有损伤的治疗过程，要对牙体硬组织进行必要的磨除，即牙体预备，将患牙预备成具有特定形态的牙体预备体。牙体预备在满足基本要求的基础上应尽可能少磨牙，尽量保存患牙的牙体组织[1]，因此，根据修复的要求如何更加精准地进行牙体的定量预备是微创修复追求的目标之一。在牙体预备时，临床常常采用裸手预备方法、传统的定深沟预备方法或硅橡胶导板预备方法等，因缺乏客观的可准确度量的车针及测量工具，不能满足精准牙科学实施的需求[2]。目标修复体空间（target restoration space，TRS）分析技术为精准牙体预备提供了一个很好的方向，3D打印的目标修复体导板既为美学修复制定了可预览的修复蓝图，又能指导实施符合牙体保存和活髓保护理念的理想牙体预备[3]，弥补了上述方法的不足。精确的TRS数量分析设计是微创牙体预备的前提，而准确的TRS数量转移实施是保证最终修复效果的关键[4]，以最终修复体形态为目标，个性化的牙体预备数字化导板辅助牙体预备，实现了牙体预备的微创修复、全程量化、精准引导、修复空间可视化，保证了备牙质量[5]。

本文报道1例上、下颌侧切牙先天缺失的病例，在正畸、牙周多学科联合治疗后，以TRS为指导，制作个性化牙体预备数字化导板辅助精准牙体预备，完成固定桥修复，最终为患者恢复了上颌牙列的完整、美观和功能。该病例提示，在TRS指导下，牙体预备数字化导板能有效提高牙体预备的准确性。

1. 病例报告

1.1. 患者资料

患者马某某，女性，初次就诊16岁，学生。2018年7月以“先天缺牙，影响美观，要求改善”为主诉初次就诊。

检查：面部基本对称，下颌低角，颞下颌关节无明显弹响疼痛，开口度及开口型基本正常；锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）显示髁突位置正常、无明显实质性缺损；X线照像：Ⅰ类骨型（ANB角2°），下颌低角（SNMP30°）。口腔卫生欠佳，下前牙舌侧可见软垢、牙结石、附着丧失1~2 mm，牙龈退缩、三角间隙明显，牙龈充血，探诊出血（+）。前牙开，12、22、32、42牙先天缺失，邻牙向缺牙间隙倾斜，14—24牙之间散在间隙，33、43牙位于32、42牙位置，14—16牙拥挤不齐；CBCT显示12、22牙颊舌侧可用骨宽度2~3 mm，33、43牙颊舌侧可用骨宽度4~5 mm。36牙面及远中大面积充填物，部分脱落，无明显继发龋坏，无明显不适，不松动；CBCT显示36牙面及远中大面积高密度影像靠近神经腔，牙周及根尖周基本正常。46牙残根，四壁平齐牙龈，剩余牙体组织薄弱蛋壳状；CBCT显示46牙剩余牙体组织少，低密度影像平齐牙槽骨。

诊断：安氏Ⅱ类错Ⅰ类骨型，慢性牙周炎，牙列先天缺损，36牙牙体缺损，46牙残根。

治疗计划：牙周系统治疗，正畸治疗，36牙充填或嵌体治疗，46牙拔除，缺失牙种植或固定桥等方案治疗。

1.2. 正畸治疗

1.2.1. 治疗前

牙周系统治疗后，正畸术前检查见图1~3。

图 1. 正畸术前面部照片.

Fig 1 Mug shots before orthodontics

a：正面；b：45°侧面；c：90°侧面。

图 3. 正畸术前口内照片.

Fig 3 Intraoral photographs before orthodontics

a：全牙列正面咬合；b：上颌全牙弓；c：下颌全牙弓。

图 2. 正畸术前影像学检查.

Fig 2 Imaging examination before orthodontics

a：CBCT；b：头颅侧位片。

1.2.2. 治疗设计

通过美学分析并结合患者的意愿，确定正畸治疗方案：维持现有的上、下颌切缘位置和前牙的暴露量，排齐上下颌牙列，改善尖窝咬合关系，预留12、22牙等缺牙间隙；3-Shape OrthoAnalyzer软件按照治疗设计排齐牙齿，指导正畸治疗（图4a、b）。正畸排牙评估12、22牙余留间隙小，结合缺牙区骨量、患者意愿，确定后期修复方案：固定桥修复上颌缺失牙齿，改善11、21牙形态；将虚拟排牙数据导入ExoCAD软件初步设计修复体形态（图4c）。

图 4. 虚拟正畸治疗和修复设计.

Fig 4 Virtual orthodontic and restorative

a：正畸术前；b：正畸术后；c：修复设计。

1.2.3. 治疗后

根据治疗设计进行正畸治疗，正畸治疗后患者面部、影像学检查和口内情况见图5~7。

图 5. 正畸术后面部照片.

Fig 5 Mug shots after orthodontics

a：正面；b：45°侧面；c：90°侧面。

图 7. 正畸术后口内照片.

Fig 7 Intraoral photographs after orthodontics

a：全牙列正面咬合；b：上颌全牙弓；c：下颌全牙弓。

图 6. 正畸术后影像.

Fig 6 Imaging examination after orthodontics

a：CBCT；b：头颅侧位片。

1.3. 修复治疗

1.3.1. 修复前检查

正畸保持3.5个月，开始修复治疗，修复术前检查见图8。

图 8. 口唇休息位（a）及口唇部正面微笑照片（b）.

Fig 8 Mug shots of MPP (a) and smile (b)

1.3.2. 上前牙美学设计

11、21牙龈缘位置协调，切缘位置有差异、前牙三角间隙等，根据治疗计划，行13—23牙美学设计。3-shape口扫获取全牙列三维数据，导入ExoCAD软件生成修复体形态（图9a），理想修复体的位置及形态与天然牙之间的差异基本满足修复体的要求（图9b），打印模型，口内制作诊断饰面（图9c、d），检验确定最终修复形态。

图 9. 上前牙修复设计和诊断饰面.

Fig 9 Aesthetic design and mock-up

a：修复体形态；b：外白色为理想修复体形态，内蓝色为天然牙；c：口唇休息位；d：口唇部正面微笑照。

1.3.3. 设计制作牙体预备数字化导板

根据理想修复体与天然牙形态和位置差异，设计制作数字化导板辅助牙体预备和个性化止停环（图10、11）。

图 10. 设计数字化导板.

Fig 10 Design the digital guide

图 11. 个性化止停环.

Fig 11 Personalized stop ring

a：带有止停环的车针；b：牙体预备数字化导板联合止停环辅助牙体预备。

1.3.4. 牙体预备

在数字化导板指导下进行了精准牙体预备（图12）。

图 12. 数字化导板辅助牙体预备.

Fig 12 Tooth preparation under the guide of digital guide

a：咬合观；b：唇侧观；c：切端观。

1.3.5. 修复体设计制作

匹配确定的最终修复体形态，CAD/CAM设计制作最终修复体（图13）。

图 13. 数字化设计制作固定桥修复体.

Fig 13 Fixed bridge designed by computer aided design/computer aided manufacturing

a：修复体解剖形态；b~d：修复体三维数据。

1.3.6. 戴牙

11—13、21—23牙行单层材质氧化锆固定桥（深圳爱尔创科技有限公司）修复，戴牙后照片见图14、15。戴牙即刻，对修复体和牙龈进行Belser白色美学评分指数（white esthetic scores，WES）[6]和Furhauser粉红色美学指数（pink esthetic score，PES）[7]评分，分别为9分（满分10分）和12分（满分14分）；WES评分因修复体透明度和个性化处理未能与邻牙完全匹配扣1分；PES评分因近中龈乳头未能完全充盈、缺牙区牙槽嵴缺损未能完全恢复各扣1分（图15）。

图 14. 修复后面部照片.

Fig 14 Mug shots after prosthodontics

a：正面；b：45°侧面；c：90°侧面。

图 15. 修复体戴入后口内观.

Fig 15 Intraoral photographs after prosthodontics

a：咬合观；b：唇侧观；c：切端观。

1.3.7. 天然牙、基牙及修复体对比

将天然牙、预备体和修复体三维数据拟合，检验修复设计和牙体预备效果（图16）。

图 16. 天然牙、基牙及修复体的对比.

Fig 16 Comparison of teeth, preparations and restorations

a：绿色天然牙VS黄色预备体；b：中间蓝色天然牙VS内白色预备体VS外白色修复体。

1.3.8. 复查

分别于修复后的1个月、6个月和1年复诊，并要求患者之后每年复诊≥1次。修复体检查参照美国公共卫生协会（American Public Health Association，APHA）的修复体临床评价标准进行评估[8]。患者1个月复诊，修复体良好，牙龈正常（龈三角间隙基本充满），基牙无不适；6个月复诊，修复体龈缘可见软垢、牙龈略充血，口腔卫生宣教，牙周系统治疗；1年复诊，修复体颜色与邻牙协调、形态完整、边缘密合、无破损，基牙无龋坏，牙龈正常，对修复体评价为A级；再次对修复体和牙龈进行WES和PES评分，分别为9分（满分10分）和13分（满分14分）；WES评分因修复体透明度和个性化处理未能与邻牙完全匹配扣1分；PES评分因缺牙区牙槽嵴缺损未能完全恢复扣1分（图17）。

图 17. 修复后1年复查.

Fig 17 Reexamination after 1 year

a：口唇休息位；b：口唇部正面微笑照；c：修复体唇侧观。

2. 讨论

根据修复的要求如何更加精准地进行牙体的定量预备是微创修复追求的目标之一。精准的牙体预备是指根据理想修复体的形态及位置、修复方案和材料的选择等，准确计算牙体的预备量；同时，选用理想的牙科手机和车针，按照标准牙体预备流程[9]，通过引导技术、显微技术等辅助，全程控制牙齿磨除量，严格按照设计的量进行牙体精细化的预备[2],[10]，满足临床和修复体制作要求[11]。相对于裸手预备技术，牙体预备引导技术可有效地提高牙体预备的精确性，常用的牙体预备引导工具有硅橡胶Index（定深车针、记录等）、牙体预备导板和数控切削系统等，机器人、超短脉冲激光等先进制造技术的出现，也为牙体精确化预备提供了探索方向[12]。牙体预备引导技术有其优缺点，随着数字化技术及材料的发展，数字化导板在种植[13]、正畸[14]、修复[15]、外科[16]、牙体[17]等领域的逐步应用[18]–[19]，数字化扫描（仓扫、口扫、面扫）、数字化设计和数字化加工工艺技术的进步[20]，如何应用数字化导板引导牙体的定量预备成为数字化修复发展的研究热点[11]。

TRS分析技术为精准修复制定蓝图。2014年，于海洋等[10]–[11]提出TRS分析技术，可以准确界定已有修复空间和需增量空间大小，根据所选修复方式与材料的最小空间需求，准确设计预备量，在满足临床要求与制作需求的前提下进行精准、微创牙体预备分析设计及临床实施。2020年，该学者[5]又提出3D打印定深孔导板引导的精准牙体预备技术，以TRS技术为指导，制作并3D打印牙体预备导板（虚拟预备体轮廓形态、结合术前基牙轮廓、设计虚拟钻孔手术方案）辅助牙体预备，实现了牙体预备的全程量化、精准引导，保证了备牙质量。研究[21]–[22]指出根据修复的要求可以设计并打印出等厚度和非等厚度的TRS导板，可以更有效地引导牙体预备，保证备牙的精确性。Silva等[23]的研究结果与上述研究结果相同，同时又指出3D打印导板在测量过程中还能提供更好的视觉，保证了牙体预备的准确性。

本病例为TRS分类中的体外目标修复体空间（external target restoration space，ETRS）分类，即理想修复体的形态在天然牙的外部。根据修复材料（单层氧化锆）各个层面需要的厚度，以理想修复体位置为基础，设计从颈部到切缘均匀过渡厚度的数字化导板（颈部厚度2 mm，切缘厚度1.5 mm），此厚度设为b；玛尼BR车针定位，引导牙体预备，车针有效长度为a（调整车针夹持柄的位置并用卡尺测量保证有效长度7.5 mm）；设计切削氧化锆材质的止停环，高度c（5 mm）；假设牙体预备的量为X，计算公式为：X=a−b−c，计算出颈部预备量为0.5 mm、切缘预备量为1 mm。该数字化导板唇、舌侧各7个定深点（将牙按照近远中三等分定位，龈向近似三等分定位）指导牙体预备，切缘以右上中切牙切缘为参考平面，以车针本身的直径和牙周探针作为测量工具按照设计定量预备。在TRS分析技术指导下、在数字化导板的引导下，牙体预备更加微量、精确，天然牙牙体组织得以大量保存。

本病例数字化导板设计有以下几个特殊性，一是ETRS是对基牙进行近似三维方向扩展，保证导板顺利就位；二是牙体预备时采用了常规车针配合止停环的设计而非带有指示刻度的特殊车针、带有止停厚度的数字化导板。Gao等[24]和Luo等[25]报道数字化导板联合带有指示刻度的特殊钻针可以保证牙体预备的准确性。Gao等[24],[26]报道相对于硅橡胶导板、热塑性导板和常规数字化导板，带有止停厚度的数字化导板在达到设计的预备深度时自动停止，牙体预备效果最优。

本病例通过联合应用个性化止停环和常规车针同样达到了特定深度止停的作用，牙体预备的精确性得到了保障，同时简化了数字化导板打印止停装置的难度和厚度。本病例有不足，如未借助显微镜辅助牙体预备、数字化导板引导牙体预备是定点定深指导而不能路径引导。Li等[22]提出带有引导路径的数字化导板并验证其准确性，笔者将在后续的病例中学习、汇报。

笔者在术前获取了该患者上、下颌全牙列的三维数据，根据前牙美学设计的基本原则[27]，通过数字化手段，指导正畸排牙、预判修复效果；通过美学设计、数字化导板等辅助进行了精确的牙体预备，取得了相对满意的效果。

综上所述，TRS分析技术为精准修复制定蓝图，让口腔医师能全面检测患者的修复信息；3D打印的TRS导板保证了预备体符合的空间要求，可以进行更加精准微创的牙体预备，为最终修复体的制作提供了良好的保障。

Funding Statement

[基金项目] 2021年滨州医学院教学改革与研究项目（JYKTMS2021071）

Supported by: 2021 Teaching Reform and Research Project of Binzhou Medical University (JYKTMS2021071).