Abstract
目的
分析单侧双通道脊柱内镜（unilateralbiportal endoscopy，UBE）技术行腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）的学习曲线。
方法
以2020年12月—2022年2月采用UBE-LIF治疗的55例单节段腰椎退行性疾病患者为研究对象。患者根据手术时间排序并分组，前27例为早期组，后28例为晚期组。两组患者年龄、性别、疾病类型及手术节段分布比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录手术时间、血红蛋白丢失量（术前1 d与术后3 d差值）、术后住院时间，以及围术期相关并发症发生情况，并通过对数曲线回归分析方法评价UBE-LIF学习曲线。
结果
患者手术均顺利完成，无中途转为其他术式。早期组手术时间、血红蛋白丢失量以及术后住院时间均高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。早期组2例（7.4%）发生并发症，其中术中硬脊膜撕裂1例、术后硬膜外血肿1例；晚期组1例（3.6%）发生一过性神经根炎；两组并发症发生率差异无统计学意义（P=0.518）。对数曲线回归分析示，随着患者例数增加，手术时间明显减少（P<0.05），术者完成17例手术后手术时间趋于稳定。
结论
UBE-LIF治疗单节段腰椎退行性疾病时，手术时间会随着术者操作例数增加而逐步减少，并在17例后趋于稳定。
Keywords: 单侧双通道脊柱内镜技术, 腰椎后路减压融合术, 学习曲线
Abstract
Objective
To analyze the learning curve of unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion (UBE-LIF).
Methods
Fifty-five patients with single-segment lumbar degenerative disease treated with UBE-LIF between December 2020 and February 2022 were selected as the research subjects. The patients were grouped according to the operation sequence, the first 27 cases were in the early group, and the last 28 cases were in the late group. There was no significant difference between the two groups in age, gender, disease type, and surgical segment distribution (P>0.05). The operation time, the amount of hemoglobin loss (the difference between 1 day before operation and 3 days after operation), the hospital stay after operation, and the incidence of perioperative complications were recorded; the learning curve of UBE-LIF was analyzed by log-curve regression analysis.
Results
All the operations were successfully completed without changing to other operations. The operation time, the amount of hemoglobin loss, and hospital stay in the early group were significantly more than those in the late group (P<0.05). Complications occurred in 2 cases (7.4%) in the early group, including 1 case of dural tear during operation and 1 case of epidural hematoma after operation, and 1 case (3.6%) with transient radiculitis in the late group. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P=0.518) . The log-curve regression analysis showed that the operation time decreased significantly with the increase of the number of patients (P<0.05). The operation time tended to be stable after the surgeon completed 17 cases.
Conclusion
For single-level lumbar degenerative disease, the operation time of UBE-LIF can decrease gradually with the increase of the number of patients, and tend to be stable after 17 cases.
Keywords: Unilateral biportal endoscopy technique, posterior lumbar decompression and fusion, learning curve
腰椎退行性疾病可导致患者腰腿部活动功能减退，生活质量明显下降，手术是有效治疗方法之一[1-3]。以微创经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）为代表的脊柱微创融合技术，已广泛用于治疗腰椎退行性疾病[4-5]。MIS-TLIF手术中使用的管状撑开器能有效保护患者背部肌肉，但存在手术操作空间有限，无法在深部进行观察与操作，以及可能造成局部肌肉缺血，导致术后腰部疼痛、肌力下降等不足[6]。
近年来，随着内镜设备和手术技术的发展，国内外逐渐报道采用单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术行腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）[6-10]。与同轴单通道脊柱内镜技术相比，UBE技术具有更开阔视野以及术者操作更灵活、高效等优势[11]，但目前有关学习曲线研究较少。为此，我们分析了UBE技术治疗腰椎退行性疾病的学习曲线，以期为术者开展UBE-LIF提供参考。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 年龄40～78岁；② 单节段腰椎退行性疾病，包括腰椎退变性滑脱（Meyerding Ⅰ度）、腰椎管狭窄症伴腰椎不稳、腰椎间盘突出症伴腰椎不稳或病变间隙存在Modic改变，且患者临床症状、体征与影像学表现相符；③ 经正规保守治疗6周后无效。
排除标准：① 既往有腰椎手术病史；② 有创伤、感染、肿瘤或明显腰椎退行性侧凸等病变；③ 有严重基础疾病，无法耐受手术或不配合随访者。
2020年12月—2022年2月，共55例患者符合选择标准纳入研究。根据手术时间排序并分组，前27例手术患者为早期组，后28例为晚期组。两组患者年龄、性别、疾病类型及手术节段分布比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表 1.
Comparison of basic data of patients in the two groups
两组患者一般资料比较
| 项目 Item |
早期组（n=27） Early group (n=27) |
晚期组（n=28） Late group (n=28) |
统计值 Statistic |
| 年龄（岁） | 52.94±12.14 | 53.44±13.57 |
t=0.741 P=0.412 |
| 性别（例） | |||
| 男 | 12 | 13 | χ2=0.183 |
| 女 | 15 | 15 | P=0.656 |
| 疾病类型 | |||
| 腰椎退变性滑脱 | 7 | 5 | χ2=0.526 |
| 腰椎管狭窄症伴腰椎不稳 | 16 | 18 | P=0.724 |
| 腰椎间盘突出症伴腰椎不稳或病变间隙存在Modic改变 | 4 | 5 | |
| 手术节段 | |||
| L2、3 | 1 | 2 | χ2=0.448 |
| L3、4 | 3 | 2 | P=0.716 |
| L4、5 | 13 | 12 | |
| L5、S1 | 10 | 12 |
1.2. 手术方法
手术均由同一术者完成，手术操作参照Heo等[12]报道方法。内固定物均采用UPASS经皮椎弓根钉棒系统，椎间融合植骨材料为同种异体人工骨，均由山东威高骨科材料有限公司提供。
全身麻醉后，患者俯卧于手术床髂腰垫上，使腋前和腹部悬空。双上肢外展固定，双髋关节及膝关节呈半屈曲位。 C臂X线机透视下标记手术节段上、下椎弓根下缘，在棘突旁开1 cm左右各作1个小切口；其中以头侧切口为置入关节镜的观察通道，尾侧切口为器械操作的工作通道（以术者站在左侧为例）。插入30° 内镜，使用射频刀头清理椎板间软组织，显露上、下椎板。使用骨刀去除同侧上位椎板下缘和下关节突（剔除软组织以供后续植骨），必要时可用磨钻磨除下位椎体上关节突，以打开同侧骨性侧隐窝，最后用枪钳予以修整。使用神经剥离子寻找黄韧带与椎板连接部分，用刮匙剥离，残余黄韧带可用枪钳咬除，直至显露同侧硬脊膜和受压神经根。使用神经拉钩牵开神经，髓核钳抓取髓核，铰刀切除椎间髓核组织，刮除终板，植入上述备用自体骨与同种异体骨颗粒，选择合适椎间融合器植入椎间隙。期间用射频刀对神经根附近小血管进行止血。 神经剥离子再次探查神经根，清除椎管内漂浮物，使硬膜囊及对侧神经根充分减压，直至见硬脊膜搏动及其表面血管充盈、神经根形态满意、神经根张力明显降低后，退出内镜。最后，C臂X线机透视下双侧植入UPASS经皮椎弓根钉棒系统内固定。闭合切口，不放置引流管。见图1。
图 1.
Schematic diagram of intraoperative operation
术中操作图片
a. X线透视下的观察通道及操作通道；b. 定位相应椎间隙后；c. 术中操作模式
a. Observation and operation channels under X-ray fluoroscopy; b. Positioning of the corresponding intervertebral space; c. Intraoperative operation mode
1.3. 术后处理及观测指标
两组患者术后处理一致，常规应用抗生素预防感染以及镇痛、脱水处理。第2天复查腰椎正侧位X线片，患者可佩戴腰围下床活动，逐渐锻炼腰背肌力量。
记录手术时间（切皮至切口缝合结束）、血红蛋白丢失量（术前1 d与术后3 d差值）、术后住院时间，以及围术期相关并发症发生情况。
1.4. 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。采用对数曲线回归分析方法评价UBE-LIF学习曲线，拟合方程
=aln（x）+b，x为手术例数、y为手术时间，反映手术时间随手术例数变化趋势。
2. 结果
两组患者手术均顺利完成，无中途转为其他术式。患者均获随访，随访时间3～12个月，平均7.0个月。早期组手术时间、血红蛋白丢失量以及术后住院时间均高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。早期组2例（7.4%）、晚期组1例（3.6%）发生并发症，发生率组间差异无统计学意义（P=0.518）。早期组发生术中硬脊膜撕裂1例，术后硬膜外血肿1例，分析为术中粘连严重以及术中未充分止血导致，未予特殊处理，经保守治疗3个月后缓解。晚期组发生一过性神经根炎1例，可能与术中对神经根牵拉或射频电刀刺激有关，经椎间孔封闭（罗哌卡因联合曲安奈德）治疗后明显缓解。影像学复查示螺钉及椎间融合器位置良好（图2）。
表 2.
Comparison of operation time, hemoglobin loss, and hospital stay after operation between the two groups (
)
两组手术时间、血红蛋白丢失量及术后住院时间比较（
）
| 组别 Group |
例数 n |
手术时间 （min） Operation time (minutes) |
血红蛋白丢失量（g/L） Hemoglobin loss (g/L) |
术后住院时间 （d） Hospital stay after operation (days) |
| 早期组 Early group |
27 | 171.36±35.35 | 11.35±6.83 | 8.34±1.96 |
| 晚期组 Late group |
28 | 138.86±14.89 | 9.54±3.93 | 7.19±1.56 |
| 统计值 Statistic |
t=5.679 P<0.001 |
t=3.617 P<0.001 |
t=1.764 P=0.016 |
图 2.
A 55-year-old male patient with lumbar disc herniation with the Modic changes at L4, 5
患者，男，55岁，L4、 5椎间盘突出症伴病变间隙Modic改变
a～d. 术前正侧位及动力位X线片；e、f. 术前CT；g、h. 术前MRI；i、j. 术后1周正侧位X线片；k、l. 术后3个月正侧位X线片
a-d. X-ray films of anteroposterior, lateral, and dynamic positions; e, f. CT before operation; g, h. MRI before operation; i, j. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 1 week after operation; k, l. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 3 months after operation
对数曲线回归分析示，随着患者例数增加，手术时间明显减少（P<0.05），见图3。根据拟合方程
=–31.74ln（x）+247.98推算，术者完成17例手术后手术时间趋于稳定。
图 3.
Learning curve of single-segment UBE-LIF
单节段UBE-LIF 学习曲线
3. 讨论
椎间植骨融合联合椎管充分减压是治疗腰椎退行性疾病的有效术式。随着微创脊柱外科的发展，MIS-TLIF逐渐成为治疗该类疾病常用手术方式，具有切口小、血量少、患者恢复快等优点，但缺点也十分明显，如学习曲线陡峭及单通道操作空间有限等[6,13]。UBE技术是近年开始用于临床的一项新技术，与MIS-TLIF的单通道操作不同，UBE-LIF术中经椎板间入路通过观察通道以及工作通道进行操作，两通道既相对独立又能密切配合，提高了术者工作效率。一方面，观察通道中可使用30° 内镜，在减压操作时转动镜头即可大幅度扩大视野范围，实现神经根精准减压，操作相对灵活。另一方面，MIS-TLIF或开放TLIF在处理椎间隙时，仅依靠术者根据刮匙与骨性终板的“摩擦感”来判断处理是否彻底，而在UBE-LIF中可在直视下处理，有效避免了骨性终板的破坏；而且在工作通道中可使用脊柱外科常规手术器械，无需特殊器械。此外，UBE-LIF是在水介质下手术，充分保证了视野清晰，连续泵入的生理盐水不仅能冲洗视野，还能结合射频刀头的使用，有利于控制出血[14]。
一项新技术开始在临床应用时，通过研究学习曲线能帮助医生尽快熟悉技术并准确选择手术术式，但目前尚无UBE-LIF治疗腰椎退行性疾病的学习曲线研究。学习曲线的评价指标为手术时间[15]，本研究手术均由同一术者完成，晚期组手术时间较早期组明显缩短，提示随着术者手术经验积累及技巧提高，手术时间可逐渐降低。早期操作UBE-LIF时，主要存在双通道成功“会师”以及手眼分离的“三角技术”操作两个难点[16]。我们认为前者可以将观察通道固定在上位椎板下缘附近，通过调整工作通道来“会师”；而后者则主要依靠练习积累经验。
UBE-LIF临床应用的另一需要关注问题是并发症的发生[17]，主要并发症有神经根损伤、硬脊膜破裂、血肿、感染等。本研究早期组及晚期组并发症发生率分别为7.4%及3.6%，组间差异无统计学意义，与既往文献报道基本一致[18]。分析与本研究术者在实施UBE-LIF前已掌握了一定程度脊柱内镜技术有关，完成脊柱微创手术约2 000例，熟悉相关疾病病理解剖结构，所以在早期及晚期手术中均未发生严重并发症。为降低UBE-LIF术后并发症，我们总结了以下经验：① 建议优先使用较小或者带角度的射频等离子手术电极，镜下操作更方便、灵活。② 在椎管内、外操作时要有预止血理念，若骨面渗血，可用骨蜡止血；手术结束后彻底检查创面有无渗血，若不能有效止血，建议放置引流管。③ 在没有马尾综合征情况下，建议先处理椎间隙，再彻底减压。④ 术中骨窗大小应以内侧能看到走行神经根边界、外侧至椎弓根的中外1/3为宜[19]，这样既能保护硬脊膜，又能借助黄韧带的保护防止脑脊液漏。⑤ 在植骨后放置椎间融合器阶段，可以使用拉钩辅助。若不使用拉钩，则需注意植入椎间融合器时应清楚看到其与神经根边界，以确保神经根安全；另外，操作通道在偏离椎间隙层面不超过10° 为宜，以避免损伤相应神经根、硬脊膜损伤。一旦发生脑脊液漏，水介质下修补十分困难，主要依靠术后加压包扎、抗感染治疗。⑥ 术者术前应熟悉相应病理解剖结构，UBE技术应用早期可从简单病例开始，若术者脊柱内镜融合手术技术相关基础薄弱，可先行单纯减压术。
综上述，UBE-LIF治疗单节段腰椎退行性疾病安全，熟练的内镜下操作和熟悉病理解剖结构是保证手术顺利完成、有效减少并发症的前提。由于UBE技术临床应用时间较短，该术式远期疗效有待进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经桂林医学院附属医院伦理委员会批准
作者贡献声明 王洪岗：研究设计及实施；万健：研究实施；贝朝涌：文献查询及研究评价；王宁：研究结果收集整理及统计分析、文章撰写
Funding Statement
国家重点研发计划资助项目（2019YFC0121400）；国家自然科学基金资助项目（81660366、82160416）；桂林医学院教育教学研究与改革项目（JG201937）
National Key Research and Development Program of China (2019YFC0121400); National Natural Science Foundation of China (81660366, 82160416); Education and Teaching Research and Reform of Guilin Medical University (JG201937)
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